LVIS支架辅助栓塞颅内大型动脉瘤的疗效.pdf

中国临床神经外科杂志2023年8月第28卷第8期 Chin J Clin Neurosurg,August 2023,Vol.28,No.8【摘要】目的 探讨LVIS支架辅助弹簧圈栓塞颅内大型动脉瘤的有效性和安全性。方法 回顾性分析2014年10月至2017年5月采用LVIS支架辅助栓塞治疗的24例颅内大型动脉瘤的临床资料。结果 24例均为单发动脉瘤，动脉瘤最大径10.120.2mm，平均为13.7 mm。24个动脉瘤均使用一枚LVIS支架，所有支架都成功打开并顺利完成动脉瘤填塞；术后即刻造影显示Raymond分级级14例，级9例，级1例。3例围手术期出现并发症，包括1例颈内动脉交通段破裂动脉瘤发生术中破裂，1例左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤术后1 h发生支架内血栓形成，1例右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤栓塞术后出现同侧视力障碍。21例（87.5%）进行3.936.8个月的临床随访，平均（10.858.6）个月，20例mRS评分0分，1例mRS评分1分。18例（75.0%）获得平均9.94个月血管影像学随访，5例动脉瘤出现复发，11例动脉瘤无明显变化，2例动脉瘤进一步愈合。结论 LVIS支架辅助栓塞是治疗颅内大型动脉瘤的安全的、可行的方法。【关键词】颅内大型动脉瘤；LVIS支架；血管内治疗；疗效【文章编号】1009-153X（2023）08-0500-04【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R 743.9;R 815.2Efficacy and safety of stent-assisted coiling of large intracranial aneurysms using the low-profile visualized intraluminalsupport(LVIS)deviceLI Meng-kai1,ZHANG Yi-sen2,WANG Kun2,ZHANG Ying2,LI Wen-qiang3,TIAN Zhong-bin4,LIU Jian2.1.Department ofNeurosurgery,Yuncheng Central Hospital,Yuncheng 044000,China;2.Department of Neurosurgery,Beijing Tiantan Hospital,CapitalMedical University,Beijing 100070,China;3.Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou450052,China;4.Department of Cerebrovascular Surgery,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510280,China【Abstract】Objective To investigate the efficacy and safety of LVIS stent-assisted coil embolization for patients with largeintracranial aneurysms.Methods The clinical data of 24 patients with large intracranial aneurysms treated with LVIS stent assistedembolization from October 2014 to May 2017 were retrospectively analyzed.Results The maximum diameter of aneurysms was 10.120.2 mm(mean,13.7 mm).All the 24 patients had single aneurysms and were treated with a LVIS stent,all of which were successfullyopened and tamped.Immediate postoperative angiography showed Raymond grade in 14 patients,grade in 9 patients,and grade in 1 patient.Perioperative complications occurred in 3 patients,including intraoperative rupture in 1 patient with communicatingsegment aneurysm of the internal carotid artery in 1 patient,intra-stent thrombosis in 1 patient with left internal carotid ophthalmicsegment aneurysm,and ipilateral visual impairment in 1 patient with right internal carotid ophthalmic segment aneurysm.Twenty-onepatients(87.5%)were followed up for 3.936.8 months in clinic,with an average of(10.858.6)months;a mRS score of 0 was achievedin 20 patients,and a mRS score of 1 in 1.Eighteen patients(75%)were followed up for an average of 9.94 months by angiographicimaging;5 patients had aneurysm recurrence,11 patients had no significant aneurysm change,and 2 patients had aneurysm furtherhealing.Conclusions LVIS stent assisted embolization is a safe and feasible method for the treatment of large intracranial aneurysms.【Key words】Large intracranial aneurysm;LVIS stent;Endovascular treatment;EfficacyLVIS支架辅助栓塞颅内大型动脉瘤的疗效李孟凯张义森王坤张莹李文强田忠彬刘健论论著著颅内大型动脉瘤介入术后有很高的复发率1。近些年来，随着介入技术、设备、材料的发展，多种介入方法被用来解决颅内大型动脉术后复发的问题24，譬如，支架辅助栓塞、致密栓塞、重叠支架释放以及血流导向装置等。目前，血流导向装置已成为治疗颅内大型动脉瘤及复杂动脉瘤的首选5，6。但是，随着血流导向装置应用的增多，其术后并发症的担心也逐渐增加79。文献报道，颅内大型动脉瘤血流导向装置置入术后出血（包括动脉瘤破裂出血和脑出血）发生率在3%5%10。而且，血流导向装置的高doi:10.13798/j.issn.1009-153X.2023.08.007基金项目：北京市属医院科研培育计划（PX2022022）作者单位：044000 山西，运城市中心医院神经外一科（李孟凯）；100070 北京，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心（张义森、王坤、张莹、刘健）；450052 郑州，郑州大学第一附属医院神经外科（李文强）；510280 广州，南方医科大学珠江医院脑血管病外科（田忠彬）通讯作者：刘健，E-mail：jianliu_-500中国临床神经外科杂志2023年8月第28卷第8期 Chin J Clin Neurosurg,August 2023,Vol.28,No.8金属覆盖率带来血流重建效果的同时，也带来了较高的支架内血栓形成、血管闭塞以及穿支血管梗塞的风险，同时术后还需要长时间的使用抗血小板药物治疗。因此血流导向装置的应用具有严格的适应证。在支架辅助栓塞颅内动脉瘤的治疗中，LVIS支架是一种介于传统激光雕刻支架和血流导向装置之间的新型辅助栓塞支架，由金属丝编织而成，金属覆盖率（约28%）高于传统激光雕刻支架，而低于血流导向装置1113。目前，LVIS支架辅助栓塞颅内大型动脉瘤的效果和安全性如何，没有充足的证据。2014年10月到2017年5月采用LVIS支架辅助栓塞颅内大型动脉瘤24例，现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 24例（24个动脉瘤）中，男7例，女17例；年龄3275岁，平均（58.29.7）岁。动脉瘤最大径10.120.2 mm，平均为13.7 mm。23例动脉瘤位于颈内动脉（海绵窦段1例，眼动脉段15例，交通段6例，原始三叉动脉分叉处1例），1例位于前交通动脉。2例破裂动脉瘤，术前Hunt-Hess分级1级；其余22例为未破裂动脉瘤。2例动脉瘤夹闭术后有大的瘤体残留。6例有颅神经症状或神经功能障碍，15例表现为头痛或头晕，3例偶然发现。合并高血压病7例、糖尿病2例、高脂血症3例；吸烟2例。1.2 治疗方法 全麻下通过一侧股动脉鞘将一根6F导引导管置入颈内动脉或椎动脉，常规造影获取动脉瘤形态及载瘤动脉结构信息。使用Headway 21微导管放置 LVIS 支架。支架辅助弹簧圈栓塞运用jailed-catheter技术通过Echelon-10微导管对动脉瘤进行弹簧圈填塞。使用弹簧圈尽可能地致密填塞，以防止动脉瘤的远期复发。未破裂动脉瘤术前至少3 d双抗治疗（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）。破裂动脉瘤术前2 h口服阿司匹林和氯吡格雷各 300 mg。术后继续口服氯吡格雷（75 mg/d）46周、阿司匹林（100 mg/d）至少6个月。发生支架内急性血栓形成时，使用替罗非班进行治疗。1.3 疗效评价和随访 术后即刻使用Raymond分级标准评估栓塞结果：级，完全闭塞；级，瘤颈残留；级，瘤体残留。术后6个月常规进行脑血管影像学复查，首选DSA，如果随访中血管影像检查发现动脉瘤再次显影或者造影剂充盈部分较前增大，认为动脉瘤影像学复发。血管影像学评估由两位具有10年以上临床经验的神经介入医师进行。通过改良Rankin 评分（modified Rankin scale，mRS）评估临床预后，其中02分为预后良好。2 结 果2.1 治疗结果 24个动脉瘤均使用一枚LVIS支架，所有支架都成功打开并顺利完成动脉瘤填塞，仅有2 枚支架没有完全贴壁。术后即刻造影显示Raymond分级级14例，级9例，级1例。3例围手术期出现并发症：1例颈内动脉交通段破裂动脉瘤（图1），发生术中破裂，迅速弹簧圈持续填塞直到动脉瘤完全栓塞，最后造影证实没有造影剂外溢，术后没有任何不良反应；1例左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，术后1 h发生支架内血栓形成，急诊造影发现颈内动脉闭塞，使用替罗非班治疗后颈内动脉再通，出院时mRS评分5分；1例右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤栓塞术后出现同侧视力障碍，接受全身抗凝治疗，出院时视力恢复。2.2 临床和影像随访结果 21 例（87.5%）进行 3.936.8个月的临床随访，平均（10.858.6）个月，20例mRS评分0分，1例mRS评分1分。18例（75.0%）获得平均9.94个月血管影像学随访，5例动脉瘤出现复发（图2），11例动脉瘤无明显变化（图3），2例动脉瘤进一步愈合。复发动脉瘤选择保守治疗。3 讨 论LVIS支架是新一代颅内辅助弹簧圈栓塞的自膨式支架，是一款编织型支架，相较于传统激光雕刻支架拥有更高的金属覆盖率（约28%）；因此，它被认为能够提供较其他激光雕刻支架更显著的血流导向作用。当然，相较血流导向装置而言，其产生的血流重构效果会弱一些14，15。Wang 等16对 Neuroform、Enterprise和LVIS支架辅助动脉瘤栓塞术后的临床和血管影像学结果进行回顾性对比分析，发现相较于其他两款支架，LVIS支架能够促进动脉瘤更好的完全栓塞，但是更容易发生术中支架血栓事件。Feng等17研究显示，LVIS支架辅助栓塞术后动脉瘤复发和血管内狭窄发生率较低，但这种差别没有统计学意义。从这点来看，LVIS支架比其他支架更适合颅内动脉瘤的辅助栓塞治疗。但是，支架相关并发症的研究结果与此相矛盾，需要更大样本量的研究进行重新评估。本文2例颅内大型动脉瘤出现围手术期缺血事件，可能与LVIS支架金属覆盖率较高相关，抗血小板药物的监测及调整将可能有助于预防此类事件。-501中国临床神经外科杂志2023年8月第28卷第8期 Chin J Clin Neurosurg,August 2023,Vol.28,No.8图1 右侧颈内动脉交通段大型动脉瘤LVIS支架辅助栓塞治疗前后DSAA.术中造影显示右侧颈内动脉交通段动脉瘤呈不规则形，伴有子瘤；B.术中弹簧圈填塞过程中发生动脉瘤破裂出血；C、D.术中迅速弹簧圈持续填塞并释放支架后，从不同角度造影显示动脉瘤完全栓塞，没有造影剂外溢；E、F.术后7.5个月造影复查显示动脉瘤无复发图3 左侧颈内动脉眼动段大型动脉瘤LVIS支架辅助栓塞前后DSAA.术前3D-DSA显示左侧颈内动脉眼动段大型动脉瘤，动脉瘤最大径为13.6 mm；B.术中采用LVIS支架辅助栓塞；C.术后即刻造影显示动脉瘤致密栓塞；D.术后9个月造影复查发现动脉瘤稳定，未复发图2 右侧后交通动脉大型动脉瘤LVIS支架辅助栓塞治疗前后DSAA、B.术前2D-DSA、3D-DSA显示后交通动脉动脉瘤，动脉瘤最大径为12 mm；C.LVIS支架辅助栓塞术后即刻造影显示动脉瘤致密栓塞；D.术后36.8个月造影复查发现瘤囊内有造影剂充盈，显示动脉瘤复发-502中国临床神经外科杂志2023年8月第28卷第8期 Chin J Clin Neurosurg,August 2023,Vol.28,No.8文献报道，动脉瘤的复发率与动脉瘤的大小相关，动脉瘤体积越大，介入术后复发率越高1，2。近些年来，随着密网支架的使用，动脉瘤介入栓塞理念已从单纯动脉瘤瘤内栓塞发展到载瘤血管重建，明显降低了动脉瘤术后复发率，尤其是大型或巨大动脉瘤7。Yan等18对比多种血管内治疗颅内大型动瘤的研究中，半年以上随访时，血流导向装置完全栓塞率是72%。Oishi等19利用血流导向装置治疗91个颅内大型动瘤，术后半年随访显示59个（64.8%）动脉瘤达到完全栓塞，1年以上随访显示63个（69.2%）动脉瘤达到完全栓塞。还有研究报道称，在治疗颈内动脉交通段动脉瘤的有效性和安全性方面，pipeline置入与支架辅助栓塞没有明显区别20。本文结果显示，不管是术后即刻栓塞率，还是复发率，都获得了满意的效果，表明LVIS支架辅助栓塞是治疗颅内大型动脉瘤的重要方法之一。然而，血流导向装置治疗颅内动脉瘤也有明显的缺点，如术后动脉瘤破裂以及术后脑内血肿79。为了探明迟发性动脉瘤破裂的机制，Kulcsar等9对血流导向装置治疗后引起迟发性动脉瘤破裂的危险因素进行分析，提出4个可能引起迟发性动脉瘤破裂的临床危险因素：大型和巨大动脉瘤、症状性动脉瘤、长宽比1.6的囊性动脉瘤、显著入射血流。我们在做治疗决策时需要充分考虑，不仅要追求远期动脉瘤闭塞率，更要注意术后严重出血事件的可能性。本文病例LVIS支架辅助栓塞后都没有发生动脉瘤破裂。另一方面，血流导向装置在处理破裂动脉瘤时会更受限，其高金属覆盖率的设计限制了其在治疗破裂大型动脉瘤时的应用。因此，在这种情况下，LVIS也许是一种更好的选择。在血流导向方面，血流动力学研究发现重叠放置的LVIS支架可以产生类似血流导向装置的血流导向作用14。本文病例全部使用单个LVIS支架进行治疗，而且整体预后良好，如果采用多个支架治疗也许会增强LVIS支架的血流导向作用，并进一步降低术后动脉瘤的复发率。综上所述，虽然本文样本量有限，但是，仍可以说明LVIS支架辅助栓塞颅内大型动脉瘤是可供选择的方式之一，为血管内治疗颅内大型动脉瘤的方法选择提供了重要参考。另外，本文是一项回顾性研究，需要更大样本量和更长时间的随访来进一步证实LVIS支架辅助栓塞颅内大型动脉瘤的有效性和安全性，同时还需要进行与其他支架或多枚支架重叠释放的病例对照研究来进一步评估其治疗效果。【参考文献】1LECLER A,RAYMOND J,RODRIGUEZ-REGENT C,et al.Intracranial aneurysms:recurrences more than 10years after endovascular treatment-a prospective cohortstudy,systematic review,and meta-analysis J.Radiology,2015,277:173-180.2CHALOUHI N,JABBOUR P,SINGHAL S,et al.Stent-assisted coiling of intracranial aneurysms:predictors ofcomplications,recanalization,and outcome in 508 cases J.Stroke,2013,44:1348-1353.3FENG Z,FANG Y,XU Y,et al.The safety and efficacy oflow profile visualized intraluminal support(LVIS)stents inassisting coil embolization of intracranial saccular aneury-sms:a single center experience J.J Neurointerv Surg,2016,8:1192-1196.4 张振海，沈春森，吴中学，等.颅内巨大动脉瘤的血管内治疗分析J.中国临床神经外科杂志，2015，20：469-472.5ATALLAH E,SAAD H,MOUCHTOURIS N,et al.Pipelinefor distal cerebral circulation aneurysms J.Neurosurgery,2019,85(3):E477-E484.6DMYTRIW AA,PHAN K,SALEM MM,et al.The pipelineembolization device:changes in practice and reduction ofcomplications in the treatment of anterior circulation aneu-rysms in a multicenter cohort J.Neurosurgery,2020,86(2):266-271.7 BHATIA KD,KORTMAN H,ORRU E,et al.Periproceduralcomplications of second-generation flow diverter treatmentusing Pipeline Flex for unruptured intracranial aneurysms:asystematic review and meta-analysis J.J NeurointervSurg,2019,11(8):817-824.8 中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病神经介入专业委员会（学组），中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会，中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会.血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识J.中华神经外科杂志，2020，36（5）：433-445.9 KULCSAR Z,HOUDART E,BONAFE A,et al.Intra-aneu-rysmal thrombosis as a possible cause of delayed aneurysmrupture after flow-diversion treatment J.AJNR Am JNeuroradiol,2011,32:20-25.（下转第532页）-503中国临床神经外科杂志2023年8月第28卷第8期 Chin J Clin Neurosurg,August 2023,Vol.28,No.8glioblastoma J.Cancer Res,2005,65(5):1678-1686.7MASSAGU J,OBENAUF AC.Metastatic colonization bycirculating tumour cells J.Nature,2016,529(7586):298-306.8JONES J,NGUYEN H,DRUMMOND K,et al.Circulatingbiomarkers for Glioma:A Review J.Neurosurgery,2021,88(3):E221-E230.9JELSKI W,MROCZKO B.Molecular and circulating bio-markers of brain tumors J.Int J Mol Sci,2021,22(13):7039.10 ABELS ER,BREAKEFIELD XO.Introduction to extracel-lular vesicles:biogenesis,RNA cargo selection,content,release,and uptake J.Cell Mol Neurobiol,2016,36(3):301-312.11 ZHONG F,HUANG T,LENG J.Serum miR-29b as a novelbiomarker for glioblastoma diagnosis and prognosis J.Int JClin Exp Pathol,2019,12(11):4106-4112.12 SHAO N,XUE L,WANG R,et al.miR-454-3p is an exo-somal biomarker and functions as a tumor suppressor inglioma J.Mol Cancer Ther,2019,18(2):459-469.13 DRUSCO A,FADDA P,NIGITA G,et al.Circulatingmicrornas predict survival of patients with tumors of glialorigin J.EBioMedicine,2018,30:105-112.14 QUINN JJ,CHANG HY.Unique features of long non-coding RNA biogenesis and function J.Nat Rev Genet,2016,17(1):47-62.15 LI Y,ZHENG Q,BAO C,et al.Circular RNA is enrichedand stable in exosomes:a promising biomarker for cancerdiagnosis J.Cell Res,2015,25(8):981-984.16 BONNER ER,BORNHORST M,PACKER RJ,et al.Liquidbiopsy for pediatric central nervous system tumors J.NPJPrecis Oncol,2018,2:29.17 MARTNEZ-RICARTE F,MAYOR R,MARTNEZ-SEZE,et al.Molecular diagnosis of diffuse gliomas throughsequencing of cell-free circulating tumor DNA from cere-brospinal fluid J.Clin Cancer Res,2018,24(12):2812-2819.（2022-01-07收稿，2022-06-09修回）（上接第503页）10 尤为，刘鹏，李佑祥.Pipeline血流导向装置治疗颅内动脉瘤出血性并发症的研究进展J.中华神经外科杂志，2019，35（12）：1277-1281.11 WANG C,WU Y,FENG Z,et al.Preliminary experiencewith the use of low profile visualized intraluminal supportdevice in basilar artery for aneurysm treatment J.JNeurointerv Surg,2019,11:405-410.12 FIORELLA D,BOULOS A,TURK AS,et al.The safety andeffectiveness of the LVIS stent system for the treatment ofwidenecked cerebral aneurysms:final results of the pivotalUS LVIS trial J.J Neurointerv Surg,2019,11:357-361.13 SU W,ZHANG Y,CHEN J,et al.225 intracranial aneury-sms treated with the low-profile visualized intraluminalsupport(LVIS)stent:a single-center retrospective studyJ.Neurol Res,2018,40:445-451.14 WANG C,TIAN Z,LIU J,et al.Flow diverter effect of LVISstent on cerebral aneurysm hemodynamics:a comparisonwith Enterprise stents and the Pipeline device J.J TranslMed,2016,14(1):199.15 LI W,WANG Y,ZHANG Y,et al.Efficacy of LVIS vs.Enterprise stent for endovascular treatment of medium-sized intracranial aneurysms:a hemodynamic comparisonstudy J.Front Neurol,2019,10:522.16 WANG J,VARGAS J,SPIOTTA A,et al.Stent-assistedcoiling of cerebral aneurysms:a single-center clinical andangiographic analysis J.J Neurointerv Surg,2018,10:687-692.17 FENG X,QIAN Z,LIU P,et al.Comparison of recanaliza-tion and in-stent stenosis between the low-profile visuali-zed intraluminal support stent and enterprise stent-assistedcoiling for 254 intracranial aneurysms J.World Neurosurg,2018,109:E99-E104.18 YAN P,ZHANG YP,LIANG F,et al.Comparison of safetyand effectiveness of endovascular treatments for unrupturedintracranial large or giant aneurysms in internal carotidartery J.World Neurosurg,2019,125:E385-E391.19 OISHI H,TERANISHI K,YATOMI K,et al.Flow divertertherapy using a Pipeline embolization device for 100 unrup-tured large and giant internal carotid artery aneurysms in asingle center in a Japanese population J.Neurol Med Chir(Tokyo),2018,58(11):461-467.20 ENRIQUEZ-MARULANDA A,SALEM MM,ASCANIOLC,et al.No differences in effectiveness and safety betweenpipeline embolization device and stent-assisted coiling forthe treatment of communicating segment internal carotidartery aneurysms J.Neuroradiol J,2019,32(5):344-352.（2023-02-22收稿，2023-07-17修回）-532