DRG实施背景下基于KPI的南京市某三级医院绩效考核平衡方案设计与探究.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月2021年11月，国家医疗保障局发布 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，明确提出在前3年试点工作基础上，加快推进 DRG/DIP 支付方式改革全覆盖1。在医保支付改革制度背景下，如何平稳运营以适应DRG支付方式改革逐渐成为各医院高度关注的焦点，通过“病组打包付费”方式，使医疗保健服务、药品、耗材等费用均成为医疗机构的成本 2，同时建立“结余留用、合理超支分担”的激励分担机制，形成医疗机构控制费用的内生动力，促进其优化诊疗方式，降低非必要支出 3。南京市医保局 关于协同加强DRG付费院内绩效管理工作的通知（宁医函 2022 32号）要求：“各参改机构需指定DRG付费改革绩效平衡方案，以医院每月DRG预结算费用的一定比例，用于院内绩效评价激励和平衡调剂。”医疗机构需健全DRG（Diagnosis Related Groups，DRGs）付费改革绩效平衡方案，分类实施绩效管理，探索出适合现行DRG实施背景下的新型绩效考核办法。1KPI应用场景将关键绩效指标（Key Performance Indicator，KPI）法作为绩效管理的核心运用于医院绩效管理，是指将医院战略目标层层分解为多个具体管控指标，结合目标管理法制定关键指标的目标值，建立关键指标评价考核体系，用于评估医院战略实施效果。医院的战略目标管理导向与医师的月度绩效考核有机结合，促进科室强化管理，改善各项指标质量，推进医院战略目标的实现4。2DRG背景下的新型绩效关键指标设计韩传恩5、蔡文辉6提出，新形势下绩效考核应抓住少而精的专项指标，引入DRG 总权重或CMI值、平均住院日等DRG关键性指标进行重新调整，构建“诊疗项目+DRG绩效”的核算标准进行绩效薪酬分配。为优化运行管理效能，考虑可供量化的统一指标或选取主要指标，将附加指标作为隐性条件。因此在考核绩效关键指标时，一方面纳入DRG分组指标，以DRG病组权重（或病组点数）、是否基础病组等KPI指标制定了以不同类别或不同层级为核心的DRG绩效考核办法，以促进临床专科诊疗技术的发展和诊疗能力的提升。对疑难重症病种、新技术新项目、转科患者、超长住院病案、医保基金违规、患者投诉等方面进行综合考核和评价，考虑使用“病组总权重、病例药耗占比、医护工作量界定、手术麻醉等独立医疗单元参与”各项实际的院内关键KPI指标，形成一套完整的DRG绩效平衡方案。另一方面，考虑医疗质量发展需要，采取病案首页专项质控结合，确保与医保分组结合 7。选择引入DRG实施背景下基于KPI的南京市某三级医院绩效考核平衡方案设计与探究朱佳俊，贺蕾，陈郝琳，孙燕*（江苏省省级机关医院医保办，江苏南京210024）摘要 目的：为公立医院更好适应医保DRG支付方式改革和医院绩效考核办法提供参考和借鉴。方法：采用关键绩效指标（KPI）方法描述性分析江苏省某三级医院在DRG背景下施行综合绩效管理办法、管理成效及DRG考核创新路径，并进行总结分析，提出建议。结果：以KPI为基础的动态调整分类分层DRG综合考核办法成效显著，取得良好激励效果。结论：创新DRG考核办法需结合医院自身特点，通过KPI制定合理的绩效平衡方案进行DRG考核，能够激发临床积极性，控制医疗费用增长，提高医疗质量和效率，提升医院医保精细化管理水平。关键词 DRG；KPI；分类分层；绩效考核平衡方案中图分类号 R197.32文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）09-1210-03基金项目：江苏省卫生健康委员会财务研究课题项目（CW201727）通讯作者：Email：sunyan_1210DRG分组关键指标时，着重选择反映工作重点的指标，将原病房传统评价指标，如出院人次、死亡人次、平均住院日替换为DRG总权重（RW）、病例组合指数CMI等，建立医疗病房单元的DRG评价KPI指标，重点对医疗服务能力、医疗风险、资源消耗管控等内涵质量进行绩效评价，引导医院医疗服务质量整体提升8。3DRG绩效考核平衡方案关键指标（KPI）设计细则3.1病组点数为核心指标，兼顾病种分类、分层院内DRG管理办法实行正面激励与负面考核相结合的方式，坚持以激励为主，兼顾约束考核原则，对病组结算参照“结余奖励、超支扣款”原则，同时以DRG实际运行模式产生问题进行引导性考核管理。经过院内对各病组详细研判，同时结合医院运行成本分析，制定了“基础病组分类、病组总点数分层”的综合分类模式。因基础病组支付金额较低，且治疗方法固定，实际成本处于较低且可控水平，南京市36个基础病组总点数固定，遂以基础病组为基准进行分类。在确立考核模块比例时，从风险控制等多方向多次测定，将结算奖励基数定为全院DRG病组结余总金额的30%，并以5%为梯度区间划分不同病组结余奖励。其中病组区间按照DRG 病组总点数300、200DRG 病组总点数300、100DRG病组总点数200、DRG病组总点数100四类区间进行分层奖励。3.2关注药耗占比等综合指标，提升医疗服务内涵DRG病组超支扣款时，药占比、耗占比高于30%的，扣款比例在原考核基础上提高5%，以引导科室合理降低药耗占比，减少使用不合理药品、昂贵耗材等，以降低患者负担，减少医保资金的浪费。为防止临床科室追求过度节余而降低治疗标准，对低于DRG医保结算标准75%以下的部分不再给临床奖励。同时，对范围外费用占比、平均住院日、服务满意度等各种质量指标均纳入医院DRG考核范围，形成综合的、全面的DRG绩效考核模式，在关注医保管理经济效益的同时提升医保服务内涵质量，有效促进医院内部的医疗服务协调并激励医务人员提高工作效率。3.3明确医麻划分指标，理清医麻责任为提高外科和麻醉科的控费积极性，通过信息系统数据统计分析、征求外院专家意见、临床协商讨论，对手术病组进行“医麻划分”，合理测定麻醉费用标准，给予外科“能做、会做、敢做”的良好发展环境，提升医院外科水平。因各专科病种耗材使用及DRG病组支付标准差异较大，原则上按不同专科进行细分。基础麻醉方式的手术病组麻醉科不参与绩效考核，其他麻醉方式（椎管内麻醉、神经阻滞、全身麻醉）参照各专科标准划分。以普外科为例，在与麻醉科划分时，经科室内部测算，考虑到普通及四级手术分类，对普外科DRG病组支付标准3 万的病组，麻醉费用指标额度按病组支付标准29.7%划分；病组支付标准3万，麻醉费用指标额度为6 000元。当然，医麻的划分重点还要结合科室病种、病组结算标准、客观实际情况等因素进行全面考虑，合理评估，随着科室病种变化、医疗技术发展水平和科室发展实际状况进行及时调整，避免医麻倒挂及医麻节余反比情况出现。3.4考虑医护分担指标，兼顾医护协同发展充分考虑医护共同参与患者诊疗与服务，为体现医护人员责任与劳动价值，将护理人员纳入DRG考核，为提高护理工作积极性并合理体现医护劳务分配，提高医护协同参与度，医护绩效划分比例为6 4。4KPI下DRG绩效考核平衡方案试行成果及分析通过积极开展DRG及相关绩效考核政策解读与指导，严控病案质量和药品耗材使用，推进临床路径等综合措施，某三级医院DRG绩效考核平衡方案运行一年稳定，医院结付率理想，取得了较好成效。通过DRG数据分析，可从服务能力、服务质量、服务效率三个维度对医疗机构的各个层面进行评价9，将不合理费用定位到DRG病组、科室及医师，发现成本控制薄弱环节，从而更有效地查找原因，制定整改措施，不断完善提升。2022年，某三级医院出院DRG结算病例数同比增长49.92%，平均结付率为110%。从DRG各项管控指标来看，经过院内精细化的 DRG 考核体系，DRG各项管控指标均有显著提升。2022年医院总点数 655 260.66，同比增长 58.01%；病组总权重（RW）6 658.86，同比增长69.48%；CMI均值1.09，同比增长19%；病组数383，同比增长7.89%；费用消耗指数同比下降0.31；时间消耗指数同比下降0.35，时间及费用消耗指数均下降明显，支付方式改革初显成效（见表1）。2023年年初医院被南京市医保局评选为“2022年南京市支付方式改革先进单位”并获朱佳俊，等.DRG实施背景下基于KPI的南京市某三级医院绩效考核平衡方案设计与探究第34卷第9期2023年9月1211江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月2021年（DRG实施前）2022年（DRG实施后）DRG病例数4 5166 109DRG结算额6 420.57 444.8病组总权重3 928.996 658.86费用消耗指数1.080.77时间消耗指数1.190.84CMI0.921.09（n，万元）表1某三级医院DRG实施前后收治及服务情况变化得“2022年DRG服务效能优秀奖”。5DRG付费存在问题及建议现行DRG支付方式可以通过病例分组，更加精确地规范治疗过程，精细化管理医保基金，更好地促进医疗资源的分配，但同时DRG支付仍存在不少问题，需要医院内部进一步加强协同推进，并亟待医保部门出良策解决。5.1疑难重症患者管理挑战DRG支付模式在管理疑难重症患者时存在一定的问题，特别是对于诊治成本高、所需精力大的重症患者，其所得DRG支付额往往低于实际花费。数据显示，自DRG实施以来，ICU的医保患者接收数量大幅下降，对ICU的发展和重症患者的治疗产生了不利影响。此外，DRG实施后，医院高倍率和低倍率病组因亏损结算，呈现大幅度下降，危重患者收治受到较大影响。5.2长期住院患者的“轮转”管理问题针对病情复杂的老年人、晚期肿瘤患者、康复疾病患者等长期住院患者，特别是高龄多脏器感染的老年患者，由于住院时间长、费用高、转院困难，以及无特殊DRG分组，为减少DRG费用超支和达到平均住院日考核标准，医院常常将这类患者在不同医院间“轮转”，这对患者的连续治疗和病情恢复产生了一定影响。需要医保部门和卫健部门联动，商讨国考相关考核政策和指标，从根本上解决此类问题。5.3DRG病组分组粗放问题当前NJ-967-DRG分组器仅根据并发症和严重并发症进行细分，忽略了国际通行的年龄、住院天数等分类指标，一些手术类型也存在归组不合理的问题。为了应对老龄化趋势，建议在分组细化中进一步考虑年龄、住院天数等指标，为弱势群体患者诊治建立良好的付费机制。5.4DRG支付改革需与配套政策协同推进DRG支付方式虽然是有效的控费手段，但是仅仅依靠支付方式来管控费用，可能会刺激临床科室单纯追求经济利益，降低医疗服务质量，忽视诊疗的规范性和合理性。因此，需要医院各部门协同参与到DRG管理中，如医务部门加强临床路径的推进，药学部门加强药物监测和指导，经济管理部门建立以成本为基础的DRG绩效考核办法等。使用KPI关键指标制定的新型绩效考核方案，在DRG改革的背景下引导临床科室规范诊疗行为，主动降低成本，以控制不合理医疗费用支出；同时，还可以作为直接有效的管理手段避免诊疗隐患。在医院内部，结合DRG支付方式改革的环境、DRG实际支付情况，并通过RBRVS绩效考核模式完善激励机制及指标，包括CMI、平均住院日、费用消耗指数、时间消耗指数、医保违规、疑难危重单独考核，分别对科室能力、效率和安全性等进行综合绩效考核，可以取得比较理想的管控成效。参考文献1 田佳帅，高广颖，邓茜，等.医保支付方式改革助力公立医院高质量发展组态路径研究：基于动态能力模型框架 J.中国医院，2022，26（9）：2-5.2 YU L，Lang J.Diagnosis-related Groups（DRG）pricingand payment policy in China：where are we?J.Hepatobiliary surgery and nutrition，2020，9（6）：771-773.3 医路飞驰.疾病诊断相关分组（DRG）改革探索之路 J.中国医学装备，2022，19（10）：181-182.4 刘晨辰，杨娟，汪春红，等.RBRVS-KPI模式下公立医院绩效考核体系构建及应用 J.中国卫生质量管理，2021，28（5）：44-47.5 韩传恩.公立医院绩效管理的实践与DRG应用探索 J.中国医院管理，2021，41（1）：74-76.6 蔡文辉.公立医院绩效管理的实践与DRG应用探索 J.财会学习，2021，26（1）：146-148.7 赖海峡.新医改背景下公立医院绩效管理体系的优化之道 J.办公室业务，2020，23（1）：151-152.8 罗礼生，郑伟.DRG数据分析在公立医院综合绩效评价中的应用 J.中国医院管理，2019，39（1）：47-49.9 许轲，金晶，杨剑.DRG与传统指标在住院医疗服务综合评价中的比较 J.中国医院管理，2019，39（8）：54-56.（收稿日期2023-04-23；修回日期2023-08-14）本文编校徐君媛1212