协和急诊气道管理共识.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,协和急诊气道管理共识,背景介绍：,气道管理是急诊医师基本技能，是维持急危重症患者生命体征主要伎俩。,中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理特点，提出：,“优先维持通气与氧合，快速评定再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”,为标准急诊气道管理教授共识。,从而帮助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效气道管理流程，提升急诊气道管理质量,。,协和急诊气道管理共识,2/18,1.,急诊气道特点：,急诊气道最主要特点是,紧急,和,不可预见性,。,再紧急情况下，没有足够时间进行详细病史问询、体格检验合辅助检验来评定患者。,病情多变，突发事件多，经常需要非计划性紧急建立人工气道。,急诊患者病情危重，氧贮备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、轻易呕吐误吸等情况。,当前国内急诊所配置气道管理工具相对单一和陈旧，碰到困难气道时伎俩有限。,急诊从业人员气道管理经验参差不齐。所以，急诊医学科必须结合本身特点来制订标准化气道管理规范，提升急诊医护人员气道管理水平。,协和急诊气道管理共识,3/18,2.1,急诊困难气道,接收过系统培训急诊医师，在面罩通气或气管插管时碰到了困难，或者二者兼有一个临床情况。,2.2,困难气管插管,2.2.1,困难喉镜显露,直接喉镜经过,2,次努力后仍不能看到声带,任何部分,(,喉镜显露分级,级,),。,2.2.2,困难气管插管,不论存在或不存在气道病理改变，需要,2,次以,上尝试气管插管。,2.3,紧急气道,只要存在困难面罩通气，不论是否合并困难气,管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。,2.,基本概念介绍：,协和急诊气道管理共识,4/18,3.3,急诊气道管理临床决议流程,急诊气道管理可分为,两个,步骤。,第一步,：确保通气与氧合，同时初步评定气道情况。确保患者生命安全为首要目标。同时按,CHANNEL,标准,初步评定患者气道情况。,第二步,：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照,降阶梯,思绪进行准备，提议使用气道管理车，以提供马上可取气道管理设备，快速建立人工气道。有条件患者可选择快速诱导插管程序。碰到困难气道时，遵照,优先维持通气与氧合,标准，切忌盲目屡次尝试。人工气道建立方式遵照,简便、有效、最小创伤,标准，优选可视化技术。,详见急诊气道管理临床决议流程,(,图,1,),。,协和急诊气道管理共识,5/18,接诊病人,瓦解气道,是,球囊面罩维持氧合,常规氧疗维持通气氧合正常,是,否,判断是否需要进行人道气道,否,常规治疗,面罩分级,1-2,级,面罩分级,3-4,级,紧急气道,1.,双人加压通气,2.,请求帮助,3.,气道车准备,是,评定是否为困难气道想,颈部活动受限,气道狭窄,评定外观,喉镜评定,喉镜线路分级,困难气道,喉镜线路分级,气管插管,2,有丰富插管经验医生尝试直接喉镜插管（有条件可视化设备）,声门上气道（喉镜等）,可视化设备,有创气道：反甲膜穿刺,/,快速经皮气切,插管后管理,均阴性,其中一项阳性,失败,成功,成功,成功,失败,步骤一,步骤二,图,1,协和急诊气道管理共识,6/18,3.1 CHANNEL,标准,3.1.1 C(crash airway,，瓦解气道,),瓦解气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环瓦解时，不能确保基本通气氧合。此时需按紧急气道处置。,3.1.2 H(hypoxia,，低氧血症,),急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定患者，能够经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。全部通气均应注意气道,开放，防止,CO 2,潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选取有创气道技术。,球囊面罩通气：该技术操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用，当患者存在误吸和反流风险时应给予,环状软骨压迫。当患者,55,岁以上、肥胖,(BMI26kg/m,2),、络腮胡、无牙、鼾症者易出现困难面罩通气。球囊面罩通气分为四级，,1,2,级可取得良好通气，,3,4,级为困难面罩通气,(,见表,1,),。,协和急诊气道管理共识,7/18,Sellick,手法：对于气道自我保护能力不足患者，尤其合并饱腹情况下，提议人手充分时，使用,Sellick,手法压迫环状软骨来预防反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道预防反流。需要注意正确动作。该手法至气管插管完成、气囊充气后停顿。在环状软骨环使用约,20,40N(10N1 kg),力量将其压向椎体即可产生足够压力封闭食道预防反流。部分患者使用,Sellick,手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。,协和急诊气道管理共识,8/18,3.1.3 A(artificial airway,，人工气道,),对于尚能维持通气氧合患者，仍需依据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包含,无创气道,和,有创气道。,无创气道包含经口,/,经鼻气管插管、声门上技术,(,喉罩等,),等。,有创气道包含气管切开、环甲膜穿刺,/,切开等。,其中气管插管是建立人工气道主要方法。气管插管适应证：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；依据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管禁忌证：在致命性呼吸衰竭情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡,(,喉,),炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功效障、,3.1.4 N(neck mobility,，颈部活动度,),常规气管插管需要调整体位至嗅物位，方便于增加插管成功率。但需要关注患者有没有合并颈部疾患，包含颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。当前提议改用可视喉镜、支气管镜等其它可视化插管技术。,协和急诊气道管理共识,9/18,3.1.5 N(narrow,，狭窄,),各种原因造成气管内径减小甚至完全阻塞，包含气管外组织压迫,(,如肿瘤、局部脓肿、血肿,),、气管内异物、气管本身病变,(,如局部放疗、瘢痕挛缩,),，这类情况会增加气管插管难度。,3.1.6 E(evaluation,，评定,),经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能调整在同一直线上，,3,3,2,法则,(,图,2),就是用于评定这三轴线相关性。对于不能到达,3,3,2,标准患者，提醒应用直接喉镜暴露声门困难。,协和急诊气道管理共识,10/18,如条件允许，可评定咽部结构分级：即改良,Mallampati,分级,(,图,3),，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，,级提醒困难气道。,协和急诊气道管理共识,11/18,3.1.7 L(look externally,，外观,),快速观察患者有没有尤其外观特征，以确定是否有气管插管、或通气困难，如颈部粗短、过分肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会造成特殊面部结构改变。,3.2,喉镜下操作,3.2.1,喉镜显露分级,患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级深入评定气道情况,(,图,4),。因为视野暴露程度不一样，喉镜显露分级,级提醒应用喉镜气管插管轻易，,级提醒困难，,提醒极度困难。,级提醒困难气道。,协和急诊气道管理共识,12/18,3.2.2,首次插管,对于喉镜显露分级,级情况，操作者能够尝试直接气管插管。但假如碰到困难切忌重复屡次尝试，提议最多操作,2,次。若插管失败，马上按困难气道处理。,3.3,困难气道处理,面对困难气道，首先使用球囊面罩确保患者通气氧合良好。同时寻求有经验医师支援，使用气道管理车确保齐全气道管理设备，进入困难气道处理流程。,3.3.1,无创气道技术,(1),可视化技术 可视化技术近年来已广泛应用于临床。它使得声门显露更为轻易、清楚。便于气管插管。常见设备有可视化喉镜、可视管芯、支气管镜等。,(2),声门上气道技术 当喉及喉下气道无痉挛性梗阻时，能够采取声门上气道技术，尤其是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气时候。在这种情况下，放置声门上气道是一个应急办法。喉罩：一个惯用声门上气道工具，惯用作紧急通气辅助工具。如喉镜暴露困难、通气困难、纤维支气管镜引导插管时，喉罩可有效地发挥桥梁作用，将气管导管插入声门。,协和急诊气道管理共识,13/18,处理严重低氧血症患者时可建立有效气道，便于后续处理。安全性方面，喉罩合并胃内容物误吸并不比气管插管患者高。但喉罩长久稳定性不如气管插管，置管后注意固定。而且清醒患者有强烈不适，往往难以耐受。,(3),其它辅助插管技术 包含探条、管芯、气管食管联合导管等技术。,3.3.2,有创气道技术,(1),环甲膜穿刺,/,切开 环甲膜穿刺,/,切开是一个快速建立确定性气道暂时方法。惯用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神经性水肿，上呼吸道出血，会厌炎和假膜性喉炎,(,造成急性喉梗阻,),或其它经口插管失败紧急情况。该技术对外科技巧要求不高，更适合急诊使用。禁忌证：解剖标志无法识别；凝血功效障碍,(,相正确,),；喉气管断裂而且远端气管收缩至纵隔；未满,8,岁儿童；喉部病变,(,狭窄、癌症、感染等全部与之相关,),；对技术不熟练,(,相正确,),。,协和急诊气道管理共识,14/18,2,),气管切开技术 气管切开术能够替换气管插管。适于无法进行气管插管患者建立长久稳定确实定性气道。急诊紧急情况下，有条件时首选经皮快速气管切开技术。,3.5,药品应用,因为喉镜插入及气管插管有强烈刺激，神志清楚患者难以耐受，往往不能主动配合，影响操作进行。同时强烈刺激带来交感神经兴奋，产生强烈应激反应，出现血压升高、心率增快，可能会加重原发病。所以，提议依据患者情况适当使用镇痛、镇静、肌松药品。因为不一样药品有不一样药理作用，且常规剂量使用难以用一个药品代替其它一个或两种作用，提议合理选取药品降低插管难度。首选起效快，代谢快药品。,3.5.1,镇痛,插管操作会产生显著疼痛感及不适感，但常规镇痛药品多有呼吸抑制作用。选取起效和代谢快速药品比较符合临床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和吗啡。,3.5.2,镇静,插管环境下会产生强烈担心焦虑情绪肌松后会产生无力濒死感可造成不良回想，同时意识清醒患者对操作会有躲避。可使用镇静药品消除这些不良原因。提议选取起效快丙泊酚、依靠咪酯、咪达唑仑。,协和急诊气道管理共识,15/18,3.5.3,肌松,肌肉痉挛或受刺激后反射性肌担心会使声门暴露困难，可使用肌松剂治疗。多项选择取起效快速氯化琥珀胆碱和罗库溴铵。使用肌松药品前必须先使用镇静药品。对于肌松剂使用须非常慎重，往往患者给予肌松剂后失去自主呼吸能力，一旦出现困难插管或通气则是致命，所以需要正确评定患者情况后合理使用。,3.6,插管后管理,3.6.1,气管插管位置确定,气管导管放置后需重点确认其在气管内适当位置。确认方法包含体格检验、呼气末,CO 2,监测、床旁超声、胸片等，上述方法各有利弊，结合患者情况选择，有条件需首选呼气末,CO 2,监测。惯用体格检验包含胃泡区和双侧胸部,(,腋中线第四肋间,),听诊、观察胸廓起伏、呼气时气管导管壁上出现,水蒸气,样改变等，但结果并不可靠，需最少结合一个其它方法综合判断。呼气末,CO 2,检测是简单易行可靠定位气管导管位置方法。大多数情况下，插管后连续检测到呼气末,CO 2,即可确认气管导管在气管内。需注意呼气末,CO 2,检测仅能除外食管内插管，不能判断气管导管深度,.,协和急诊气道管理共识,16/18,影像学方法用于深入判断气管插管深度。插管后胸部正位,X,线片能够用来评定气管导管插入深度。支气管镜直视下能够明确导管位置。超声检验定位气管内导管是一个较新方法，可直接判断气管插管是否在气管内，经过间接征象可判断是否存在支气管内插管。,3.6.2,其它,注意气管插管后管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况。提议使用气囊测压装置定时监测气囊压力，防止压力过高造成气道黏膜损伤以及压力不足造成漏气。定时或按需去除导管分泌物，防止管路堵塞。注意患者血压，尤其对于使用镇痛镇静药,4.4,气道管理车,急诊患者气道情况多变，应强化,降阶梯思维物患者，防止发生低血压。,急诊气道管理预案。提议设置专用气道管理车，集中摆放气道管理设备。气道管理车应秉承,一个适应全部,(one fits all),标准，能依据急诊困难气道临床决议需求和医师操作能力提供马上可取气道管理设备，主要包括以下装置：不一样型号硬式喉镜及叶片；可视喉镜；多个型号气管内导管；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；声门上气道，比如，喉罩或插管型喉罩；光学纤维支气管镜；环甲膜穿刺套件或气管切开套件；呼出气体,CO 2,监测装置。,协和急诊气道管理共识,17/18,谢谢！,协和急诊气道管理共识,18/18,