肉毒素的临床应用专家讲座.pptx

肉毒毒素神经阻滞术在脑瘫中应用,千里之外,肉毒素的临床应用,第1页,临床应用,当前,A,型肉毒毒素已被广泛用于以肌肉过分活动或不适当收缩为特征许多疾病治疗，这些疾病包含：局部肌张力障碍，痉挛状态，括约肌不适当收缩如贲门失迟缓综合症、肛门痉挛和阴道痉挛等，眼球运动疾病如眼球震颤，其它运动功效亢进性疾病如抽搐和震颤等，自主神经功效紊乱疾病如多汗症，面部皱纹（眉间纹、鱼尾纹、额头纹）等近年，,A,型肉毒毒素还用于疼痛缓解，包含肌筋膜痛综合征、担心性头痛和偏头痛等,肉毒素的临床应用,第2页,病人及治疗时机选择,任何原因引发上述肌痉挛状态，任何年纪均可进行该治疗，肢体功效状态要求以不固定为好。其疗效与很多原因相关，对于脑性瘫痪来讲，早期治疗是指,14,岁；而对脑外伤早期治疗是指伤后痉挛早期症状出现时。其它治疗配合也非常主要，患儿智力及参加治疗态度也是影响疗效主要原因。,肉毒素的临床应用,第3页,注射前病情评定,1.,尖足：,小腿三头肌痉挛引发。,2.,足内翻：,胫骨后肌,痉挛引发，,3.,屈膝：腘绳肌痉挛造成。,4.,屈髋：髂腰肌、股直,肌,痉挛造成,5.,双下肢内收：内收肌痉挛引发。,包含长收肌、耻骨肌、大收肌、股薄肌、短收肌,6.,肘关节屈曲：是因为肱桡肌、肱二头肌、肱肌痉挛引发。,7.,前臂旋前：旋前圆肌和旋前方肌痉挛引发。,肉毒素的临床应用,第4页,肉毒毒素,肉毒杆菌产生外毒素，,是已知最毒微生物毒素之一。,A,B,C,D,E,F,G 7,种血清型，其中,A,型最稳定，研究应用最多，最早应用于临床治疗斜视（,1977,，美国，,Alan Scott),。,它在人体致死剂量是,2500,5000,个单位,2,千克足以杀死全部地球人,临床治疗中仅用纳克（,ng),级毒素。,肉毒素的临床应用,第5页,肉毒素结构,二硫键联结,L,（轻）,双多肽链结构 二硫键,H,（重）链,L,链是毒素活性成份,锌肽链内切酶；,H,链有高度特异性结合位点并具内吞作用,肉毒素的临床应用,第6页,肉毒毒素对神经肌肉接头基本作用,肉毒毒素作用部位为运动终板，神经肌肉接头，抑制突触前神经介质,乙酰胆碱释放，从而引发肌肉松弛性麻痹，这是其治疗各种不足肌肉痉挛基础。,肉毒素的临床应用,第7页,肉毒毒素对神经肌肉接头基本作用,肉毒素作用于神经肌肉接头，抑制突触前神经介质,乙酰胆碱释放，经历,4,步：,1.,快速、特异、不可逆地与突触前神经表面受体结合；,2.,毒素被摄入细胞囊泡；,3.,毒素经过囊泡膜释放入胞浆中毒素移位；,4.,毒素激活蛋白分解过程，使乙酰胆碱释放受阻。,肉毒素的临床应用,第8页,BTX-A,注射治疗适应证,痉挛；主动肌与拮抗肌力量失衡所致运动功效障碍；主动肌相当有力且可识别痉挛；仅部分肌肉受累不足肌张力障碍。治疗目标是使痉挛肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活动，或是关节活动范围适当增加后拮抗肌有恢复收缩力量。早期治疗是关键，异常姿势及运动模式还未固定化，一旦形成固定性关节畸形等则,极难,矫正。,肉毒素的临床应用,第9页,WWW.PPTCHINA.COM,缓解痉挛,配合支具应用,改进功效：步态、抓握等,防止或减轻二次损害：骨关节畸形,缓解疼痛,易化护理,推迟手术、降低手术次数甚至替换手术,。,年纪,:2-6,岁,肉毒毒素治疗目标,肉毒素的临床应用,第10页,禁忌症,凡发烧、急性传染病者缓用；肌张力低下脑性瘫痪；脑性瘫痪患儿固定畸形（为手术矫正适应症）；神经肌肉接头传递障碍疾病，如格林巴利综合征、重症肌无力等，对心肌疾病、心力衰竭、肝功效障碍、重症肺炎、活动性肺结核、出凝血障碍等血液病慎用氨基糖甙类抗生素（如新霉素、卡那霉素、庆大霉素）青霉胺等，不但能够直接干扰乙酰胆碱释放，而且还可经过突触后阻滞而抑制神经肌肉传递，会加强,BTX-A,作用，防止同时使用；先天性骨发育畸形。,肉毒素的临床应用,第11页,肉毒毒素制品,BOTOX,，美国，,1989,衡力（,BTXA,）中国,1993 Dysport,，英国,1991,（保妥适）,肉毒素的临床应用,第12页,安全性,治疗量为,ng,（纳克）级，而致死量为,ug,级（,2500u-5000u),，,含有很好耐受性和安全性。,副作用轻微，包含皮疹、无力、局部血,肿等，且发生率低，为,5.8%,左右。,应有预防办法及应急处置预案,肉毒素的临床应用,第13页,影响毒素活性原因,温度：,40,以上，尤其是碱性环境，会发生热变性,气,-,液界面形成气泡能够改变三维结构，降低毒性,氮气、二氧化碳环境下，毒性降低,浓度过低会降低毒性，但酸性蛋白缓冲液能预防这一效应,肉毒素的临床应用,第14页,剂量（儿童）,全身总量：,在儿科应用中至今尚无统一剂量标准,总剂量普通为,6U/kg,，一次治疗最大总剂量是,12U/kg,，,35kg,以上患儿不能按此标准。,每块肌肉：,100u,每点：,50u,（假如过多，可能会渗透血管）,小肌肉：,1-3u/kg,大肌肉：,3-6u/kg,手肌：,5-10u/,块,肉毒素的临床应用,第15页,药液准备注意事项,浓度为将100U溶于4ml生理盐水内，即配即用,不要起泡沫,轻轻摇动药瓶,不能猛烈震荡,1ml注射器抽吸,细针头,冷冻后最好放至室温后再化药,肉毒素的临床应用,第16页,定位方法：一,.,触摸法,最惯用，方便，可行,肉毒素的临床应用,第17页,定位方法（触摸法）,肉毒素的临床应用,第18页,定位方法,:,二,.,肌电法,特殊探针，配合，痛苦大,肉毒素的临床应用,第19页,定位方法：三,.,超声法 适合用于小块、深层肌肉,肉毒素的临床应用,第20页,注射时注意事项,严格无菌操作，消毒时等候酒精挥发后再注射,一个注射部位一个注射器,每点药液最大容积为,0.5ml,每块靶肌注射点数为,1-4,个,进针速度不宜过快，以免损伤神经血管,注药前药回抽，确定未注射进大血管,如需重复注射，间隔,3,个月以上,肉毒素的临床应用,第21页,临床疗效,有效率：,85.7-91.2%.,起效时间：,1-3,天,疗效峰期：,2-3,周,连续时间：,3-6,月,BTX-A,注射只是多学科综合痉挛处理组成部分之一，必须配合训练、以增强疗效。,肉毒素的临床应用,第22页,常见痉挛肌特殊检验方法,髂腰肌：托马斯试验,(Thomas test),仰卧位，双侧髋、膝伸展。,使一侧髋膝最大屈曲，,若对侧亦出现屈髋，则（,+,），,提醒髂腰肌缩短或痉挛。,肉毒素的临床应用,第23页,常见痉挛肌特殊检验方法,股直肌：抬臀现象（,Ely test)AVI,俯卧位，髋膝伸展,使膝屈曲，,若髋屈曲、臀部抬起，则（,+,），,提醒股直肌痉挛或缩短,肉毒素的临床应用,第24页,内侧腘绳肌痉挛,起坐试验,出发姿势 正常 髋内旋屈膝圆背,内侧腘绳肌痉挛,肉毒素的临床应用,第25页,腓肠肌和比目鱼肌痉挛区分,肉毒素的临床应用,第26页,腓肠肌和比目鱼肌痉挛区分：,Silfverskiold test,西尔弗舍尔德试验,仰卧位,屈膝时测得足背屈角,A,伸膝时测得足背屈角,B,若,A B,，则说明两肌都有痉挛,若,A B,比目鱼肌痉挛轻或无，主要是腓肠肌痉挛,肉毒素的临床应用,第27页,腓肠肌和比目鱼肌痉挛区分,肉毒素的临床应用,第28页,总结,1.肉毒素注射治疗肌肉痉挛，必须配合训练、以增强疗效。,2.安全，见效快，操作相对简单。,3.增强家长对患儿康复信心，增强医务工作者成就感。,肉毒素的临床应用,第29页,谢谢,肉毒素的临床应用,第30页,