职工死亡、重伤事故调查报告书.doc

职工死亡、重伤事故调查报告书
《新表号：国劳定2表》
《原表号：劳护统第2号》
制表机关：劳动部
国家统计局

1、 企业详细名称
地址 电话
2、业别
分级隶属关系：（中央、省、专、市、县）
直接主管部门
3、发生事故日期 年 月 日 时 分 车间
4、事故类别 主要原因分析
5、这次事故伤亡情况：死亡 人重伤 人轻伤 人

姓 名
伤害程度
（死、重、轻）
工 种
及级别
性别
年
龄
本工种
工 龄
受过何种
安全教育
估计财务损失
附 注

6、事故的经过和原因：
(1) 事故经过：

（2）事故原因：

7、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人，完成期限，以及措施执行情况的检查人：

8、对事故责任分析和对责任者的处理意见：

9、参加调查的单位和人员：（注明职别、本人签字）

企业负责人：
制 表 人：
填报日期： 年 月 日（公章）