FMEA在人工肝中心静脉导管相关风险管理中的应用.pdf

护理研究 在人工肝中心静脉导管相关风险管理中的应用侯冬藏何文英陈泽阳田甘露平春荣秦 甜阮晓曼徐梦辉周文婧(河北医科大学第二医院河北 石家庄)摘要 目目的的 探究失效模式与效应分析()在人工肝中心静脉导管相关风险管理中的应用效果 方方法法 将 年 月在河北医科大学第二医院消化内科接受人工肝支持治疗的 例中心静脉置管患者随机分为对照组和实验组各 例对照组实施传统护理管理实验组实施 模式管理 比较 组患者 值、一次性置管成功率、与中心静脉导管相关的并发症发生率以及患者满意度 结结果果 实验组 值与导管相关并发症发生率均明显低于对照组一次性置管成功率与患者满意率均明显高于对照组差异均有统计学意义(均 周岁患者或家属同意入组并签署知情同意书无局部感染灶、全身感染的病史及证据患者意识清楚思维正常依从性好愿意配合参与此项研究 排除标准 长时间应用免疫抑制剂、抗生素者精神疾病以及认知能力严重障碍者心脏、肺等重要脏器功能严重损害者患有传染性疾病、免疫系统疾病及血液病者临床资料不完善者 一般资料 选取 年 月就诊于河北医科大学第二医院消化内科应用人工肝血管通路治疗的患者共计 例将其随机分为对照组及实验组各 例 实验组男 例女 例年龄 (.)岁 对照组男 例女 例年龄 现代中西医结合杂志 ()(.)岁 组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义(均.)具有可比性 置管方法 本研究所有患者均使用 超引导下改良塞丁格穿刺技术置管 置管前取得患者知情同意向患者解释置管过程并取得配合 穿刺前患者取仰卧位使置管一侧的下肢呈外展外旋状态稍屈膝 在超声下查看患者血管选管径较粗、形态较笔直且弹性良好的静脉血管穿刺点定位于腹股沟韧带下方 触及股动脉搏动点最明显处内侧.以穿刺点为圆心皮肤消毒剂消毒穿刺点周围的皮肤确保消毒范围的直径 以利多卡因麻醉局部皮肤后开始穿刺进针角度为进针过程持续负压边进针边抽吸刺入股静脉可以从套管针中看到暗红色的静脉血回流此时将针尾部稍放平并再向前推入约.若回抽轻松则证实针尖位于股静脉内取下注射器将导丝置入 后拔出套管针应用扩张鞘扩张局部皮肤后将双腔导管经导丝引导下送入股静脉拔出导丝连接注射器抽吸确认导管通畅后用生理盐水冲洗夹闭导管 置管成功后外科缝线将导管缝合固定于局部皮肤上 使用无菌贴膜封闭穿刺部位动静脉端口应用无菌纱布包裹外层再覆以胶布固定 人工肝治疗结束后双腔导管用肝素钠盐水正压封管导管动静脉端出口用一次性肝素帽密封用纱布覆盖导管并以胶布固定 于红色导管标识卡上标明人工肝导管名称、置管/换药日期、留置导管长度和维护人员姓名 护理方法 对照组 实施常规护理模式进行管理置管前穿刺操作者向患者介绍应用中心静脉导管的作用、临床应用情况置管中的配合及带管期间的注意事项并取得患者及家属知情同意完成置管操作后告诉患者要注意查看是否存在渗血、疼痛、红肿及贴膜卷边等现象如有不适及时告知护士嘱患者避免剧烈活动避免置管侧下肢 弯曲注意保持置管处皮肤的洁净与干燥避免置管侧卧位以防压迫导管降低导管堵塞以及血栓形成的风险 实验组采用 模式改进后的护理方法进行管理主要操作方式如下:成立人工肝中心静脉导管风险管理 项目小组 小组成员包括接受过人工肝中心静脉透析导管相关静脉治疗理论知识及操作技能培训且考核合格的护理人员包括置管专家 人专职维护人员 人 对小组成员进行中心静脉导管 管理相关知识的培训确定主题 分析和确认应用中心静脉导管的人工肝患者在置管及维护流程中可能存在的各种失效模式采用头脑风暴法充分讨论其存在失效的原因和可能对患者造成的潜在风险提出有针对性地预防措施和解决方案 确定中心静脉导管置管及维护操作流程 认真收集患者的病历资料尤其在置管及维护的整个过程中要有计划地在 模式管理基础上制订管理流程图 流程步骤:置管前评估 置管中护理 置管后维护 小组成员按照顺序对每个操作步骤进行编号再将其流程细化 对每种操作中有可能存在的风险提出预防措施制定详细解决方案落实完善后的护理措施并按照完善后的流程执行操作 按优先顺序排列出失效模式小组成员采用头脑风暴法制定应用人工肝支持系统的中心静脉导管患者的风险管理失效模式调查表将 管理流程中每个阶段的潜在失效模式列出来分析失效模式的根本原因小组成员根据失效模式调查表对每个环节失效事件出现的严重度()、发生的频率()、发生的可探测度()进行评分每项均计 分 为 分表示问题所导致的后果不严重 分表示后果严重 为 分表示发生的可能性很低 分表示发生可能性很高 为 分表示该问题容易被探测到 分表示不易被探测最后将三者相乘即为优先风险系数 值值是与失效模式相关的风险量化估计值越大表示失效模式所导致的风险越大越需要被改进 当 大于 分则说明需立即采取相应的措施对人工肝置管流程加以改进 通过提前设计好的条目对最需要解决的问题进行逐一改善 根据 分值制定改进措施见表 及表 根据规范流程严格临床应用根据计算所得 值对潜在失效模式进行识别 分析和改进护理操作实施过程中的步骤与此同时制定科学完善的人工肝支持系统的中心静脉导管置管及维护的操作流程全面监控和记录新流程的临床有效性和风险事件 实施效果评价研究者通过现场调查及问卷星的方式采集信息 动态掌握患者置管及维护期间的并发症及拔除导管后患者的满意度采用调查表进行信息采集 观察指标计算 组 值统计 组护理干预后中心静脉置管一次性成功率及置管并发症发生率 治疗结束后使用科室自拟人工肝中心静脉导现代中西医结合杂志 ()表 人工肝支持系统的中心静脉导管置管流程中风险管理失效模式分析潜在失效模式潜在风险原因改进措施血管条件差皮肤有破溃、感染评估能力不足对血管及皮肤的评估能力培训置管失败、周围组织损伤置管技术不熟练完善中心静脉置管技术准入考核标准应用模拟人增加练习导管固定不当固定方法与材料不当规范固定方法并培训考核更换固定材料使用防脱落固定敷贴未严格执行无菌操作规程、消毒方法不正确无菌观念不足拍摄操作视频加强技术培训掌握正确消毒、更换敷料的方法培训无菌技术严格考核定期进行过程督导穿刺部位皮肤消毒不到位培训考核不到位穿刺导管时使用最大无菌屏障操作过程督导表 人工肝支持系统的中心静脉导管维护流程中风险管理失效模式分析潜在失效模式潜在风险原因改进措施冲封管不规范培训考核不到位培训考核操作过程检查督导患者健康教育不足沟通不到位、未建立健康教育效果评价机制加强健康教育医护人员共同进行风险告知鼓励患者参与安全管理向患者说明管道的重要性及注意事项建立多形式的患者容易接受的健康教育方式建立患者自我观察日志对导管的通畅性检查不规范护士重视程度不足操作过程督导纳入绩效考核消毒不当培训考核不到位培训无菌技术严格考核定期进行过程督导管相关服务百分制满意度问卷对 组患者进行满意度调查 问卷包含置管流程及维护方面评分 分为非常满意 分为满意 分以下为不满意 统计学方法数据采用 .统计学软件处理计数资料以率()表示组间比较采用 检验计量资料以 表示比较采用 检验 .表示差异有统计学意义 结 果 组护理前后 值比较护理后实验组各维度的 值均低于对照组 见表 组置管成功率及置管并发症发生率比较表 组人工肝中心静脉置管患者 值比较(分)组别例数评估能力不足置管技术不熟练固定方法与材料不当无菌观念不足培训不到位沟通不到位、未建立健康教育效果评价机制护士重视程度不足对照组.实验组.实验组一次性置管总成功率明显高于对照组差异有统计学意义(.)对照组发生堵管 例感染 例出血 例脱管 例实验组发生堵管 例感染 例出血 例 实验组并发症发生率明显低于对照组(.)见表 表 组人工肝中心静脉置管患者一次性置管成功率与并发症发生率比较例()组别例数一次性置管成功并发症对照组(.)(.)实验组(.)(.).组患者护理满意度比较 护理后实验组护理服务总满意率为.对照组总满意率为 实验组护理服务总满意率显著高于对照组(.)见表 表 组人工肝中心静脉置管患者满意度比较组别例数满意/例不满意/例满意率/对照组.实验组.注:与对照组比较.讨 论近年来人工肝应用范围非常广泛在降低肝衰竭患者的病死率促进患者病情好转等方面发挥着重要的作用 安全有效的血管通路在人工肝的治疗过程中起着关键作用所以人工肝中心静脉导管置管及维护的质量管理至关重要这不但会影响到人工肝治疗的质量也会影响到中心静脉导管穿现代中西医结合杂志 ()刺成功率及置管期间相关并发症的发生率从而在一定程度上决定了导管的使用寿命及患者的花费 因此规范的操作流程是保证患者安全的基石尤其是前瞻性地发现人工肝治疗患者的中心静脉的穿刺及维护中的风险才能确保人工肝疗效和护理质量促进患者的安全 郑艳等研究提出提高患者的自我管理能力和接受健康教育以及患者的积极参与能很大程度上增强治疗的安全性降低不良事件的发生率 模式在医疗风险系统管理之中具有独特的优势 该管理模式作为一种前瞻性、科学性、系统性的管理模式能对护理流程中的潜在风险进行评估与分析并对可能出现在整个护理过程中的失效模式进行逐一讨论制定预防与改善计划落实措施使系统不断完善并得到持续改进对构建和谐的医患关系有很大意义 在临床相关医疗安全的管理方面该模式已经被广泛应用且均取得了较为理想的成效 笔者对该模式的流程进行了彻底、合理和全面的评估并进行了系统和前瞻性的分析以防止并发症和其他问题的发生并预见和控制潜在的问题从而使潜在失效模式降到最低提前做好预防、优化流程有利于减少或消除风险 同时护士在整个过程中通过对 模式的学习及应用提高了分析问题提出解决思路的能力不仅可以提高护士的工作效率还可以充分发挥护士的临床思维能力从而实现护理管理的科学管理使临床医疗资源得到充分合理的应用有益患者健康本研究将 的理念运用到人工肝中心静脉置管护理工作中根据失效模式制定改进策略同时根据具体情况不断调整改进方案最终形成科学管理流程 结果显示该模式可以预见性地指出置管管理过程中可能存在的风险因素针对性地对其进行改进可以提高一次性置管成功率且可减少各流程中存在风险事件进而降低了相关并发症发生率患者满意度是反映护理工作质量的最佳标准之一 本研究结果显示 管理模式相对于常规护理模式患者的满意度明显提升 分析主要有以下三点原因:将 应用到人工肝中心静脉导管风险管理中可以使护理人员更加科学及时地向患者提供动态健康教育信息从而提高患者对中心静脉导管的认知程度提高患者的依从性 有效的风险预测护理管理可以提高患者的被关注感减少了不良事件的发生从某种程度上降低患者的就医成本 多种形式的健康教育加强及深入了护患的沟通使得患者更愿意参与到健康管理活动中形成了护患合作式的护理模式综上所述 管理模式应用于人工肝中心静脉导管相关风险管理中可明显降低置管及维护期间的相关风险护理人员综合评估及分析增强了团队凝聚力护患关系更加融洽 本研究为临床患者中心静脉置管风险管理提供了科学的决策基础也证明了 管理模式在临床护理工作中有很大的应用价值利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(年版).中华临床感染病杂志():.颜丽李雅彬刘素霞等.两种血管通路在肝衰竭患者血浆置换治疗中应用的比较.解放军护理杂志():.皮伟珍莫丹李好等.经皮股静脉人工肝临时血管通路管理的专家共识.循证护理():.周健黄建荣.不同血管通路进行人工肝治疗肝衰竭临床疗效及安全性研究.现代实用医学():.张桂荣白雪景王芝云等.不同部位中心静脉置管比较.河北医药():.黄清珠王翠玉.股静脉双腔留置导管行血浆置换重型肝炎患者的护理.实用医药杂志():.王海燕王美兰.医疗失效模式与效应分析在临床护理风险管理中的研究现状.护理学杂志():.:.():.陈佳佳范林骁李兰娟.肝衰竭诊治指南(版)指南解读.中国临床医生杂志():.张国芹孙岳张晓坤等.置管专项护理对人工肝留置股静脉导管患者下肢深静脉血栓形成的影响.齐鲁护理杂志():.陶媛媛徐檬丹荀磊.正压接头在肝衰竭患者使用中心静脉导管进行人工肝治疗中的应用.当代护士(上旬刊)():.郑艳侯铭唐英等.化疗间歇期患者 健康管理知识和方式需求调查.护理学报():.现代中西医结合杂志 ()精细化护理模式对老年冠心病经皮腔内冠状动脉成形术患者应激反应及并发症的影响林 玲(无锡市第九人民医院江苏 无锡)摘要 目目的的 观察精细化护理模式对老年冠心病经皮腔内冠状动脉成形术()治疗患者应激反应及并发症的影响 方方法法 选择 年 月 年 月无锡市第九人民医院收治的 例老年冠心病患者均接受 术治疗按照奇偶数法分为实验组和对照组每组 例 对照组实施常规手术护理实验组实施精细化护理模式干预比较 组负性情绪焦虑自评量表()评分、抑郁自评量表()评分、应激反应血清 反应蛋白()和肾上腺素变化记录并发症发生情况并评估护理满意度 结结果果 组患者护理后 评分、评分、肾上腺素水平与 水平均较护理前明显降低(均 .)且实验组上述指标均明显低于对照组(均 )实验组并发症发生率.(/)明显低于对照组.(/)护理满意度(/)明显高于对照组.(/)差异均有统计学意义(均 .)结结论论 精细化护理模式有助于减轻老年冠心病经皮腔内冠状动脉成形术患者的负性情绪减少并发症发生并且可提高护理满意度关键词 精细化护理模式经皮腔内冠状动脉成形术应激反应并发症冠心病:./.中图分类号.文献标识码 文章编号 ()冠心病是由冠状动脉狭窄导致心肌缺血而引起的一种心血管疾病 经皮腔内冠状动脉成形术()是临床上治疗此病的常用方法该疗法具有创伤小、疗效确切等特点 有研究指出老年冠心病患者的身体功能较差在接受 术后易出现并发症随之而来的手术室护理安全问题也逐渐引起广泛的重视 常规护理仅是针对患者围术期安全进行的必要性护理措施对 患者心理状态、应激反应、术后并发症等均未给予针对性护理干预因此在临床应用时尚存在一定的缺陷不利于患者术后康复和减少手术风险 精细化护理模式干预是一种具有合作性、全面性与协调性的护理模式是在具体的临床护理措施中优化护理路径针对患者可能存在的问题提出合理化护理方案使护理措施具体化有助于减少并发症促进患者康复和医患沟通提高护理满意度 但目前关于精细化护理模式干预对老年冠心病 治疗患者的影响仍缺乏循证数据对此本研究观察了精细化护理模式对老年冠心病实施 治疗患者负性情绪及护理满意度的影响现报道如下 资料与方法 纳入标准 符合心血管病诊疗标准中关于冠心病的判定标准年龄 岁符合 适应证:用药物治疗后仍存有症状的冠心病患者近期(个月内)出现完全闭塞的血管施行冠状动脉旁路移植术后症状复发者知悉试验内容并签署协议书 排除标准有精神病史者智力障碍不能配合检查及问卷填写者肝肾功能障碍者资料不全或中途退出者有 禁忌证者:如无保护的左冠状动脉主干或相当于左主干病变者凝血机制障碍患者严重弥漫性狭窄病变、尤其累及多支 曾小洁周瑞微李克诚等.基于 的乳腺手术切口感染预防管理实践.中华医院感染学杂志():.黄菊杨坚娥黄少君.风险评估法在 多重耐药菌医院感染防控中的应用.中国感染控制杂志():.何欢吴静唐璐璐等.基于 的护理干预在 置管化疗恶性肿瘤患者中的应用效果.中国当代医药():.收稿日期 现代中西医结合杂志 ()