高血压患者管理卡.doc

高血压患者管理卡

姓名： 性别： 出生年月： 健康档案号：
家庭住址：
联系电话：
病人来源： □医院报告　 □健康档案调查　 □高危人群筛查 　 □健康体检 □其它
文化程度:
医疗费用支付方式： □医保 □合作医疗 □自费 □其他
经常在什么地方就诊： □中心/站 □其他一级医院 □本区二、三级医院 □其他
高血压病确诊时间
年 月
诊断医院

高血压
类型
□原发性高血压 □继发性高血压 □不详
血压分级
□1级 □2级 □3级
症
状
□头痛 □头晕 □恶心呕吐 □眼花耳鸣 □心悸 □胸闷 □胸痛
□呼吸困难 □其他(请注明)
体
征
血 压
/ mmHg（服药前）
身 高（米）
m
体 重
Kg
BMI（体重/身高2）
Kg /㎡
并
存
临
床
情
况
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □短暂性脑缺血发作(TIA) 其它
心血管疾病
□心肌梗死 □心绞痛 □充血性心衰 □动脉夹层瘤 其它
肾脏疾病
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 其它
消化系统病
□胃炎 □胃/十二指肠溃疡 其他
其它疾病
□糖尿病 □高脂血症 □重度高血压性视网膜病变 其他
生
活
方
式
情
况
吸 烟
□是 □否
平均每天吸烟量
支
饮 酒
□是 □否
平均每天饮酒量
克
体育锻炼
次/周
每次锻炼时间
分钟
摄盐情况
克/天
饮食习惯
□合理 □基本合理 □不合理
心理状况
□紧张 □抑郁 □焦虑 □其它
家族史
□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □其他
生活自理
□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
遵 医
行 为
□完全接受 □不完全接受
实
验
室
检
查
空腹血糖
mmol/L
血脂（mmol/L）
CH： TG： LDL-C：
尿 常 规
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它
心 电 图

其 他

用
药
情
况
□服用降压药
□未服用降压药
药物名称1
用法1
药物名称2
用法2
药物名称3
用法3
药物名称4
用法4
效 果
降压效果：□血压正常 □血压正常伴有药物副作用
□血压正常并存临床症状 □血压异常
不良生活方式改善情况： □限盐饮食 □体力活动 □戒烟 □限酒
治疗建议
血压目标值： / mmHg
1、 药物治疗：（1）维持原治疗 （2）调整治疗，调整建议是：
2、 膳食建议：
3、 体力活动建议：
4、 烟酒：
5、 其他：
6、下次随访时间： 年 月 日
说明：1. 本表每年填写1张
2. 完全自理：能独立完成日常生活(如吃饭、活动、穿脱衣服、如厕、买东西等)，个人生活能自理；
部分自理：能部分完成上述日常活动，需要在别人的帮助下完成
完全不能自理：上述日常活动完全需要别人帮助
3. BMI（体质指数）≥24kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖
4. CH：总胆固醇，TG：甘油三脂，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

建档医师（签名）： 建档日期： 年 月 日
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