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財團法人天主教善牧社會福利基金會
辦理嘉義市民權路聖若望主教座堂兒童課後璞玉攜手計畫
一、計畫目標：
（一）提供本市弱勢家庭子女假日有免費的安全休閒及學習場所，協助孩子課業輔導、才藝學習及健全人格陶冶；期能增進弱勢家庭子女學習效能，建立孩子自信心，進而肯定自我，樂於學習。
（二）支持本市弱勢單親家長能於週末期間喘息或安心工作，避免因無力照顧子女，導致孩子留連於網咖或其他不當場所。
（三）集結社會大眾愛心與力量，彰顯教育正義，協助弱勢家庭成員建立非正式支持系統。
二、服務對象：
（一）低收入、中低收入家庭子女 （四）原住民
（二）單親家庭子女 （五）殘障人士
（三）外籍配偶之子女 （六）隔代教養
＊繳交報名表時請附上相關證明資料
三、指導單位: 財團法人天主教嘉義教區
四、承辦單位：財團法人天主教善牧社會福利基金會
五、合辦單位: 嘉義市民權路聖若望主教座堂傳協會
財團法人天主教博愛基金會
六、上課時間：預定自99年3月至12月底，
每週六上午9:00~下午16:30，週日上午9:30~12:00。
七、上課地點：嘉義市民權路62號聖若望主教座堂(聖馬爾定醫院民權院區隔壁)
八、本會地點：嘉義市興業東路302號5F-4 (宏都世紀大樓)
九、課程內容：
提供課業輔導及多元學習活動:以課業輔導、才藝學習、品格教育及生命教育為主。在課
業輔導方面，除有班導師及課輔老師指導孩子課業外，另安排專業老師提供孩子預約單
門學科的教導時間。多元學習活動方面，將涵蓋奇幻科學、生活美育、創意語文、生命教
育、運動休閒及認識異國文化等學習。
十、報名日期：即日起至額滿為止(國小低(含幼稚園大班)、中、高年級各一班，每班15人，共45人)。額滿後報名者列為候補名單，第一批錄取學生於2/26以電話通知。
十一、備註：
（一）為期使最有需求者有機會享受到本項資源，請務必附上相關證明文件，本會擁有最後錄取之權力。
（二）請轉知貴單位符合條件之學生報名參加，報名表請於截止日2/24前送至本會辦公室。
（三）對本計畫有任何疑問請洽本會，本會辦公時間為週一至週五，上午八點半到十二點，
下午一點到五點半，聯絡電話：[phone]。

財團法人天主教善牧社會福利基金會辦理
嘉義市民權路聖若望主教座堂兒童課後璞玉攜手計畫報名表
※申請人(學生)資料
姓名

□男
□女
生日；
照片請浮貼
＊背面填寫上名字
就讀學校/年級
國小
年 班
身份證字號：
課程時間選擇
（請勾填）
星期六(9:00~12:00)
□愛班(國小一、二年級)
□望班(國小三、四年級)
□信班(國小五、六年級)
星期六(12:00-16:30)
□愛班(國小一、二年級)
□望班(國小三、四年級)
□信班(國小五、六年級)
星期日(9:30~12:00)
□愛班(國小一、二年級)
□望班(國小三、四年級)
□信班(國小五、六年級)
學生特殊狀況
(請寫明)

※監護人資料
姓 名

性別
□ 男　 □ 女
與申請人關係

生日
民國　 年　 月 　 日
通訊地址
□□□
戶籍地址
□□□
家庭經濟狀況
□低收入戶 □中低收入戶 □一般戶 (□清寒 □過得去 □其他)
學生身分(可複選)
□單親 □隔代教養 □新住民 □原住民 □其他高關懷學生
學生上下課的
交通方式
□自己走路回家 □家長接送 □由親戚接送 □其他________
聯絡
方式
手機

電話

緊急
聯絡人
姓名

電話

關係

手機

＊是否願意擔任志工媽媽 □願意 (時間：□週六上午 □週六下午 □週日上午) □否
＊若有辦理成長課程或活動，是否有興趣參加。 □願意參加 □否
＊本會社工在課輔正式實施後，必要時會進行家庭訪視，提供社福相關諮詢服務，是否同意接受本項服務 □是 □否
※ 務必填寫兩支以上聯絡電話　
切結書

本人同意子女____________ 參加 貴會辦理的課輔安親活動，為共同努力珍惜本項服務資源，同意以下幾點項目：

1.將全力督促子女遵守上課秩序，聽從輔導老師的教導
2.不無故遲到早退或缺席；
（1）若遲到，課後留下從事勞動服務；
（2）學期中三次(含)以上遲到者，停止參與課輔安親活動，改列於候補名單中。
（3）每月無故缺席二次(含)以上者，不得繼續參與課輔安親活動 。

3.本人了解 貴會辦理的課輔安親活動係借用嘉義市民權路聖若望教堂的教室，願意尊重與接納教堂所舉辦的各項聖事(例婚喪喜慶..等)活動，及接受課程因此產生的變動或停課。

此致
財團法人天主教善牧社會福利基金會

申請學生簽名： 監護人簽章： 日期：