1、
职工死亡、重伤事故调查报告书
《新表号:国劳定2表》
《原表号:劳护统第2号》
制表机关:劳动部
国家统计局
1、 企业详细名称
地址 电话
2、
2、业别
分级隶属关系:(中央、省、专、市、县)
直接主管部门
3、发生事故日期 年 月 日 时 分 车间
4、事故类别 主要原因分析
5、这次事故伤亡情况:死亡 人重伤
3、人轻伤 人
姓 名
伤害程度
(死、重、轻)
工 种
及级别
性别
年
龄
本工种
工 龄
受过何种
安全教育
估计财务损失
附 注
6、事故的经过和原因:
(1) 事故经过:
(2)事故原因:
7、预防事故重复发生的措施,执行措施的负责人,完成期限,以及措施执行情况的检查人:
8、对事故责任分析和对责任者的处理意见:
9、参加调查的单位和人员:(注明职别、本人签字)
企业负责人:
制 表 人:
填报日期: 年 月 日(公章)