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侵侵权责任法任法1*市中医医院医务科2017年7月6日侵权责任法医疗损害责任解读侵权责任法医疗损害责任解读实施日期：实施日期：20102010年年7 7月月1 1日，共日，共1212章章9292条条侵权责任法保护的对象侵权责任法保护的对象：第二条第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任l第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。任。l从本法此条规定来看，应是一般过错责任原则。但由于一般过错责任采取的是“谁主张，谁举证”的举证责任方式，与目前证据规则关于此情况的举证责任倒置不同。目前最高院正在研究修改司法解释，与侵权责任法保持一致。l法律虽然没有规定，但理论上认为，医务人员存在重大过失或故意的情形，医疗机构可行使追偿权。l虽然本法并未解决鉴定二元化的问题，但目前主流观点认为，本法规定有关医疗损害赔偿问题适用本法有关侵权赔偿的规定，不再区分医疗事故赔偿与过错赔偿。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。疗机构应当承担赔偿责任。l 对患者知情同意权的限制：1、患者的拒绝或放弃；2、基于公共利益的强制治疗行为；3、医务人员履行说明义务时的自由裁量。l 签署手术同意书只是证明医务人员履行了相应的告知义务，并不排除医疗机构承担侵权责任的可能性，手术同意书中记载的一切免责条款无效。l 第二款须以发生实质性损害（人身、财产）和精神性损害为基础（一）告知范围及内容：1.病情 口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执行）（诊断、病情变化、患者及近亲在诊疗中应配合的事宜（如全麻前绝对不能进食）可能的预后，出院后关键需知等2.医疗措施 口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执行）3.医疗风险 口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执行）4.需要实施手术：围手术期相关事宜、替代医疗方案应书面同意5.特殊检查 书面同意（肝肾穿刺、各种腔镜检查、中心静脉置管监测、血管造影等）替代医疗方案6.特殊治疗 书面同意（介入、血液净化、新生儿换血、各种放疗、化疗、机械通气、心包穿刺、PICC等）替代医疗方案l例十 右乳癌，左乳包块（增厚片状结构）医师提出方案，化疗后手术切除，为防止癌细胞转移且两侧均行“腋窝淋巴结清扫”，但该清扫手术并发症可能发生双臂淋巴水肿，术前该风险告知不清，尤其对左侧是否非作“淋巴清扫”使患者没有选择的机会，术后果真发生并发症（世界难题，很难治疗）结果导致双手几乎“残废”（端盆水都困难）例二例二 中心静脉置管时，导致动脉穿孔大出血死亡中心静脉置管时，导致动脉穿孔大出血死亡1.指征充分明确，无更为安全的替代检查方案2.操作者获该技术资格准入3.该技术有明确的操作规范、风险及防范措施4.操作时没有违反规范5.术前有主操作者医患沟通并有书面告知同意书6.发生损害后医方的抢救措施及时、正确7.上述医疗行为均有完整记录，证实无过错-无过错不承担责任 根据这一过错责任原则，受害人应当举证证明加害人有过错并且造成了其相应的损害后果，表明患方在医疗侵权案件中承担的举证责任将明显增加。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医疗措施。医疗机构若未履行紧急救治的义务，应承担相应的法律责任。若在紧急情况下为抢救垂危患者生命，采取的紧急医学措施符合基本的紧急救治规范规定，即使造成了不良后果，亦属法律规定允许的风险，医疗机构不承担侵权责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。疗机构应当承担赔偿责任。注意把握医疗水平的时间性和地域性以及医疗机构、注意把握医疗水平的时间性和地域性以及医疗机构、人员的资质人员的资质 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料 实践中患者需证明医疗机构存在这三种情形。实践中患者需证明医疗机构存在这三种情形。l例六 一患者疑颅内感染，临床上有轻中度颅压增高表现，电解质检查发现血钠115mmol/l，检验科及时报告病房医师，而医师未按“应答标准”作出解释或复查或处理（没有记录能证明），报告后3小时，患者因呼吸又突然停止死亡。有违反制度（临床危急值应答制度）有（死亡）损害有过错 推定若医方举证:死亡损害与违反制度之间无必然因果关系.1.有颅压增高,脱水剂使用规范;2.按制度查房,病情尚稳定,有记录,没有严重颅压增高表现;3.关键是死亡抢救中,在气管插管时从气管内吸出食物残渣.吸入呕吐物窒息导致死亡(有抢救病史记录)第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。提供机构追偿。一种认为此条款并非连带责任。另一种观点则认为一种认为此条款并非连带责任。另一种观点则认为属于连带责任。属于连带责任。本条的免责事由可适用产品责任的免责。本条的免责事由可适用产品责任的免责。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。过错的，应当承担相应的赔偿责任。l 患者签字同意进行实验诊疗发生不良后果的，医疗机构不承担责任，但实验必须严格按照实验的有关规定进行。l 不可抗力亦可免责。但对于包括电力等设备出现问题，应视情况而定。医疗机构资质等级越高，所应具备的应急设施要求就更严格。l例十二 疑诊患儿有肠穿孔，建议剖肠探查，经沟通患方不同意，最后因肠穿孔致腹膜炎，虽抢救但后遗严重肠粘连肠梗阻，又开第二刀，患方提出赔偿，医方认为因患方不配合导致该结果，不予赔偿，但患方指出住院一周，医方没有主任查房，未进行疑难病讨论甚至没有请外科会诊等，这些错误也是导致延误诊断，没有充分理由说服患方配合诊疗，也应承担相应赔偿责任。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。疗机构应当提供。在一般情况下，主观病历的查阅、复制应受到限制。在一般情况下，主观病历的查阅、复制应受到限制。但在诉讼中，还是应当允许患者查阅、复制所有病但在诉讼中，还是应当允许患者查阅、复制所有病历。历。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。权责任。实践中，医疗机构组织实习人员在严格符合规定实践中，医疗机构组织实习人员在严格符合规定的情况下进行的医学观摩活动，可以允许。的情况下进行的医学观摩活动，可以允许。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。规范实施不必要的检查。过度诊疗若未造成新的人身伤害，则只赔偿增加的过度诊疗若未造成新的人身伤害，则只赔偿增加的不必要的费用；若造成新的伤害，则应考虑过错、不必要的费用；若造成新的伤害，则应考虑过错、因果关系等确定损失范围。因果关系等确定损失范围。解读:1.用”“法律责任”表述而不是用“侵权责任”表述2.本条显然是考虑到对”医闹”行为要采取多种法律责任并举,如行政责任,民事责任,刑事责任等3.过去执法者往往对”医闹”者有现行损害后才执法,而现在只要是“干扰”、“妨害”的都应当执法六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。的，应当依法承担法律责任。此条精神上的意义更大。此条精神上的意义更大。提高医疗质量提高医疗质量保证医疗安全措施保证医疗安全措施、岗位责任制、岗位责任制（1）各级医师应在班在岗，值班医师应坚守岗位；（2）医师离开科室应留去向，上级医师应知道下级医师的去向，科主任应知道业务主任去向，医务科应知道科主任去向；准入制度准入制度1、各级医疗机构和各级医务人员应持证上岗；2、应取得相应的人员准入和技术准入资格；3、手术范围准入：各级医院和各级医生的手术范围；上下级技术指导与把关上下级技术指导与把关1、严格上下级关系：下级医师应执行上级医师的医嘱和指示；2、上级医师对下级医师有指导责任：下级医师发生的纠纷、差错、事故，上级医师有指导责任；3、上级对下级医师技术把关：对诊断和治疗应把好关，对下级医师的操作、治疗、手术应做到放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”；4、科主任对全科有管理责任，对全科发生的纠纷、差错、事故负有管理责任；严格交接班制度严格交接班制度一线班应提前分钟交接班；二线班应准时到岗；一级护理病人应做好床边交接班工作；一线班医师应认真书写交接班记录。严格病人、家属知情同意严格病人、家属知情同意和签字制度和签字制度1、各种手术、操作、置管、特殊治疗及病人自动出院应有病人和家属签字；2、对检查、诊断、治疗、用药等应与病人或家属沟通，让病人或家属知情同意。严格执行诊疗常规制度严格执行诊疗常规制度各级医师的诊断和治疗工作应按诊疗操作常规进行，如特殊情况需超越诊疗常规应经上级医师同意并说明理由，应有家属签字；加强会诊制度加强会诊制度1、对诊断不明和治疗有困难的疾病应请上级医师会诊；2、本专科不能解决的问题应请相关专科会诊；3、对重大、疑难、危重疾病可请大科或医务科组织全科或全院会诊；4、门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级医师会诊，上级医师三次不能确诊应组织会诊；重视疑难、危重病例讨论、重视疑难、危重病例讨论、术前讨论术前讨论1、形式齐全；2、内容：疑难、危重病例讨论、术前讨论、死亡讨论应抓内容和实质，不搞形式，让各种讨论真正成为提高医疗质量、减少差错事故的重要把关内容。加强请示报告制度加强请示报告制度1、下级医师对所管病人的诊断、治疗、手术应向上级医师请示汇报，对没有请示汇报所发生的纠纷、差错、事故将加重处罚；2、全科人员对疑难危重、重大手术、有纠纷差错事故苗头者，应及时向科主任请示汇报，以便采取对策，减少和避免纠纷差错事故的发生；3、各专科对重大手术、新手术、重大伤残手术、重大毁损手术、脏器切除手术、在全市有影响病人的抢救，应向医务科请示报告。对重大、致残、新开展手术应经医务科审批、签字（应附专科讨论记录）；4、甲类传染病、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故、导致3人以上人身损害后果、重大群死群伤等情况应向卫生局报告。严格执行各项规章制度严格执行各项规章制度1、执行国家法律法规；2、执行卫生部门相关规定和制度；执行医疗事故处理条例；3、执行医院各项规章制度；4、执行科室各项规章制度和诊疗、护理操作常规；5、严格监督机制。重视血糖检查重视血糖检查1、教训深刻；2、血糖应作为四大常规必查合理用药合理用药1、按卫生厅抗生素使用规定，分级合理使用抗生素；2、加强毒、麻、限、剧药品管理和使用；3、控制药占比在45%以下；4、药物不良反应检测。！