Lynch综合征相关的子宫内膜癌1例并文献分析.pdf

综合征相关的子宫内膜癌 例并文献分析卢会娟刘 剑邱毓琪陈 勇王夙斐鲁锦志李 爽易村犍长江大学附属第一医院妇产科湖北 荆州 荆州市第一人民医院妇产科检验科妇瘤科湖北荆州【摘要】目的:结合林奇综合征()相关子宫内膜癌的指南提高妇科医生对该疾病的认知和治疗水平 方法:本文通过回顾 例患子宫内膜癌的林奇综合征患者的临床诊治资料结合林奇综合征筛查和管理指南以及相关文献概述林奇综合征相关的子宫内膜癌的分子发病机制、临床病理特点、筛查以及管理方案 结果:林奇综合征相关的子宫内膜癌发生发展机制复杂多变诊疗方案因人而异 结论:通过早期筛查、早期预防、早期诊疗的管理措施有望降低林奇综合征相关子宫内膜癌的发生率和死亡率【关键词】林奇综合征子宫内膜癌错配修复基因【中图分类号】.【文献标识码】:./.【文章编号】():.【】:()().:.:.:.【】():林奇综合征()过去被称为遗传性非息肉性结直肠癌综合征()是一种由于 错配修复基因()突变引起的常染色体显性遗传病具有家族聚集性 基因突变引起一定的表型变异和微卫星不【收稿日期】【修回日期】【基金项目】湖北省卫计委医药院校专项(重点项目)(编号:)【作者简介】卢会娟()女湖北黄石人医师硕士研究方向:妇科肿瘤 :.【通信作者】易村犍()男湖北荆州人主任医师博士生导师主要从事妇瘤临床研究 :.稳定性()导致 功能异常从而促进癌症的发生 基因突变导致患者罹患子宫内膜癌、结直肠癌、上皮性卵巢癌、乳腺癌、胃癌、膀胱癌、肾癌及胃癌等癌症的概率将大大地增加 确诊 患者并给其亲属相应的遗传咨询建议可以显著降低 相关肿瘤的发生率 现回顾性分析本院收治的 例 患者的临床资料并且结合文献复习报道如下 病例资料患者女 岁 因“体检发现子宫肌瘤 天”入院 患者平素月经规律周期 天经期 天经量稍多有痛经史可耐受:自诉此次月经来潮时下腹疼痛较前加重自行下腹热敷后症状好转 发病至今下腹轻度胀痛大便频率减少无性质改变 妇科检查:外阴已婚型阴道畅阴道内有淡红色血迹宫颈外口见一长约 舌状赘生物触之出血宫颈难以暴露触诊子宫后方可现代肿瘤医学 年 月 第 卷第 期 .扪及一直径约 质硬包块活动度差 盆腔彩超示:宫颈后方低回声团浆膜下肌瘤?(约 )子宫后壁低回声团(约 )子宫肌瘤 :./、未见明显异常 报告示:子宫颈 直肠间隙占位性病变()性质待定子宫内膜增厚子宫腔内条片状异常信灶与子宫肌层分界欠清需除外肿瘤性病变盆腔积液(图)既往体健 年因“子宫内膜息肉”于本院行宫腔镜手术未婚未育无性生活史 母亲 岁时因患“结肠癌”病逝 术前诊断:子宫肌瘤、子宫内膜癌?术前准备无禁忌后于 行腹腔镜下探查术 盆腔粘连松解术 经腹广泛子宫切除术 双侧附件切除术 盆腔淋巴切除术术中见:子宫饱满后壁可见直径 肌瘤凸起双侧附件外观正常 宫颈后壁与直肠间见一直径 实性肿块与周围组织致密粘连 分离肿块与直肠粘连见包膜基本完整部分与肠管致密粘连与直肠及周围组织界限清楚无明显侵犯 于包膜内暴露肿块见组织糟脆切除肿物送快速冰冻切片为恶性考虑肿物来源于生殖器官可能性大向家属交代病情后同意中转开腹手术遂行经腹广泛子宫切除 双侧附件切除 盆腔淋巴切除术 清除直肠阴道膈内肿物切开阴道壁切除受肿瘤侵犯的组织 剖视子宫及宫颈口有直径 息肉样赘生物宫腔内有多个细小息肉样赘生物再次送快速冰冻切片回报为宫颈息肉并不除外子宫内膜癌可能需常规病检确定 依次切除盆腔各淋巴结组结扎相应淋巴管左、右髂内、右髂总均可见明显肿大的淋巴结 术后病理回报:高分化子宫内膜样腺癌免疫组化:()、()、()、()、()、()癌灶中表达、蛋白定位于细胞核表现为淡黄色、黄色或棕色而、蛋白不表达(图)送检双侧卵巢、输卵管、双侧宫旁组织、左盆腔淋巴结、右盆腔淋巴结镜下均未见癌组织 盆底、盆腔病灶来源于子宫考虑恶性肿瘤伴部分坏死其中约 为中分化子宫内膜样腺癌约 考虑为间叶源性恶性肿瘤上皮样平滑肌肉瘤可能癌组织侵及子宫体浆膜面、子宫颈后壁浆膜层及肌层子宫颈息肉伴鳞状上皮化生 子宫平滑肌瘤 武汉协和医院病检会诊结果示:高分化子宫内膜样腺癌盆底、宫颈后壁、子宫浆膜面肉瘤样癌(癌肉瘤)伴大片坏死提示患者可能为 综合征建议行 及 基因突变检测结合患者辅助检查及家族史(母亲因“结肠癌”病逝)考虑 综合征完善胃肠镜及基因检测 胃镜示:慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 肠镜示:直肠占位(壁外侵犯?)来源于子宫 送检肠黏膜呈慢性炎性急性活动性改变灶状可见片状胞浆丰富、红染、透亮细胞约 考虑为直肠恶性肿瘤再根据病史考虑肉瘤样癌可能性大图 盆腔 图左图:盆腔 矢状面右图:盆腔 冠状面.:.:.图 手术标本子宫内膜癌灶 蛋白免疫组织化学染色图():蛋白在癌细胞中阳性表达:蛋白在癌细胞中阴性表达:蛋白在癌细胞中阴性表达:蛋白在癌细胞中阳性表达.():.:.:.:.术后一月复查:示:子宫颈 直肠间隙巨大占位性病变()、病灶内局部积气病灶突破直肠向直肠腔内广泛生长考虑肿瘤复发 基因检测报告示:基因上 号外显子检出杂合型无义突变(.)为致病性突变疑似胚系与林奇综合征有关考虑 型 最终诊断:子宫内膜癌 期盆腔恶性肿瘤(肉瘤样癌)期 综合征:型遂转入肿瘤科行进一步诊疗即行化疗、靶向联合免疫治疗:白蛋白紫杉醇 卡瑞利珠单抗 贝伐珠单抗 综合治疗后复查:示:子宫术后改变阴道残端占位性病变()考虑肿瘤复发病灶累及直肠前壁阴道残端 直肠瘘可能病灶较前缩小 多次复查肿瘤标志物如 等均正常 后续仍在行化疗、靶向联合免疫治疗等未行放疗卢会娟等 综合征相关的子宫内膜癌 例并文献分析 讨论.林奇综合征分子机制及分型林奇综合征是最常见的一种遗传性结直肠癌综合征在该综合征中、突变分别约占、是 的上游基因其缺失引起 启动子的高度甲基化进而导致其失表达 该患者癌灶中 亦不表达 按照 诊断标准将肿瘤分为:和 该患者系 该患者缺乏林奇综合征的典型表现既往无子宫内膜癌高危因素及异常子宫出血等病史有痛经史术前彩超提示巨大浆膜下子宫肌瘤未见明显的血流信号术前未行诊断性刮宫术且对病灶范围估计不够准确术中发现盆腔病灶范围较大而术后病检提示子宫内膜癌 当临床特征不典型时也容易忽略造成漏诊 我们应该从本次病例中吸取经验教训今后类似的病例应行诊断性刮宫术明确诊断.林奇综合征相关子宫内膜癌的筛查及诊断据报道子宫内膜癌是大约 女性 患者的首发症状同时也是 最常见的肠外表现被认为是 的“前哨癌”该患者同样也是因为先确诊子宫内膜癌后发现直肠病灶结合基因检测结果考虑 近年来越来越多的学者开始研究林奇综合征相关性子宫内膜癌()具有以下特点:()发病年龄为 岁()病理类型多样分化程度低()大多数病变位于子宫体的下段 该患者 岁病理结果提示腺癌、癌肉瘤且病灶位于子宫颈后壁与直肠间隙中基本符合以上特点 在以往的研究中关于 和 突变的报道较多而该患者 基因亦检出致病性突变 偶尔在 中可以检测到 突变而 突变比较少见 在子宫内膜癌患者中不论用何种临床诊断标准可能会漏诊和误诊部分 患者 因而专家建议对所有新确诊的子宫内膜癌患者进行 基因检测、分析、免疫组织化学、检测以及 启动子甲基化分析等以筛查 综合征相关性子宫内膜癌 患有 的女性将有极大的风险发展 作为第一种肿瘤因此需要确定 是否与 有关 该患者术前考虑子宫肌瘤术后诊断子宫内膜癌结合免疫组化结果及家族史怀疑 基因检测确诊 故建议患者家族进行相关的遗传咨询 今后诊治类似的患者需提高对 的认识完善胃肠镜及基因检测等检查做到早诊断、早治疗而将 识别为 相关亦可筛查、早期发现和预防其他肿瘤例如结直肠癌等.林奇综合征相关子宫内膜癌的治疗及预防虽然 综合征相关子宫内膜癌的发病机制和临床表现与散发性子宫内膜癌不同但治疗类似 具体如下:孕激素不适用进行分期手术期以上可联合放化疗对子宫体下段癌应同时行淋巴结清扫术有手术禁忌时可考虑放疗对于 /恶性肿瘤免疫治疗具有持久的疗效 等的研究结果提示 型子宫内膜癌更适用于抗 /的免疫治疗 年 批准 /抑制剂用于治疗 或 的实体肿瘤患者而该患者采用手术、化疗、靶向联合免疫治疗后疗效显著病灶较前明显缩小(图)目前一般情况尚可预防性治疗包括妇科检查、经阴道超声检查、子宫内膜活检和肠镜检查等行预防性手术切除子宫和双侧附件可以降低妇科肿瘤的发病率 通过这些措施可以做到早筛查、早诊断、早治疗 进而降低 及其相关肿瘤的发病率和死亡率图 盆腔 矢状面图左图:阴道残端病灶右图:直肠前壁病灶.:.:.尽管有一些文献报道了一些关于 的病例并且在不同的癌症病例中存在种系突变(表)表 林奇综合征相关病例总结:高甲基化与错配修复基因种系突变共存.:()./:.:././:./:./:././:/:.:.现代肿瘤医学 年 月 第 卷第 期 .然而当前国内对于 的研究还处于初始阶段进一步研究 的发病机制及预防方法等将有助于提高对 的早期筛查、预防及诊治水平降低 的发病率及死亡率提高患者的生存期【参考文献】郭艳平杨春宝李扬等.林奇综合征一例并文献复习.中国医学科学院学报():.():.():.郭超刘爱军.林奇综合征相关性子宫内膜癌病理学研究进展.解放军医学院学报():.():.:.():.():.():.张群王玲韩丽英等.林奇综合征相关子宫内膜癌研究进展.国际妇产科学杂志():.():.陈曦杨永秀.微卫星不稳定型子宫内膜癌的临床特点和治疗.国际 生殖健康/计划生育杂志():./():.():.肖婧吴颖.子宫内膜癌患者微卫星不稳定性及其临床意义研究.中国全科医学():.():.刘晓李玉兰马杏等.林奇综合征相关子宫内膜癌研究进展.协和医学杂志():.():.:.()():.():.()():.:.():.:.:.():.于跃原继荣.综合征相关子宫内膜癌的新进展.中国优生与遗传杂志():.():.():.:.():.():.():.():.:.():.刘大江杜文静杨永秀.综合征相关子宫内膜癌新进展.国际妇产科学杂志():.():.():.():.:.():.():.卢会娟等 综合征相关的子宫内膜癌 例并文献分析 :.():.():.():.:.():.:.():.(编校:闫沛)放射治疗【】食管癌放疗两种不同体位固定方式的差异性分析王宇留方涌文肖亮杰姚文燕林晓生方键蓝迟 锋中山大学肿瘤防治中心放疗科广东 广州【摘要】目的:本文通过对食管癌两种不同体位固定方式的研究对比分析其摆位误差以及靶区外扩边界的差异为临床实践中食管癌放疗选取何种固定方式提供数据参考 方法:回顾性分析在本中心接受放疗的食管癌患者 例随机分为 组(双手下垂 例)组(双手上举 例)治疗前使用锥形束()扫描总共得到 图像 次获得头脚、左右、前后 平移方向误差和冠状位、矢状位、横断位 旋转方向误差 分别进行相关性分析与独立样本 检验根据计划靶区外扩边界公式.分别计算平移方向的相应外放边界值()结果:临床数据中的正负号代表平移的前后、左右、升降方向以及三个绕轴旋转的顺时针、逆时针方向而绝对值只代表误差数值的大小、组在 方向的误差差异性:值为(:.)方向 值小于.在、方向的误差差异性:值为(:.:.)与 方向 值均小于.差异有统计学意义 通过六维方向两两之间的相关性分析 组 方向与、方向低度相关 方向与、方向低度相关 组 方向与、低度相关 方向与 方向低度相关 方向与、方向低度相关 通过外扩边界公式计算得到、组的、和 方向的外扩值分别为:(.)、(.)结论:组在、方向误差值比 组小在 方向 组误差值比 组小 通过外扩边界计算得到 组比 组在、分别减少.、.组在 方向比 组减少.两组固定方式均可满足临床需求 组(双手下垂)略为优胜临床应用可根据实际情况选取不同的固定方式【关键词】食管癌放射治疗体位固定相关性分析外扩边界【中图分类号】.【文献标识码】:./.【文章编号】().【】:.【收稿日期】【修回日期】【基金项目】广东省食管癌研究所科技计划项目(编号:)【作者简介】王宇留()男广东河源人放疗技师研究方向:放射治疗技术 :.【通信作者】迟锋()男山东人放疗副主任技师研究方向:放射治疗技术 :.现代肿瘤医学 年 月 第 卷第 期 .