1、江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月2021年11月,国家医疗保障局发布 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,明确提出在前3年试点工作基础上,加快推进 DRG/DIP 支付方式改革全覆盖1。在医保支付改革制度背景下,如何平稳运营以适应DRG支付方式改革逐渐成为各医院高度关注的焦点,通过“病组打包付费”方式,使医疗保健服务、药品、耗材等费用均成为医疗机构的成本 2,同时建立“结余留用、合理超支分担”的激励分担机制,形成医疗机构控制费用的内生动力,促进其优化诊疗方式,降低非必要支出 3。南京市医保局 关于协同加强DRG付费院内绩效管理工作的通知(宁医函 2022 32号)要求:“各参改
2、机构需指定DRG付费改革绩效平衡方案,以医院每月DRG预结算费用的一定比例,用于院内绩效评价激励和平衡调剂。”医疗机构需健全DRG(Diagnosis Related Groups,DRGs)付费改革绩效平衡方案,分类实施绩效管理,探索出适合现行DRG实施背景下的新型绩效考核办法。1KPI应用场景将关键绩效指标(Key Performance Indicator,KPI)法作为绩效管理的核心运用于医院绩效管理,是指将医院战略目标层层分解为多个具体管控指标,结合目标管理法制定关键指标的目标值,建立关键指标评价考核体系,用于评估医院战略实施效果。医院的战略目标管理导向与医师的月度绩效考核有机结合,
3、促进科室强化管理,改善各项指标质量,推进医院战略目标的实现4。2DRG背景下的新型绩效关键指标设计韩传恩5、蔡文辉6提出,新形势下绩效考核应抓住少而精的专项指标,引入DRG 总权重或CMI值、平均住院日等DRG关键性指标进行重新调整,构建“诊疗项目+DRG绩效”的核算标准进行绩效薪酬分配。为优化运行管理效能,考虑可供量化的统一指标或选取主要指标,将附加指标作为隐性条件。因此在考核绩效关键指标时,一方面纳入DRG分组指标,以DRG病组权重(或病组点数)、是否基础病组等KPI指标制定了以不同类别或不同层级为核心的DRG绩效考核办法,以促进临床专科诊疗技术的发展和诊疗能力的提升。对疑难重症病种、新技
4、术新项目、转科患者、超长住院病案、医保基金违规、患者投诉等方面进行综合考核和评价,考虑使用“病组总权重、病例药耗占比、医护工作量界定、手术麻醉等独立医疗单元参与”各项实际的院内关键KPI指标,形成一套完整的DRG绩效平衡方案。另一方面,考虑医疗质量发展需要,采取病案首页专项质控结合,确保与医保分组结合 7。选择引入DRG实施背景下基于KPI的南京市某三级医院绩效考核平衡方案设计与探究朱佳俊,贺蕾,陈郝琳,孙燕*(江苏省省级机关医院医保办,江苏南京210024)摘要 目的:为公立医院更好适应医保DRG支付方式改革和医院绩效考核办法提供参考和借鉴。方法:采用关键绩效指标(KPI)方法描述性分析江苏
5、省某三级医院在DRG背景下施行综合绩效管理办法、管理成效及DRG考核创新路径,并进行总结分析,提出建议。结果:以KPI为基础的动态调整分类分层DRG综合考核办法成效显著,取得良好激励效果。结论:创新DRG考核办法需结合医院自身特点,通过KPI制定合理的绩效平衡方案进行DRG考核,能够激发临床积极性,控制医疗费用增长,提高医疗质量和效率,提升医院医保精细化管理水平。关键词 DRG;KPI;分类分层;绩效考核平衡方案中图分类号 R197.32文献标志码 A文章编号 1005-7803(2023)09-1210-03基金项目:江苏省卫生健康委员会财务研究课题项目(CW201727)通讯作者:Emai
6、l:sunyan_1210DRG分组关键指标时,着重选择反映工作重点的指标,将原病房传统评价指标,如出院人次、死亡人次、平均住院日替换为DRG总权重(RW)、病例组合指数CMI等,建立医疗病房单元的DRG评价KPI指标,重点对医疗服务能力、医疗风险、资源消耗管控等内涵质量进行绩效评价,引导医院医疗服务质量整体提升8。3DRG绩效考核平衡方案关键指标(KPI)设计细则3.1病组点数为核心指标,兼顾病种分类、分层院内DRG管理办法实行正面激励与负面考核相结合的方式,坚持以激励为主,兼顾约束考核原则,对病组结算参照“结余奖励、超支扣款”原则,同时以DRG实际运行模式产生问题进行引导性考核管理。经过院
7、内对各病组详细研判,同时结合医院运行成本分析,制定了“基础病组分类、病组总点数分层”的综合分类模式。因基础病组支付金额较低,且治疗方法固定,实际成本处于较低且可控水平,南京市36个基础病组总点数固定,遂以基础病组为基准进行分类。在确立考核模块比例时,从风险控制等多方向多次测定,将结算奖励基数定为全院DRG病组结余总金额的30%,并以5%为梯度区间划分不同病组结余奖励。其中病组区间按照DRG 病组总点数300、200DRG 病组总点数300、100DRG病组总点数200、DRG病组总点数100四类区间进行分层奖励。3.2关注药耗占比等综合指标,提升医疗服务内涵DRG病组超支扣款时,药占比、耗占比
8、高于30%的,扣款比例在原考核基础上提高5%,以引导科室合理降低药耗占比,减少使用不合理药品、昂贵耗材等,以降低患者负担,减少医保资金的浪费。为防止临床科室追求过度节余而降低治疗标准,对低于DRG医保结算标准75%以下的部分不再给临床奖励。同时,对范围外费用占比、平均住院日、服务满意度等各种质量指标均纳入医院DRG考核范围,形成综合的、全面的DRG绩效考核模式,在关注医保管理经济效益的同时提升医保服务内涵质量,有效促进医院内部的医疗服务协调并激励医务人员提高工作效率。3.3明确医麻划分指标,理清医麻责任为提高外科和麻醉科的控费积极性,通过信息系统数据统计分析、征求外院专家意见、临床协商讨论,对
9、手术病组进行“医麻划分”,合理测定麻醉费用标准,给予外科“能做、会做、敢做”的良好发展环境,提升医院外科水平。因各专科病种耗材使用及DRG病组支付标准差异较大,原则上按不同专科进行细分。基础麻醉方式的手术病组麻醉科不参与绩效考核,其他麻醉方式(椎管内麻醉、神经阻滞、全身麻醉)参照各专科标准划分。以普外科为例,在与麻醉科划分时,经科室内部测算,考虑到普通及四级手术分类,对普外科DRG病组支付标准3 万的病组,麻醉费用指标额度按病组支付标准29.7%划分;病组支付标准3万,麻醉费用指标额度为6 000元。当然,医麻的划分重点还要结合科室病种、病组结算标准、客观实际情况等因素进行全面考虑,合理评估,
10、随着科室病种变化、医疗技术发展水平和科室发展实际状况进行及时调整,避免医麻倒挂及医麻节余反比情况出现。3.4考虑医护分担指标,兼顾医护协同发展充分考虑医护共同参与患者诊疗与服务,为体现医护人员责任与劳动价值,将护理人员纳入DRG考核,为提高护理工作积极性并合理体现医护劳务分配,提高医护协同参与度,医护绩效划分比例为6 4。4KPI下DRG绩效考核平衡方案试行成果及分析通过积极开展DRG及相关绩效考核政策解读与指导,严控病案质量和药品耗材使用,推进临床路径等综合措施,某三级医院DRG绩效考核平衡方案运行一年稳定,医院结付率理想,取得了较好成效。通过DRG数据分析,可从服务能力、服务质量、服务效率
11、三个维度对医疗机构的各个层面进行评价9,将不合理费用定位到DRG病组、科室及医师,发现成本控制薄弱环节,从而更有效地查找原因,制定整改措施,不断完善提升。2022年,某三级医院出院DRG结算病例数同比增长49.92%,平均结付率为110%。从DRG各项管控指标来看,经过院内精细化的 DRG 考核体系,DRG各项管控指标均有显著提升。2022年医院总点数 655 260.66,同比增长 58.01%;病组总权重(RW)6 658.86,同比增长69.48%;CMI均值1.09,同比增长19%;病组数383,同比增长7.89%;费用消耗指数同比下降0.31;时间消耗指数同比下降0.35,时间及费用
12、消耗指数均下降明显,支付方式改革初显成效(见表1)。2023年年初医院被南京市医保局评选为“2022年南京市支付方式改革先进单位”并获朱佳俊,等.DRG实施背景下基于KPI的南京市某三级医院绩效考核平衡方案设计与探究第34卷第9期2023年9月1211江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月2021年(DRG实施前)2022年(DRG实施后)DRG病例数4 5166 109DRG结算额6 420.57 444.8病组总权重3 928.996 658.86费用消耗指数1.080.77时间消耗指数1.190.84CMI0.921.09(n,万元)表1某三级医院DRG实施前后收治及服务情况变化得
13、“2022年DRG服务效能优秀奖”。5DRG付费存在问题及建议现行DRG支付方式可以通过病例分组,更加精确地规范治疗过程,精细化管理医保基金,更好地促进医疗资源的分配,但同时DRG支付仍存在不少问题,需要医院内部进一步加强协同推进,并亟待医保部门出良策解决。5.1疑难重症患者管理挑战DRG支付模式在管理疑难重症患者时存在一定的问题,特别是对于诊治成本高、所需精力大的重症患者,其所得DRG支付额往往低于实际花费。数据显示,自DRG实施以来,ICU的医保患者接收数量大幅下降,对ICU的发展和重症患者的治疗产生了不利影响。此外,DRG实施后,医院高倍率和低倍率病组因亏损结算,呈现大幅度下降,危重患者
14、收治受到较大影响。5.2长期住院患者的“轮转”管理问题针对病情复杂的老年人、晚期肿瘤患者、康复疾病患者等长期住院患者,特别是高龄多脏器感染的老年患者,由于住院时间长、费用高、转院困难,以及无特殊DRG分组,为减少DRG费用超支和达到平均住院日考核标准,医院常常将这类患者在不同医院间“轮转”,这对患者的连续治疗和病情恢复产生了一定影响。需要医保部门和卫健部门联动,商讨国考相关考核政策和指标,从根本上解决此类问题。5.3DRG病组分组粗放问题当前NJ-967-DRG分组器仅根据并发症和严重并发症进行细分,忽略了国际通行的年龄、住院天数等分类指标,一些手术类型也存在归组不合理的问题。为了应对老龄化趋
15、势,建议在分组细化中进一步考虑年龄、住院天数等指标,为弱势群体患者诊治建立良好的付费机制。5.4DRG支付改革需与配套政策协同推进DRG支付方式虽然是有效的控费手段,但是仅仅依靠支付方式来管控费用,可能会刺激临床科室单纯追求经济利益,降低医疗服务质量,忽视诊疗的规范性和合理性。因此,需要医院各部门协同参与到DRG管理中,如医务部门加强临床路径的推进,药学部门加强药物监测和指导,经济管理部门建立以成本为基础的DRG绩效考核办法等。使用KPI关键指标制定的新型绩效考核方案,在DRG改革的背景下引导临床科室规范诊疗行为,主动降低成本,以控制不合理医疗费用支出;同时,还可以作为直接有效的管理手段避免诊
16、疗隐患。在医院内部,结合DRG支付方式改革的环境、DRG实际支付情况,并通过RBRVS绩效考核模式完善激励机制及指标,包括CMI、平均住院日、费用消耗指数、时间消耗指数、医保违规、疑难危重单独考核,分别对科室能力、效率和安全性等进行综合绩效考核,可以取得比较理想的管控成效。参考文献1 田佳帅,高广颖,邓茜,等.医保支付方式改革助力公立医院高质量发展组态路径研究:基于动态能力模型框架 J.中国医院,2022,26(9):2-5.2 YU L,Lang J.Diagnosis-related Groups(DRG)pricingand payment policy in China:where a
17、re we?J.Hepatobiliary surgery and nutrition,2020,9(6):771-773.3 医路飞驰.疾病诊断相关分组(DRG)改革探索之路 J.中国医学装备,2022,19(10):181-182.4 刘晨辰,杨娟,汪春红,等.RBRVS-KPI模式下公立医院绩效考核体系构建及应用 J.中国卫生质量管理,2021,28(5):44-47.5 韩传恩.公立医院绩效管理的实践与DRG应用探索 J.中国医院管理,2021,41(1):74-76.6 蔡文辉.公立医院绩效管理的实践与DRG应用探索 J.财会学习,2021,26(1):146-148.7 赖海峡.新医改背景下公立医院绩效管理体系的优化之道 J.办公室业务,2020,23(1):151-152.8 罗礼生,郑伟.DRG数据分析在公立医院综合绩效评价中的应用 J.中国医院管理,2019,39(1):47-49.9 许轲,金晶,杨剑.DRG与传统指标在住院医疗服务综合评价中的比较 J.中国医院管理,2019,39(8):54-56.(收稿日期2023-04-23;修回日期2023-08-14)本文编校徐君媛1212