ESPBD与EST治疗肝硬化合并胆总管结石患者疗效比较.pdf

基金项目:江苏省科技厅重点研发计划面上项目(编号:BE2019698)作者单位:223300 江苏省淮安市第五人民医院消化内科(刘明,王金婷,杨位轩,万元春);徐州医科大学附属淮安医院消化内科(杨士彦)第一作者:刘明,男,40 岁,大学本科,副主任医师。研究方向:主要从事消化道早癌的诊治研究。E-mail:jslm_通讯作者:王金婷,E-mail:20598518 胆石症ESPBD 与 EST 治疗肝硬化合并胆总管结石患者疗效比较刘 明,王金婷,杨士彦,杨位轩,万元春【摘要】目的 研究采用内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合球囊扩张术(ESPBD)与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗肝硬化合并胆总管结石患者的疗效。方法 2018 年 3 月 2022 年 3 月我院收治的代偿期肝硬化合并胆总管结石患者 112 例,其中 56 例对照组接受 EST 治疗,另 56 例观察组接受 ESPBD 治疗。采用 ELISA 法检测血清皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)水平。结果观察组一次取石成功率为 96.4%,显著高于对照组为80.4%(P0.05);在术后7 d,观察组血清 TBIL、ALT、ALB 和 GGT 水平分别为(15.43.6)mol/L、(29.65.7)U/L、(36.36.9)g/L 和(94.25.2)U/L,与对照组的(14.82.9)mol/L、(30.26.8)U/L、(37.15.8)g/L 和(96.16.3)U/L比,无显著性差异(P0.05);观察组血清 COR、NE 和 E 水平分别为(129.718.2)pg/mL、(415.151.6)pg/mL 和(24.43.9)pg/mL,与对照组的(135.921.6)pg/mL、(422.753.9)pg/mL 和(25.94.1)pg/mL 比,无显著性差异(P0.05);术后,观察组并发症,如切口感染、胰腺炎、腹腔出血、胆漏和高淀粉酶血症发生率为 14.3%,显著低于对照组的 30.4%(P0.05)。结论 与 EST 术比,采用 ESPBD 治疗肝硬化合并胆总管结石患者能提高一次性取石成功率,减少术后并发症的发生,而不会增加应急反应。【关键词】胆总管结石;肝硬化;内镜下十二指肠乳头括约肌切开术;内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合球囊扩张术;治疗 DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.037 Efficacy comparison of ESPBD and EST in the treatment of compensated liver cirrhotics with choledocholithiasisLiuMing,Wang Jinting,Yang ShiYan,et al.Department of Gastroenterology,Fifth Peoples Hospital,Huai an 223300,JiangsuProvince,China【Abstract】ObjectiveThe aim of this study was to investigate the efficacy of limited endoscopic sphincterotomy withballoon dilation(ESPBD)and endoscopic sphincterotomy(EST)in the treatment of patients with liver cirrhosis common bile ductstones.Methods 112 patients with compensated liver cirrhosis and choledolithiasis were admitted to our hospital between March2018 and March 2022,and 56 patients in the control were treated with EST and another 56 in the observation group were treatedwith ESPBD.Serum cortisol(COR),norepinephrine(NE)and epinephrine(E)levels were detected by ELISA.ResultsThesuccessful rate of one time stone removal in the observation group was 96.4%,significantly higher than 80.4%in the control group(P 0.05);7 day after operation,total serum bilirubin,serum alanineaminotransferase,albumin and glutamyl transpeptidease levels in the observation were(15.43.6)mol/L,(29.65.7)U/L,(36.36.9)g/L and(94.25.2)U/L,not significantly different compared to(14.82.9)mol/L,(30.26.8)U/L,(37.15.8)g/L and(96.16.3)U/L in the control(P0.05);serum COR,NE and E levels were(129.718.2)pg/mL,(415.151.6)pg/mL and(24.43.9)pg/mL,not significantly differentcompared to(135.921.6)pg/mL,(422.753.9)pg/mL and(25.9 4.1)pg/mL in the control(P 0.05);post-operationally,the incidence of complications,such as infection,pancreatitis,intraperitonealbleeding,bileleakandhyperamylasemia in the observation was 14.3%,much lowerthan 30.4%(P0.05)。本研究已获得我院医学伦理委员会批准(伦理批号 2018-13 号),患者及其家属签署知情同意书。1.2 手术方法 术前,给予哌替啶 50 mg 静脉注射。手术全程进行心电监护。在对照组,采用 EST 治疗。患者取俯卧位,插入十二指肠镜,经导丝辅助向胆管插管,待胆总管显影确定结石位置、数量和直径等信息后,在十二指肠乳头的 12 点方向切开乳头,切口长度不超过乳头侧隆起根部。对于插管困难、壶腹部结石嵌顿等情况,则以针状刀行乳头开窗术。对于结石直径较小者,直接使用取石网篮取出。对于结石直径较大者,先用碎石器打碎后再用取石网篮取石。在取石结束后,使用气囊导管清洗胆总管,经气囊造影确保结石被取净;在观察组,采用 ESPBD治疗。插入十二指肠镜,造影观察结石位置、数量和大小。切开乳头括约肌,在 X 线和内镜引导下调整位置,根据胆总管扩张程度选择合适的球囊,沿导丝置入球囊,确保 1/3 球囊在乳头外,再将造影剂注入球囊内,保持压力并持续 3 min。之后,抽出造影剂,取出球囊,扩张乳头口,使用取石网篮取出直径较小的结石。对于直径较大的结石,先碎石再取出。术后,两组均留置鼻胆管 2 3 d,引流胆汁。拔管前,确认结石已取尽。对于术中患者生命体征不稳定或不能一次将结石取尽者,则继续留置鼻胆管,择期行第二次取石。1.3 指标检测 使用北京普朗新技术有限公司提供的 PUZS-300X 型全自动生化分析仪检测血生化指标(上海齐源生物科技有限公司);采用 ELISA 法检测血清皮质醇(cortisol,COR)、去甲肾上腺素(norep-inephrine,NE)和肾上腺素(epinephrine,E)水平(南京赛泓瑞生物科技有限公司)。1.4 影像学检查 使用南京贝登医疗股份有效公司提供的 DC-35Pro 型彩色超声诊断仪进行腹部超声检查。1.5 统计学方法应用 IBM SPSS Statistics 24.0 软件行统计学分析,对满足正态性分布的计量资料以(xs)表示,采用独立 t 检验,计数资料以百分比(%)表示,采用 x2检验,以 P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组一次取石成功率比较 观察组一次取石成功率为96.4%(54/56),对照组为80.4%(45/56,P619实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.60.05,表 1)。2.3 两组肝功能指标比较术前和术后 7 d,两组血清 ALB、ALT、GGT 和 TBIL 水平比较无显著性差异(P0.05,表 2)。2.4 两组血清应激指标比较术前和术后 7 d,两组血清 COR、NE 和 E 水平比较无显著性差异(P 0.05,表 3)。2.5 两组术后并发症发生率比较 术后,观察组并发症发生率显著低于对照组(P0.05,表 4)。表 1 两组围术期指标(xs)比较例数出血量(mL)手术时间(min)肛门排气(h)住院时间(d)观察组5625.33.141.85.124.34.68.11.6对照组5627.92.844.94.925.76.97.82.1表 2 两组肝功能指标(xs)比较例数TBIL(mol/L)ALT(U/L)ALB(g/L)GGT(U/L)观察组术前5635.28.375.819.437.58.2180.39.6术后5615.43.629.65.736.36.994.25.2对照组术前5636.57.979.122.836.47.6181.410.3术后5614.82.930.26.837.15.896.16.3表 3 两组血清应激指标(xs)比较例数COR(pg/mL)NE(pg/mL)E(pg/mL)观察组术前5694.314.8356.246.915.43.6术后56129.718.2415.151.624.43.9对照组术前5693.613.7355.742.516.23.3术后56135.921.6422.753.925.94.1表 4 两组术后并发症发生率(%)比较例数切口感染胰腺炎腹腔出血胆瘘高淀粉酶血症小计观察组562(3.6)1(1.8)1(1.8)3(5.4)1(1.8)8(14.3)对照组562(3.6)7(12.5)3(5.4)1(1.8)4(7.1)17(30.4)与对照组比,P0.053 讨论传统开腹胆囊切除术联合胆总管取石使用范围广,有腹部手术史的患者也可接受治疗,且取石效果确切,但术后康复也容易受到腹部创伤的影响而出现多种问题,如严重创伤引起术后出血、伤口感染、康复时间延长等9,10。随着胆道镜技术的广泛应用,术后结石残留率和手术风险均有所降低,而快速康复和微创理念的提出,EST 和 ESPBD 等手术方法也陆续诞生,用于胆总管结石的治疗可明显减轻手术创伤11,12。本研究旨在观察 EST 与 ESPBD 两种方法治疗肝硬化合并胆总管结石患者的疗效。本研究显示,观察组一次性取石成功率显著高于对照组。在行 EST 治疗时,需按照胆总管轴向切开乳头括约肌,但实际上由于憩室等的可能影响,乳头和胆总管下端走向容易发生变化,术中切开方向和程度难以把握。若切开长度不够,结石直径较大导致取石困难,还需采用机械碎石以免发生结石嵌顿13。在行 ESPBD 治疗时,将乳头小切开后,可在明确结石直径后选取相应大小的球囊进行扩张,该方法一方面有利于维护乳头括约肌的完整性,减小创伤、促进术后康复,另一方面也增加了操作空间,有利于提高一次性取石成功率14。应激反应是机体受到创伤时的一种保护性反应,但应激反应过度会对免疫功能起到抑制作用。若情况严重不仅会延缓患者康复,还会增加并发症发生率。因此,应激反应相关指标也是评价手术效果的重要指标。手术创伤引起应激反应时,炎症细胞因子等产生后能够间接或直接对 NK 细胞活性起719实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6到抑制作用15。COR、NE、E 等也是评估应激反应的常用指标,术后 7 d 观察组血清 COR、NE 和 E 水平均与对照组无统计学差异,提示 ESPBD 治疗肝硬化合并胆总管结石患者引起的应激反应并不严重16。与 EST 相比,ESPBD 通过十二指肠乳头小切开方式将胆管和胰管开口分离,能够防止创伤加重,同时引导球囊向胆管括约肌方向扩张。在取石,尤其是处理结石直径较大的情况时具有较大的优势,也可明显减轻胰管括约肌压迫,均有利于减轻应激反应17。本研究显示,术后观察组不良反应发生率显著低于对照组,而对照组胰腺炎和高淀粉酶血症等并发症较多,其主要受术者操作水平的影响,可能与术中不当操作有关,如反复插管导致乳头水肿、插管时导丝反复进入胰管、插管时间过长等。此外,向胰管注入造影剂反复造影也可能增加胰腺炎发生的风险18,19。通常,由于肝硬化患者凝血功能较差,在进行 EST 和 ESPBD 术中易出血且难以止血,而胆总管结石患者常合并感染,加之术中使用造影剂,可能加重肝功能损伤20。因此,本研究在术前准备阶段尽量改善患者的凝血功能,术中和术后强化止血处理,以降低出血风险。【参考文献】1Yu T,Yue YQ,Chen J,et al.Endoscopic papillary large balloondilation with or without 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