特种设备检验申请单.doc

特种设备检验申请单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：
申请单位

联系人

申请单位地址

联系电话

安装单位

联系人

联系电话

维保单位

联系人

联系电话

检验项目
类型：
□电梯 □自动扶梯 □液压梯 □杂物梯 □起重机械 □游乐设施 □厂(场)内机动车辆 □锅炉
□压力容器 □压力管道 □其它设备（ ）
检验类型：
□安装监检 □改造监检 □维修监检 □定期检验 □其他检验（ ）

检验设备一览表（本栏填写不完可附页）
序号
设备名称
设备型号
设备（制造）
编号
使用证号/
注册编号
上次检验
日期
希望检验日期
备注

申请人（签字）

日期

签收人（签字）

日期

注：（1）申请单位要求成都市特种设备检验所对上述使用单位设备进行检验，申请单位同意遵守国家特种设备的有关法律法规和技术标准的规定，做好检验检测的准备和有关安全技术保障措施。
（2）成都市特种设备检验所 地址：成都市一品天下大街138号 电话：[phone]

附件二
成都市特种设备检验所
现场检验结束通知单
NO：
受检单位 ：联系人及电话：
我所对贵单位在用的□电梯 □起重机 □厂内机动车辆 □锅炉 □压力容器 □压力管道于 年 月 日进行了检验，检验情况如下：
设备名称
注册代码(单位编号)
主 要 存 在 问 题

存在问题
的处理
□　已整改完毕
□　部分项目已整改，未整改的项目已采取相应安全措施，并对设备进行监护使用
设备负责人：

(受检单位盖章)
年 月 日
对于存在问题请于 年 月 日前整改完毕，并将整改情况按通知单要求进行填写，加盖公章后报回我所。我所将根据存在问题的整改情况□安排复检 □不复检
请贵单位于 年 月 日前到成都市特种设备检验所领取检验报告书。
1、受检单位对检验工作的评价(□满意 □基本满意 □不满意)及签名：
2、设备检验中有无漏检、错判及不负责行为？（□有　　□无）
3、受检单位对检验人员在检验工作中有无接受钱物、吃请、赌博敛财、吃拿卡要或从中谋取私利等不廉洁行为？（□有　　□无）
检验人员(签名)：
地址：成都市一品天下大街138号
邮政编码：610017 电话：86615793(传真)、86624535
本通知单一式三份：监察机构、检验机构、受检单位各一份。
(检验单位盖章)
年 月 日

附件三
成都市特种设备检验所发现重大问题告知（报告）表
编号:
受检
单位

单位
地址

邮政
编码

法定
代表人

联系
电话

分管
人员

联系
电话

特种设备生产单位重大问题
□未经许可从事相应生产活动：
□不再符合许可条件：
□拒绝监督检验：
□产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用：

特种设备使用单位重大问题
被检设
备名称

型号

使用
场所

设备编号或代码

□属非法生产的特种设备：
□未办理使用登记：
□使用报废的特种设备：
□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备：
使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为：
□使用未经定期检验的特种设备：
□作业人员无证上岗：
□其他：

受检单位意见：
　受检单位分管人员签名及日期：
检验员签名及日期：
　检验员联系电话：
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：
接收时间： 　年 　月 　日 　时 　分
县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：
　接收时间： 　年 　月 　日 　时 　分
注：本表一式四份，市、县（区）级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份