EUS-ERCP融合技术在胆胰疾病中的运用.pdf

现代实用医学2 0 2 3年10 月第35卷第10 期EUS-ERCP融合技术在胆胰疾病中的运用:1261:专家论坛聂双，邹晓平doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.10.001【中图分类号】R575.6;R576近十年来，超声内镜（EUS)引导的介入技术飞速发展，与经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)相关的融合技术在困难胆胰疾病中发挥着日益显著的重要作用。本文就EUS-ERCP融合技术在胆管引流、胆囊引流、胰管引流、胰瘘引流中的运用，并结合本中心的经验进行分享，以期未来有更多的中心能够开展这些技术，使更多的患者获益。1胆管引流1.1EUS引导下胆管引流术(EUS-BD）经内镜逆行胆管造影术（ERC)是各种原因所致梗阻性黄疽的重要诊治技术，但对于术后解剖结构改变、胃流出道梗阻、十二指肠乳头无法触及的患者，ERC可能无法实现预期效果。2 0 2 2 年欧洲胃肠镜学会(ESGE)在治疗性EUS指南中提出，EUS-BD是一种安全有效的ERC失败后的补救措施。笔者所在中心通过回顾性分析本中心所做的EUS-BD病例，发现EUS-BD的技术成功率可达9 4.1%(16/17),手术成功的患者均得到临床缓解，提示EUS-BD可作为ERC失败的梗阻性黄痘患者的备选治疗方案，而手术方式需根据患者的具体情况选择。EUS引导下会师术（EU S-RV）作为EUS联合ERCP融合技术在梗阻性黄疽的胆道引流中得到广泛应用。本中心既往对胃改道术后胆管恶性梗阻行EUS-BD(26例）或ERCP基金项目：国家自然科学基金中德合作项目（M-0251）；国家自然科学基金（8 18 7 19 47、8 2 0 7 2 6 52、8 2 0 7 2 6 51)：江苏省卫生健康委医学科研项目（M2021002)；江苏省重大疾病生物资源样本库开放课题（SBK202001001）；南京市卫生科技发展项目（YKK20055）作者单位：2 10 0 0 8 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院（聂双、邹晓平）；南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院（邹晓平）通信作者：邹晓平，博士，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会消化内镜分会副主任委员，中国医师协会消化医师分会常务委员，中华医学会消化内镜分会胰腺疾病协作组组长，江苏省医师协会消化内镜分会会长。Email:【文献标志码】C【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)10-12 6 1-0 3(17例),对两组的技术成功率、临床成功率等进行比较分析，结果发现EUS-BD及ERCP引流在胃改道术后胆管恶性梗阻的患者中均能有效降低胆红素水平、改善胆道梗阻,EUS-BD相对ERCP操作时间明显缩短日。另外值得一提的是，恶性胆道梗阻患者常合并胃流出道梗阻,EUS引导下胃肠吻合术（EUS-GE)可以绕过梗阻部位在胃和远端小肠之间放置金属支架4-7 。同时进行EUS引导下胃出口梗阻和胆道梗阻治疗也已成为一种可行的微创治疗方法。笔者所在中心至今已累积大量EUS-GE病例，并在国内率先开展EUS-BD联合EUS-GE双旁路术治疗胆道梗阻合并胃流出道梗阻，结果证实该治疗手段对于无法行外科手术及ERCP的患者是安全且有效的8。1.2EUS引导下胃空肠吻合旁路辅助ERCP技术(EDGE）Ro u x-e n-Y胃旁路（RYGB)术后患者易发生胆管疾病，既往可采用腹腔镜辅助ERCP（LA-ERCP）来实现胆道引流。单气囊、双气囊及螺旋小肠镜的问世使大部分胃肠改道术后患者行小肠镜辅助ERCP（EA-ERCP）成为可能，但仍然存在肠祥过长难以到达盲端找到胆肠吻合口等难以克服的困难。指南提出在有经验的中心，可在多学科决策后对RYGB术后患者进行EDGE治疗。有研究比较EA-ERCP、LA-ERC P和EDGE的治疗效果,EDGE被证实具有较高的成功率和较低的不良事件发生率。一项Meta分析发现,16 9 例接受EDGE的患者，胃-胃造口/空肠-胃造口的技术成功率为9 9%（16 8/16 9),ERCP的技术成功率为9 8%（16 6/16 9）。同时，与EDGE相关的轻度不良事件发生率为18%(31/169)，包括术中支架移位、错位（n=27）和腹痛(n=4)；中度不良事件发生率为5%(9/16 9)包括出血(2%）、持续性瘘管（1%)和穿孔（1%），1例患者发生严重不良事件（需要外科手术干预的穿孔）。1262本中心目前也完成了3例EDGE治疗，均为RYGB术后患者，在小肠镜辅助ERC失败及EUS-BD引流效果不佳的情况下，施行了EDGE，得到了技术成功及临床成功。该手术方式的最大挑战在于确定距离胆肠吻合口最近的目标空肠肠管并进行EUS引导的下胃空肠造瘘穿刺。笔者的经验是先使用短小肠镜到达接近胆肠吻合口的空肠，在X线的辅助下，确定目标肠管后，在该目标肠管留置鼻胆管；在EUS穿刺造瘘前，通过鼻胆管注入含美蓝的0.9%氯化钠溶液充盈目标空肠管，进行后续的EUS穿刺造瘘，这些均需要操作者高超的EUS及ERCP技术，同时也需要护理团队的娴熟配合。2胆囊引流急性胆囊炎是胆结石的主要并发症，尽管外科手术是治疗的“金标准”，但合并肝硬化、腹水、凝血功能障碍、癌症和心肺疾病的患者，并不适合行外科手术。Baron等于2 0 0 7 年首次对无法行外科手术的高危急性胆囊炎患者施行了EUS引导下胆囊引流术(EUS-GBD),即通过EUS进行引导，利用穿刺针从胃体、冒窦或十二指肠球部对胆囊行穿刺，而后置入导丝，使用扩张器扩张后，置入鼻胆囊引流管或支架进行引流。一项Meta分析纳入了7 项研究、包括136 例行EUS-GBD的患者，结果示EUS-GBD临床成功率为7 8%9 0%，不良事件发生率为7%19%，包括腹膜炎、出血、胆漏、支架移位和支架闭塞等，未发生与该操作直接有关的死亡病例。长期研究表明接受EUS-GBD患者术后3年内再干预率为3.6%，支架通畅率为8 6%1。对于无法手术的远端恶性胆道梗阻（DMBO)ERCP和EUS-BD术均失败且胆囊管显示清晰时，推荐采用EUS-GBD作为补救治疗措施。另外，对于不可切除的胆道梗阻(MBO）和胆囊管口闭塞的患者，预防性EUS-GBD可显著降低急性胆囊炎的发病率。3胰管引流内镜逆行胰管造影(ERP)虽然是许多胰腺疾病的一线治疗方式，但在某些情况下，如内镜无法到达十二指肠乳头、主胰管插管困难、导丝无法顺利置入主胰管及解剖结构改变等，传统的ERP无法实施或反复尝试仍失败。指南推荐：对于行ERP失败（如Modern Practical Medicine,October 2023,Vol.35,No.10胰管严重狭窄、完全性胰管梗阻、胰管离断综合征）或解剖结构改变且希望行微创手术的患者，EUS下的胰管引流（EUS-PD）是一种重要的治疗方法。EUS-PD手术方式主要包括两种：辅助对接的内镜逆行胰造影术（RV-ERP）及EUS引导下跨胰管支架置入术。其中RV-ERP即在EUS引导下穿刺扩张的胰管，循穿刺针置入导丝并尝试越过胰管狭窄，后通过十二指肠乳头进入十二指肠，随后利用ERP对接实现胰管引流。指南建议当RV-ERP无法实现时可选择EUS引导下跨胰管支架置入。由于EUS-PD技术难度较高，且目前尚无标准化的EUS-PD操作方法，因此各中心的研究结果（技术成功率、临床成功率、不良事件发生率等）差异较大。本中心既往收集并分析了19 例在本中心行EUS-PD的患者手术资料，结果示3例行RV-ERP，16 例行EUS引导下跨胰管支架置入术。总体成功率达84.21%(16/19)，其中RV-ERP的技术及临床成功率均为10 0%（3/3），跨胰管支架置入术的技术及临床成功率分别为8 1.2 5%（13/16）、9 2.31%（12/13）。不良事件发生率最高的为术后腹痛占2 6.31%（5/19)，其次为术后胰腺炎15.7 9%（3/19）、发热15.7 9%(3/19)。3例RV-ERP患者中，有1例出现腹痛、发热、术后胰腺炎；13例跨胰管支架置入术中，4例出现腹痛，2 例出现术后胰腺炎，2 例出现发热。然而本中心目前的研究仅为单中心、小样本病例的回顾性研究，存在一定的局限性，需要进一步评估和长期随访，以期得到EUS-PD治疗有效性及安全性上更充分的证据。4胰瘘引流胰瘘是指各种原因引起的富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织间异常交通的一系列临床综合征明。多个指南及专著均推荐，对于与主胰管相通、直径小于6cm的假性囊肿、部分胰管离断的胰瘘,ERCP经乳头引流是安全、有效的内镜治疗手段15-10。然而对于主胰管完全离断的胰瘘，指南倾向于不推荐单纯ERCP治疗，因为ERCP桥接断端胰管的成功率低0。既往报道的ERCP治疗胰瘘失败的原因为乳头插管失败、胰管结石及胰管狭窄所致的导丝无法通过等叫。这种情况下，EUS技术对于胰管情况的判断、液体积聚的引流及合并的包裹性坏死的清创有现代实用医学2 0 2 3年10 月第35卷第10 期巨大的价值。EUS-PD可运用于内镜下胰十二指肠吻合术后以及内镜下胰胃吻合术后的胰瘘患者，可实现对胰管完全离断综合征（DPDS）患者上游胰管的引流。本中心治疗1例胰腺外伤后胰管完全离断患者，经ERCP途径导丝无法逆行越过胰管断裂处，经EUS-PD途径顺行置入导丝通过胰管断裂处，并由十二指肠乳头穿出至肠腔，成功置入1根5Fr、9cm单猪尾塑料支架桥接断端胰管，实现RV-ERP。若本例患者导丝顺行通过断裂处失败，还可以通过EUS-PD途径顺行置入支架引流上游胰管，对促进瘘口愈合也有较好效果18 。同样，由于其技术难度高，国内开展的中心有限，尚无大样本量的研究直接对比RV-ERP治疗以及单纯ERCP治疗对于DPDS治疗的有效性及安全性。5总结与展望EUS与ERCP相关的融合技术在困难胆胰疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，对于个体化诊疗方案的选择提供了多样性。然而，患者是否真正受益于EUS-ERCP融合技术，除外疾病的适应证外，术者的技术水平是决定性因素。操作者需同时具有较高的EUS介入治疗、ERCP相关操作技术水平和丰富的手术经验、充分的病例数量积累。EUS及ERCP定制设备的不断改进，也可使得融合技术的操作要求及并发症发生率降低。不断增长的经验和对专业高级内镜检查人员的培训，也将推动其应用领域的发展。总之，EUS与ERCP的融合应用未来在胆胰疾病疾病诊治中的应用是不可逆转的趋势，专业内镜医师培训体系的建立、内镜操作规范及诊疗指南的制定有待进一步完善，其临床应用将会更加广泛。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1 VAN DER MERWE S W,VAN WANROOIJ RL J,BRONSWIJKM,et al.Therapeutic endoscopic ultrasound:European Society ofGastrointestinal Endoscopy(ESGE)GuidelineJ.Endoscopy,2022,54(2):185-205.2郑汝桦,曹俊,姚玉玲,等.内镜超声引导下胆管引流在胆管造影失败的梗阻性黄疽患者中的治疗价值(含视频).中华消化内镜杂志,2 0 18,35(9):6 50-6 55.3徐成虎,沈永华,姚玉玲,等.超声内镜引导下胆管引流与内镜逆行胰胆管造影引流在胃改道术后胆管恶性梗阻中应用的比较临床消化病杂志，2 0 2 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