妇产科个人整理.docx

1.子宫： 7 ~8cm 4 ~ 5cm 2~3cm 重50g 容量5ml
解剖学结构：子宫体，子宫颈，子宫峡部（解剖学内口（上）组织学内口（下））
组织学结构：浆膜层，肌层（外纵内环中间交织血管），粘膜层（功能层—周期性变化，基底层）
韧带：圆韧带（前倾）、阔韧带（中央）、主韧带（固定宫颈位置、防止子宫下垂）、宫骶韧带（前倾）
2.输卵管：由内向外：间质部--峡部--壶腹部（受精部位）---伞部（拾卵）
3.卵巢：成年女性卵巢约4cm×3cm×1cm大小，重约5~6g，灰白色 产生卵子，分泌雌性激素
皮质：主体部分，各级卵泡，黄体 髓质：结缔组织 血管 神经 淋巴管
4.桥下流水：子宫动脉从髂内动脉前干分出，到达子宫外侧，横跨输卵管至子宫内侧
卵巢动脉：发自腹主动脉
5.月经menstruation:随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的标志之一。
6.卵巢的周期性变化：卵泡发育和成熟（始基卵泡-窦前卵泡-窦状卵泡-排卵前卵泡-排卵）、排卵、黄体的形成与退化
7.子宫内膜的周期性变化： 增殖期：月经周期第5～14天
分泌期：月经周期第15~28天
月经期：月经周期第1～4天
8.子宫颈粘液周期变化： 排卵前：量多，稀薄透明，羊齿植物叶状结晶
排卵后：量少，浑浊粘稠，椭圆体结晶

雌激素
孕激素
子宫平滑肌
肥大增生,收缩
松弛
内膜
增生
分泌
宫颈
松弛,分泌增加,变稀
闭合,分泌减少,变稠
输卵管
加强收缩
抑制收缩
阴道上皮
增生角化变厚
细胞脱落
乳腺
腺管增生
腺泡发育
卵泡发育
卵泡发育

下丘脑
正负反馈
负反馈
水钠潴留
促进
减少
代谢影响
骨代谢,脂代谢
T升高
9.雄激素：
1） 对女性生殖系统的影响：促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长
2） 对机体代谢功能的影响：促进蛋白质的合成，促进肌肉生长，刺激骨髓中红细胞的增生
促卵泡素（FSH）：排卵前24h升高；持续24h；月经前下降
促黄体生成素（LH）：排卵前24h升高；月经前下降
雌激素的变化（E）：排卵前升高；排卵后7～8d升高；月经前下降
孕激素的变化（P）:排卵后7～8d升高；月经前下降

1.精子获能（capacitation）：生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解了精子顶体表面的糖蛋白，降低了顶体膜的稳定性，使精子具有受精能力。
2.透明带反应（acrosome reaction）：一旦精子穿过透明带，卵子细胞质内的皮质颗粒细胞释放溶酶体酶，引起透明带结构改变。阻止其他精子进入透明带。
3.着床（implataion）：受精后第6-7天，晚期胚泡透明带消失之后埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称为受精卵着床。 着床过程：定位、粘附、穿透
4.着床必须具备的条件：透明带消失；胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；胚泡和子宫内膜同步发育并相互配合；孕妇体内有足够数量的孕酮
5.胎盘的功能：代谢-气体交换：CO2 -O2交换、营养物质、排除代谢产物；防御功能；合成功能：激素（hCG：诊断早孕最敏感的方法）、酶；免疫功能
6.胎儿循环系统：第三周末建立，胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。血容量增加→血浆大于血细胞→血液稀释
1.胎产式fetal lie：胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。纵产式（最多见），横产式，斜产式
2.胎先露fetal presentation：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。
3.胎方位fetal position：胎儿先露部的指示点（指定部位）与母体骨盆的关系；枕、面、肩、臀先露的指示点分别是枕骨、颏骨、肩胛骨、骶骨

1流产（abortion）：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者；早期流产<12w，晚期流产<28w
流产类型
出血量
下腹痛
排出物
宫颈口
子宫大小
B超
治疗
先兆流产
少
无或轻
无
闭
与妊娠周数相符
胚囊、胎心
休息、保胎
难免流产
中~多
加剧
无
扩张
相符或略小
胎心、胎动可消失
清宫、宫缩、预防感染
不全流产
少~多
减轻
有
扩张
小于妊娠周数
宫腔有残留阴影
清宫、预防感染、纠正休克
完全流产
少~无
无
全排出
闭
正常或略大
宫腔空虚
无感染一般不处理
2.流产的类型
三种特殊类型： 稽留流产（missed abortion）：胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未排出 习惯性流产(habitual abortion)：自然流产连续发生三次或以 流产合并感染（septic abortion）：流产过程中并发宫内感染征象。

异位妊娠ectopic prepregnancy
定义：凡孕卵着床在子宫体腔以外发育者，称为异位妊娠
ü 分类：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠
ü 输卵管妊娠的好发部位是壶腹部，主要病因是输卵管炎症
ü 临床表现：停经、腹痛、阴道出血、晕厥与休克、腹部包块
ü 体征：一般情况：出血不多时，代偿；出血较多时，可出现休克表现
腹部情况：下腹压痛、反跳痛，患侧明显，轻微腹肌紧张；出血多时有移动性浊音
盆腔检查：宫颈举痛；后穹窿饱满，有触痛；子宫漂浮感；附件包块
三、鉴别诊断：
1. 流产：支持点：停经、下腹痛、阴道流血，尿妊娠试验阳性。
不支持点：B超提示宫腔内未见孕囊，左侧附件区见不均质包块，腹腔内有大量积液
2. 黄体破裂：支持点：下腹痛症状, 盆腔内大量积液，
不支持点：但卵巢黄体破裂无停经，尿妊娠实验阴性。
3. 急性阑尾炎：支持点: 有下腹痛。
不支持点：急性阑尾炎无停经、阴道流血，尿妊娠实验阴性。
4. 卵巢囊肿蒂扭转：支持点: 有下腹痛。 B超提示包块
不支持点：无停经、阴道流血，尿妊娠实验阴性。
四、异位妊娠治疗：
原则：手术为主,其次为非手术治疗，纠正休克同时手术
1. 手术治疗：开腹或腹腔镜
1）根治性手术：输卵管切除或宫角楔形切除＋患侧输卵管切除
l 适用于输卵管妊娠破裂、出血多、间质部妊娠及无生育要求的妇女
2）保守性手术：保留输卵管
l 特别适用于有生育要求的年轻妇女，尤其是对侧已切除或有明显病变者
2. 化学药物治疗：氨甲蝶呤（MTX）适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。
3. 期待疗法
对于并发休克的急症患者，应在积极抗休克的情况下，尽快实施手术，控制出血，加快输血、输液。
1. 输血补液，抢救休克:
开放静脉通道, 输血
2. 同时立即手术探查：
探查腹腔, 找到出血部位，做相应处理。
若为输卵管妊娠,则根据病情和患者是否有生育要求决定行保守或根治手术.

妊高症的分类及临床特点
定义：妊娠与血压升高并存的一组疾病，是孕产妇及围生儿病率及死亡率升高的主要原因，
1、妊娠期高血压（gestational hypertension）BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。
2、子痫前期（preeclampsia）
（1）轻度 BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。主诉上腹不适、头痛等症状。
（2）重度 BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106µmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经障碍；持续性上腹不适。
血压升高、蛋白尿是基本条件，加主诉即可确诊
3、子痫：
子痫前期孕妇发生抽搐不能用其他原因解释
4、慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。
5、妊娠合并慢性高血压
BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

前置胎盘（placenta previa）：胎盘的正常附着位置在子宫体部的前壁，后壁或侧壁。孕28周以后若胎盘附着于子宫下段或覆盖子宫内口处，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。
临床类型： 完全性前置胎盘：初次出血时间早孕28周左右反复出血，量较多，偶一次性大出血→休克
边缘性前置胎盘：初次出血时间晚，多在37~40周或临产。出血量少
部分性前置胎盘：介于前两者之间
胎盘早剥（placental abruption）：妊娠20周后或分娩期胎儿娩出前，附着于正常位置的胎盘，因某种原因，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。
胎膜早破：临产前发生胎膜破裂

前置胎盘
胎盘早剥
定义
胎盘的正常附着位置在子宫体部的前壁，后壁或侧壁。孕28周以后若胎盘附着于子宫下段或覆盖子宫内口处，其位置低于胎先露部
妊娠20周后或分娩期胎儿娩出前，附着于正常位置的胎盘，因某种原因，部分或全部从子宫壁剥离
临床表现
无痛性反复阴道流血
腹痛、阴道出血
体征
多次出血呈贫血貌、胎先露高浮、腹部检查与正常妊娠相同、胎心音清晰
压痛，板状腹，子宫增大，胎位摸不清，胎心迅速改变，由快→慢→消失

正常分娩：分娩是指妊娠28周以后，胎儿及其附属物由母体排出的过程。
影响分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素
产力：包括子宫收缩力、腹肌和膈肌的收缩力、肛提肌的收缩力
子宫收缩力是临产后的主要产力，子宫收缩特点有：节律性、对称性、极性、缩复作用
腹肌和膈肌的收缩力是第二产程重要辅助力量，第三产程促使胎盘娩出，避免产后出血
肛提肌的收缩力，协助抬头内旋转，仰伸及胎儿娩出，协助胎盘的娩出
产道 骨产道：骨盆入口平面：横径大于前后径
中骨盆平面：前后径大于横径
骨盆出口平面：前后径大于横径
软产道：子宫下段的形成：非孕时1 cm变为7~10cm
胎儿：胎儿大小、胎位、胎儿畸形
生理性缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，下段肌壁越来越薄，子宫上下段肌壁的厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起。

枕先露分娩机制：衔接→下降→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转→胎儿娩出

先兆临产：假临产、胎儿下降感、见红
临产标志：规律而逐渐增强的宫缩，持续约30秒，间歇5~6分钟；伴有进行性的宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。强镇静剂不能抑制宫缩。
产程分期：1.第一产程 宫颈扩张期 临产→宫口开全；初产妇约11～12个小时，经产妇约6～8小时。
2.第二产程 胎儿娩出期 宫口开全→胎儿娩出；初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。
3.第三产程 胎盘娩出期 从胎儿娩出→胎盘娩出；初产妇与经产妇相同，一般不超过30分钟。

异常分娩：产力、产道、胎儿及精神心理因素中，任何一个或一个以上的因素发生异常，或相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍。
持续性枕后位、枕横位：胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者。

产后出血 ：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml
产后出血的原因
（1）宫缩乏力：全身性因素：精神紧张，全身急、慢性疾病等；局部因素：双胎、羊水过多，妊高征等
（2）胎盘因素：胎盘剥离不全、滞留、嵌顿、粘连、植入、残留
（3）软产道裂伤：宫缩过强、产程过快、胎儿过大、接生手法不正确均可引起
（4）凝血功能障碍：
处理原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克及防治感染
1、 止血：加强宫缩（按摩子宫、应用宫缩剂）、填塞宫腔，动脉栓塞，清宫，切除子宫，逐层缝合伤口
2、 抗休克：补充血容量
3、 抗感染：预防性使用抗生素

羊水栓塞（amniotic fluid embolism AFE）：分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC等一系列病理改变的严重分娩并发症。
病理生理：肺动脉高压、过敏性休克、DIC、急性肾衰竭

子宫内膜异位症endometriosis （EMT）：子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位时。以卵巢和宫骶韧带最常见，是一种激素依赖性疾病
病理：
1. 大体病理：卵巢，宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段，盆腔腹膜，输卵管及宫颈，其他部位（阑尾、膀胱、直肠
2. 镜下检查：典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。
临床表现：
症状：痛经（继发，进行性加重，下腹）及慢性盆腔痛、性交痛、月经异常（经量增多、经期延长或月经淋漓不尽）、不孕（免疫、盆腔、卵巢改变）、急腹痛（病灶出血、破裂）、其他（肠道、尿路刺激症状）
体征：子宫后倾固定、触痛性结节、肿块、位置浅表者可见局部隆起的紫蓝色斑点或结节

宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）
在移行带形成过程中，宫颈上皮化生过度活跃，加上外来物质刺激，未成熟的化生鳞状上皮细胞可出现间变或不典型的表现，即不同程度的不成熟或分化不良，核异常有丝分裂相增加，形成宫颈上皮内瘤变。是与宫颈癌浸润密切相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展中的连续过程。
移行带/转化区（transformation zone）
因其位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，又称为鳞-柱状交接部或鳞-柱状交接，是子宫颈癌的好发部位。

宫颈癌分期
I 期癌局限于宫颈：a.眼不见 b.眼可见
II期癌灶超越宫颈，侵犯阴道未达下1/3,宫旁浸润未达盆壁：a.无宫旁浸润 b.有宫旁浸润
III期癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道达下1/3，导致肾盂积水或肾无功能：a.未到盆壁 b.到盆壁
IV期癌扩散超出真骨盆：a。癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜b.远处器官转移
治疗： 以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案
手术治疗：宫颈浸润癌Ia-IIa期
放射治疗：Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ患者；不能耐受手术者（根治性放疗）
化疗：常用以铂类为基础的联合化疗治疗方案，适用于晚期或复发转移

子宫肌瘤的分类
按肌瘤生长部位分类：宫体肌瘤90% 宫颈肌瘤10%
按肌瘤与子宫肌壁关系分类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤
手术指证： （1）月经过多致继发性贫血，药物治疗无效
（2）严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛
（3）有膀胱、直肠压迫症状
（4）能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者
（5）肌瘤生长快，怀疑有恶变

子宫内膜癌的诊断：
1、 病史及临床诊断：有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者/有长期应用雌激素者、有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者
2、 影像学检查：典型子宫内膜癌超声有宫腔有实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。
3、 诊断性刮宫：绝经后无症状，>7mm，分段刮宫是内膜癌确诊最常用可靠地方法
4、 宫腔镜检查
5、 血清CA125.
卵巢肿瘤分类：上皮样肿瘤；性索-间质肿瘤；生殖细胞肿瘤；转移性肿瘤

卵巢良恶性肿瘤鉴别

良性肿瘤
恶性肿瘤
病史
病程长，逐渐增大
病程短，迅速增大
体征
多为单侧，活动，囊性，表面光滑，常无腹腔积液
多为双侧，固定；实性或囊实性，表面不平，结节状；常有腹腔积液，多为血性，可查到癌细胞
一般情况
良好
恶病质
B型超声
为液性暗区，可有间隔光蒂，边缘清晰
液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清

葡萄胎：因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之。可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
诊断：
临床表现：停经后阴道流血，子宫异常增大、变软，妊娠呕吐，子痫前期征象，甲状腺功能亢进，腹痛，卵巢黄素化囊肿
辅助检查：B超是诊断葡萄胎的一项可靠和敏感的辅助检查，水泡较小时呈落雪状，较大时呈蜂窝状；
hCG测定：大于8万U/L，支持诊断
处理原则：1.清宫：出血多，子宫大而软，容易穿孔；在输液、备血准备下，选用大号吸管吸引；慎 用缩宫素；注意防止发生肺栓塞。
2.卵巢黄素化囊肿的处理：若未发生急性蒂扭转，一般不需处理。
3.预防性化疗
4.子宫切除术
随访 定期hCG检测，共计一年；询问病史；妇科检查
葡萄胎患者随访期间应可靠避孕1年（避孕套、口服避孕药）

功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding DUB）
是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变存在。

不孕症（infertility）：女性无避孕性生活至少12个月而未孕

宫内节育器：
适应症：育龄妇女无禁忌症、要求放置
禁忌症：妊娠或妊娠可疑者；生殖道急性炎症；人工流产出血多怀疑有组织物残留或感染者；中期妊娠引产、足月分娩或剖宫产胎盘娩出后，子宫收缩不良有出血或潜在感染者；生殖器官肿瘤、畸形；月经后放置宫腔小于5.5cm或大于9.0cm者；近3月内有月经失调、阴道不规则流血者；有铜过敏史者，不能放置含铜IUD
并发症：月经问题；节育器异位；节育器嵌顿或断裂；节育器下移或脱落 ；带器妊娠

人工流产
适应症：妊娠10周以内要求而无禁忌症者，患有严重疾病无法继续妊娠
禁忌症：生殖道炎症；各种疾病急性期；全身状况不良不耐受手术；术前两次体温35℃以上
并发症：出血、子宫穿孔、人工流产综合反应、漏吸或空吸、吸宫不全、感染、羊水栓塞、远期并发症