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失眠症数字疗法的中国专家共识（2024版）2024-03-25 09:35中华医学期刊网本文来源：选自中华医学杂志, 2024,104(9) : 650-661.得益于睡眠医学和数字技术的快速发展，近年来失眠症数字疗法越来越广泛地应用于失眠症的预防、诊断、治疗、康复和管理等各个环节。作为一种新型医疗技术，亟须临床、科研、监管部门及产业等领域的专家共同对失眠症数字疗法的应用形成推荐意见。本专家共识系统回顾和评价了国内外失眠症数字疗法的相关研究和应用现状，综合各领域专家意见，提出了失眠症数字疗法临床应用推荐及针对监管方式和未来发展方向的13条意见，为失眠症的临床诊疗提供参考。本文为共识内容的节选。二、失眠症的数字疗法概述（一）失眠症数字疗法定义1. 数字疗法：指由软件驱动，基于循证医学证据的干预方案，用于预防、治疗或管理疾病，改善疾病预后。数字疗法既可单独使用，也可与药物和其他非药物治疗等联合使用。2. 失眠症数字疗法：由软件程序驱动，为失眠症患者提供基于循证医学证据的数字化诊疗措施，包括数字化评估、治疗和管理等内容。失眠症数字疗法是数字疗法在失眠症诊疗领域的创新应用。（二）失眠症数字疗法的具体方法失眠症数字疗法将成熟的失眠症治疗方法用数字化的形式（如软件和可穿戴设备等）来呈现，包括数字化失眠症认知行为疗法（digital cognitive behavior therapy for insomnia，dCBT-I）、数字化失眠症正念疗法（digital mindfulness-based therapy for insomnia，dMBT-I）、基于虚拟现实（virtual reality，VR）的失眠症数字疗法、远程神经生物反馈（tele-neurofeedback，NFB）等。其中dCBT-I是一套失眠症心理治疗的组合，通常包括心理教育/睡眠卫生、放松训练、刺激控制疗法、睡眠限制疗法和认知疗法等。各种失眠症数字疗法的具体实施方式详见表2。表2失眠症数字疗法的常用方法方法目的具体方法dCBT-I睡眠限制通过限制睡眠时间，尽量使患者睡眠时间与卧床时间相等，增加睡眠驱动力，提高睡眠效率通过软件或平台让患者进行睡眠记录，计算睡眠效率，并通过睡眠效率调整在床时间，具体如下：（1）根据睡眠日记计算每日总睡眠时长，取一段时间的平均值作为基线，规定每天在床上的总时间等于基线平均睡眠时长（不低于45 h）；（2）睡眠效率（总睡眠时间/在床时间）在57 d内90%的，则增加在床时间15 min；（3）睡眠效率80%90%时则不予调整在床时间；（4）如果睡眠效率有治疗师参与的dCBT-I无治疗师参与的dCBT-I，在有条件的情况下优先选择面对面CBT-I治疗，在医疗资源缺乏或经济负担较重的情况下更推荐无治疗师参与的dCBT-I或有治疗师参与的dCBT-I治疗。（1A）推荐意见7：失眠症数字疗法是多成分组合治疗方法，有线上治疗师指导的个体化方法可更多获益。（1B）dCBT-I在孕产妇、儿童青少年及老年失眠症患者中表现出良好的疗效和安全性。一项随机对照研究表明，dCBT-I可改善孕产妇孕期和生产后的睡眠质量和睡眠时长。另一项研究也表明，与标准治疗相比，孕期采用dCBT-I治疗能显著改善睡眠状况且无明显不良反应。青少年在采用Sleepio程序上的dCBT-I治疗后，睡眠效率和睡眠质量明显提高，情绪症状也得到缓解，84%的参与者认为Sleepio有帮助，且95%的参与者表示会向朋友推荐。dCBT-I在老年人群也显示出较好的改善效果。推荐意见8：dCBT-I可用于孕产妇、青少年和老年人的失眠症治疗，具有良好的有效性和安全性。（1A）dCBT-I可帮助改善失眠症合并慢性躯体疾病或精神障碍的患者的失眠问题。一项随访6个月的RCT研究显示，在慢性疼痛患者中，简短的dCBT-I治疗比放松疗法能更快地缓解失眠症状。面对面CBT-I可改善OSA合并的失眠，并增加持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗的依从性；虽然已有一些研究团队进行了软件开发和临床研究注册，但dCBT-I对OSA合并失眠症状患者的疗效尚罕见报道。CBT-I还可改善轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）合并失眠症状患者的睡眠状态，小样本的单臂试点研究显示了dCBT-I对治疗MCI失眠症状的可行性和初步疗效，有案例研究显示dCBT-I能改善阿尔茨海默病患者的失眠症状，但仍需大样本的RCT研究对其疗效进行验证。此外，dCBT-I也可帮助改善失眠症合并精神障碍患者的失眠症状问题。一项RCT研究显示，dCBT-I能有效改善失眠症与焦虑障碍共病患者的失眠症状、焦虑症状、抑郁症状和苦恼症状，睡眠效率和总睡眠时间也有所提高，且比数字化焦虑障碍认知行为疗法（digital cognitive behavior therapy for anxiety，dCBT-A）治疗更有效。一项荟萃分析显示，dCBT-I对缓解抑郁症状和焦虑症状以及失眠症状有显著效果。dCBT-I还是在压力下促进身心健康的有力工具，在有失眠症病史和持续的轻度至中度精神健康症状的成年人中，接受dCBT-I的人在新型冠状病毒感染大流行期间康复效果更好。推荐意见9：dCBT-I对失眠症合并慢性躯体疾病（如疼痛）或精神障碍的患者有较好的疗效和安全性，但其对失眠症合并慢性神经系统疾病的疗效仍有待进一步验证。（1B）2. dMBT-I：正念疗法通过正念训练（静坐、冥想、身体扫描等方法）让人达到正念状态，进而缓解压力、消除过激情绪，是治疗失眠症的有效方法之一。一项纳入18个RCT研究的荟萃分析显示，有中等强度的证据表明，与非特异性积极对照组相比，正念冥想干预在干预后显著改善了睡眠质量。dMBT-I使用移动应用程序来提供正念冥想，允许个人在任何时候都可免费或低成本地获得简短的正念练习，而不需要训练有素的治疗师参与。此外，具有嵌入式行为组件的移动应用程序可以加强持续的实践，这是治疗成功的关键。dMBT-I的概念基础是通过减少过度觉醒来改善睡眠和日间功能。与dCBT-I主要旨在改变想法和行为以减少夜间不必要的觉醒相反，dMBT-I旨在通过正念冥想练习来改变认知以减少夜间和白天与睡眠相关的觉醒。两项小样本的RCT研究显示dMBT-I对改善失眠症状有效。此外，有RCT研究显示，冥想应用程序Calm可改善有睡眠障碍的成年人的抑郁症状和焦虑症状，其效果是通过改善睡前觉醒来驱动的。dMBT-I还可用于工作场所干预，一项大型RCT研究显示，dMBT-I可改善雇员的心理健康和睡眠质量，提高工作效率。推荐意见10：dMBT-I能有效改善失眠症患者的睡眠质量及其伴随的情绪问题。（1B）3. VR：VR技术是一种在互联网环境下由计算机产生的特定画面和声音等，让体验者身临其境地沉浸于特定的虚拟环境并与虚拟环境进行互动的新兴技术。该技术可使体验者处于设定的环境，真实体验视觉、听觉和触觉等多种感受，创造一种特定的虚拟环境。VR技术可与多种失眠症的心理治疗和物理治疗方法相结合，从而达到改善失眠症的效果。一些研究发现VR技术在成年和青少年失眠症患者中具有促进睡前放松和提高整体睡眠质量的疗效。国内最近一项小样本对照研究显示，VR技术联合药物治疗较单纯药物治疗可更有效地改善慢性失眠症患者的主观睡眠质量和睡眠结构。国外有研究报道VR引导的冥想和呼吸训练可减少失眠症青少年的睡前唤醒。此外，VR技术还可应用于改善躯体疾病患者的失眠症状。一项小样本随机对照研究显示，基于VR的助眠视频对重症监护室患者的睡眠质量有积极影响。国内一项病例对照研究表明，VR联合生物反馈技术对老年高血压伴失眠症患者血压及睡眠质量具有明显的改善作用。但目前针对VR治疗失眠症的研究样本量较少，缺少RCT，其有效性和安全性仍有待深入探索。4. NFB：这是近代心理学生物控制论、神经生理学和工程技术相结合的产物。NFB是通过患者的主观意识调节自身的病理过程，达到治疗目的。NFB是生物反馈中重要的一种，也被称作“神经反馈”或“神经治疗”。它始于20世纪60年代末，是应用操作性条件反射原理，以神经生物反馈仪为手段，通过训练选择性强化某一频段的脑波来达到预期目的。训练过程中，利用仪器将脑电信息加以处理，以视觉或者听觉的形式显示给患者，让其知道自己脑电的变化，通过一段时间调节大脑状态，从而达到治疗目的。一些脑电反馈仪器中同时带有肌电检测及治疗装置，旨在训练患者减少肌肉紧张达到放松，从而缓解失眠症状。结合可穿戴设备后，脑电反馈仪可实现远程反馈，采集患者脑电信息并通过电子设备实时传输、分析、反馈，让患者能根据脑电结果反馈进行适当的训练从而达到调节身心状态的目的。一项小样本研究显示，与肌电图生物反馈相比，远程NFB训练显著增加失眠症患者的总睡眠时间。受限于研究样本较少，远程NFB能否用于改善失眠症仍有待进一步探索。推荐意见11：VR和NFB技术对改善失眠症有一定的疗效。（1B）五、数字化失眠症的管理1. 数据采集和反馈：通过传感器、便携式监测设备和智能可穿戴设备可以实时获取失眠症患者的精确、可量化的各项睡眠数据；通过数字疗法的人工智能干预模块可以实时获取患者主观和治疗数据。一方面可以根据获得的数据对患者进行治疗跟踪和疗效评价；另一方面通过数字疗法后台的大数据模型分析，动态调整患者的进一步治疗方案，实现个性化精准干预。2. 数字化辅助干预：数字化辅助干预是指通过互联网终端通信设备和数字化辅助干预决策系统，协助失眠症患者自我管理正确的睡眠认知和行为，从而改善失眠症状，恢复正常生活。对话式数字化模块可以协助患者进行日常的睡眠认知学习，帮助患者建立良好的睡眠认知和习惯；行为训练数字化模块通过音频和视频等形式，协助患者进行多场景多模式的行为训练，包括呼吸训练、肌肉放松训练和正念冥想等，有效帮助患者调整身心状态，积极应对失眠症状；数据分析数字化模块可以让患者实时了解自己的睡眠状态，通过治疗前后睡眠数据的不断改变，帮助失眠症患者建立足够的信心，提升治疗依从性。推荐意见12：失眠症数字疗法能够实现实时数据采集，不仅能够进行患者的治疗跟踪和疗效评价，还可动态调整患者的进一步治疗方案，实现个性化精准干预。（1B）推荐意见13：失眠症数字疗法能够协助失眠症患者自我管理正确的睡眠认知和行为，从而改善失眠症状，恢复正常的生活。（1B）