乳腺癌的调强适形放射治疗专家讲座.pptx

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌调强适形放射治疗,乳腺癌的调强适形放射治疗,第1页,常规放射治疗物理学缺点,乳腺剂量分布不均：,中线和外侧剂量高。,正常组织受到照射：,肺组织,心脏（左侧乳腺照射时）,对侧乳腺,乳腺癌的调强适形放射治疗,第2页,常规放射治疗副作用,局部肺纤维化：,肺功效。,心脏并发症：,心绞痛、心肌梗塞,对侧乳腺癌发生率增高,影响乳腺美容效果,乳腺癌的调强适形放射治疗,第3页,乳癌调强适形放疗临床意义,乳腺剂量分布更均匀,降低正常组织照射剂量,降低对侧乳腺癌发生率,肺组织、心脏,缩短治疗时间,乳腺癌的调强适形放射治疗,第4页,乳腺癌常规两斜野照射（1）,乳腺癌的调强适形放射治疗,第5页,乳腺癌常规两斜野照射（2）,乳腺癌的调强适形放射治疗,第6页,常规照射,IMRT,乳腺癌的调强适形放射治疗,第7页,DVH-冠状动脉,DVH-对侧乳腺,正常组织剂量分布常规 vs IMRT,乳腺癌的调强适形放射治疗,第8页,等剂量曲线分布常规 vs IMRT,IM,常规,Ratio(IM/常规),PTV,Lung,D05 49.5 51.7 95.7,Max Dose 51.6 55.2 93.4,V50 12.5 14.0 88.8,V100 6.6 10.2 64.1,Coronary A,D20 26.7 36.1 72.4,Mean Dose 14.8 21.3 68.6,Contralateral,Breast,Max Dose 3.2 4.8 65.1,Mean Dose 0.7 1.2 64.6,D05:,包含5%体积剂量；,V50：,接收最少100%剂量百分体积,乳腺癌的调强适形放射治疗,第9页,乳腺癌术后辅助治疗,乳腺癌的调强适形放射治疗,第10页,乳腺癌术后辅助治疗标准,内分泌治疗,化疗,放疗,NIH Consensus Development Conference,No 1-3,Http:/odp.od.nih.gov/consensus/cons/114/114-statement,乳腺癌的调强适形放射治疗,第11页,早期乳腺癌化疗,化疗疗程比较,化疗方案：阿霉素方案和CMF,化疗与不做化疗比较,三苯氧胺疗程比较,随机分组研究,47组，共18000人参加,11组，共6000人参加,11组，共6000人参加,55组，共37000人参加,乳腺癌的调强适形放射治疗,第12页,乳腺癌化疗,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,年纪,70岁，LN+/-,提升无病生存率,提升长久生存率,年纪70岁，有待深入研究,提升总生存率,乳腺癌的调强适形放射治疗,第13页,化疗适应症,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,LN阳性,，,不论T,T1 cm,，,不论LN+/-,T1 cm,，,视情况而定,乳腺癌的调强适形放射治疗,第14页,不考虑化疗,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,T2个药品)优于单药化疗,蒽环类化疗方案优于不含蒽环类方案,增加周期数，疗效不增加，但毒性增加,生存率提升程度小，但有统计学意义,化疗与三苯氧胺疗效相加,受体阳性应接收化疗和内分泌治疗,乳腺癌的调强适形放射治疗,第16页,化疗研究证据,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,在标准辅助化疗方案中，蒽环类累积剂量,在适当范围时，未增加心脏毒性发生率。,资料有限，对生存率和无瘤生存率好处大小不明,没有证据表明，高剂量强度化疗疗效优于,常规标准剂量联合化疗。,研究证实，紫杉类药品是治疗转移性乳腺,癌疗效最好药品。,无证据证实在LN阴性病人需用紫杉类药品,乳腺癌的调强适形放射治疗,第17页,化疗研究证据,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,没有确切证据：依靠某一个生物学原因,或标志物来选择化疗方案。需深入前,瞻性研究。,可能改进生存率,Her-2/neu,对选择适当化疗药品价值不明。,非肿瘤死亡率增加，影响化疗疗效评价,年纪70岁病人化疗，当前资料有限,。,乳腺癌的调强适形放射治疗,第18页,内分泌治疗适应症,全部ER/PR阳性患者，不论年纪、,月经状态、淋巴结受侵、肿瘤大小,受体情况不明,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,乳腺癌的调强适形放射治疗,第19页,内分泌治疗,降低肿瘤复发率,降低死亡率,降低第二原发肿瘤,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,乳腺癌的调强适形放射治疗,第20页,不考虑内分泌治疗,绝经前、1 cm、不希望出现卵,巢去势征,绝经后、1 cm、有静脉血栓史,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,ER/PR受体阴性,乳腺癌的调强适形放射治疗,第21页,受体阴性内分泌治疗随机研究,不能降低复发率,不能降低对侧乳腺癌发生率,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,乳腺癌的调强适形放射治疗,第22页,内分泌治疗路径,药品阻断ER：三苯氧胺,抑制雌激素合成,绝经前女性LHRH抑制剂,绝经后女性芳香化酶抑制剂,卵巢去势：外科、放疗、药品,其它：药品破坏雌激素分泌细胞,乳腺癌的调强适形放射治疗,第23页,乳腺癌病人雌激素合成路径,垂 体,LH/FSH,ACTH,肾上腺,雄激素,卵巢,周围芳香化酶,芳香化酶,雌 激 素,垂 体,LH/FSH,ACTH,肾上腺,雄激素,卵巢,周围芳香化酶,雌 激 素,绝经前,绝经后,LH:,垂体促黄体激素,FSH:,滤泡刺激素,ACTH:,垂体促皮质激素,乳腺癌的调强适形放射治疗,第24页,三苯氧胺治疗失败后激素治疗,绝经前,(ER+/?),三苯氧胺,卵巢切除,LH类似物,芳香化酶,抑制剂,三苯氧胺,芳香化酶,抑制剂,孕激素,绝经后,(ER+/?),复发,复发,复发,复发,乳腺癌的调强适形放射治疗,第25页,内分泌治疗:三苯氧胺,荟萃分析表明，5年疗效优于1-2年,三苯氧胺是内分泌治疗首选药品,尚无临床试验证实5年以上疗效更加好,没有必要对无症状病人做超声或子宫,内膜活检以筛选子宫内膜癌,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,乳腺癌的调强适形放射治疗,第26页,三苯氧胺副作用,轻微，与其所取得疗效相比，,微不足道。,子宫内膜癌,静脉血栓,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,乳腺癌的调强适形放射治疗,第27页,内分泌治疗,:,卵巢去势,卵巢去势+化疗与单纯化疗疗效相同,药品去势(Gosorelin),疗效与卵巢去势,疗效相同,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,卵巢去势不是常规内分泌治疗伎俩,乳腺癌的调强适形放射治疗,第28页,循 证 放 射 肿 瘤 学,Evidence-Based Radiation Oncology,乳腺癌根治术后放疗,循证医学,乳腺癌的调强适形放射治疗,第29页,乳腺癌根治术后,局部区域复发,原发肿瘤大小对局部区域复发影响,Donegan 19665 cm15%,5 cm30%,T,局部区域复发率,Dao 1963337.1%,淋巴结数,局部区域复发率,Stefanek 19870-39%,336%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第31页,乳腺癌术后局部复发和远处转移,T1-2和N0 3(+)30%75%,局部失败,远处转移,乳腺癌的调强适形放射治疗,第32页,乳腺癌根治术后,放疗适应症,肿瘤直径,5 cm(T3和T4),淋巴结转移,4个,原发肿瘤或腋淋巴结切除不彻底,未做腋淋巴结清扫,术后化疗后局部区域复发率20-40%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第33页,乳腺癌根治术后,放疗适应症,淋巴结转移1-3,个，放疗价值不明。,正在进行随机对照研究！,乳腺癌的调强适形放射治疗,第34页,乳腺癌术后放疗荟萃分析,包含2例乳腺癌，随访。,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,局部控制率提升20%(70%,90%),总生存率提升4-5%(15-时),乳腺癌的调强适形放射治疗,第35页,乳腺癌术后放疗价值随机研究,提升局部控制率,提升总生存率,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,乳腺癌的调强适形放射治疗,第36页,Post-mastectomy radiation can improve survival,Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b,British Columbia Cancer Agency,Vancouver,Postmastectomy Radiation,乳腺癌的调强适形放射治疗,第37页,乳腺癌的调强适形放射治疗,第38页,NEJM 337(14):949-955,1997,NEJM 337(14):956-962,1997,Survival Benefit,乳腺癌的调强适形放射治疗,第39页,术后放疗价值部分被急性或长久毒副作用所抵消,非肿瘤死因增加心血管疾病,NIH Consensus Development Conference,Nov 1-3,心脏和大血管受到高剂量照射,过时照射技术,缺乏当代放疗资料，初步结果,表明，当代放疗技术没有增加,心血管死亡率,乳腺癌的调强适形放射治疗,第40页,术后放疗研究证据,与化疗和/或内分泌治疗联合应用,不应与蒽环类化疗药品同时应用,提议术后6个月内完成,应用当代放疗技术，降低心脏大,血管照射体积,乳腺癌的调强适形放射治疗,第41页,乳腺癌根治术后放疗,靶区确定,最小靶区:胸壁、锁骨上和腋顶,争议靶区:内乳、腋窝,Level II Evidence,乳腺癌的调强适形放射治疗,第42页,乳腺癌根治术后放疗,支持内乳区照射观点,肿瘤位于中央区或内象限、腋,淋巴结阳性时，内乳淋巴结转,移发生率49-54%,（扩大根治术资料）,乳腺癌的调强适形放射治疗,第43页,乳腺癌根治术后放疗,不支持内乳区照射观点,内乳淋巴结切除未改进生存率,未治病人内乳淋巴结临床复发极低,NSABP-Bo4:10,年随诊无内乳复发,并发症危险性高，心脏毒性,可能要治疗对侧乳腺,乳腺癌的调强适形放射治疗,第44页,乳腺癌改良根治术后内乳区照射,随机对照研究（SFRO Trial),入组条件,年纪0.05,死亡 (19%)(19%),乳腺癌的调强适形放射治疗,第46页,乳腺癌放疗并发症,无症状肺尖纤维化,有症状肺炎:1-8%,皮下纤维化:10%,乳腺水肿:中度20-40%，重度2%,上肢水肿:9%,肋骨疼痛:13%，肋骨骨折:1%,心脏毒性,臂丛神经损伤,:1%,肩运动受限,:10-30%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第47页,乳腺癌治疗后第二原发乳腺癌发生率,同侧乳腺5.3%,对侧乳腺,根治术后7%,BCT6.5%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第48页,局部晚期乳腺癌治疗,65%病人肿瘤体积降低,50%,肿瘤切除率85%,局部控制率80%-90%,无病生存达30%,术前化疗、手术和放疗是标准治疗,乳腺癌的调强适形放射治疗,第49页,局部晚期乳腺癌治疗疗效,治疗方法比较,单纯手术 50%0%,局部失败率,5年生存率,治疗方法,单纯放疗 36-72%21%,手术+放疗 18%30%,化疗+手术+放疗 5%40%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第50页,骨髓移植能否改进晚期乳腺癌生存率？,乳腺癌的调强适形放射治疗,第51页,转移乳腺癌常规化疗与骨髓移植,随机分组研究(Level I Evidence),3年生存率 38 32,骨髓移植,(n=110),常规化疗,(n=89),中位生存期(月)26 24,P值,0.23,Stadtmauer,et al.NEJMed,342,乳腺癌的调强适形放射治疗,第52页,乳腺癌根治术后局部区域复发,局部区域复发后放疗,远转危险性：,80-93%,预后:5年无病生存率。预后良好原因,单纯胸壁复发,3cm,复发时间,2年：20-40%,预后不良原因,其它：0-20%,局部区域复发率和临床分期相关,Stage I:10-20%;Stage II:35-45%,总失败率:31-69%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第53页,独立单个胸壁复发治疗提议,照射整个胸壁及锁骨上淋巴引流区,腋窝仅在受侵或复发时间3）,510.9 29.9 23.4 46.7,Carter,1989,乳腺癌的调强适形放射治疗,第59页,肿瘤大小和淋巴结转移对预后影响,乳腺癌24740例,Size/LN status No (%)5-y Survival,3 824(3.3)66.0,2-5 cm Total 13723(55.5)79.8,Negative,6927(28.0)89.4,1-3 3622(14.6)79.9,3 3174(12.8)58.7,5 cm Total 2698(10.9)62.7,Negative 809(3.3)82.2,1-3 630(2.5)73.0,3 1259(5.1)45.5,Carter,1989,乳腺癌的调强适形放射治疗,第60页,循 证 放 射 肿 瘤 学,Evidence-Based Radiation Oncology,早期乳腺癌保留乳房治疗,循证医学,乳腺癌的调强适形放射治疗,第61页,保留乳腺治疗方法及技术,保留乳房手术：,局部肿瘤切除腋窝淋巴结清扫术,病理检验,放射治疗,化疗及内分泌治疗,乳腺癌的调强适形放射治疗,第62页,早期乳腺癌保留乳房治疗,（BCT）,外科治疗,切除范围：原发肿瘤外1-2 cm,理想切口：原发灶为上弧形下放射状,原发灶和腋窝切口分离,瘤床置银夹，指出银夹所放准确位置,使用缝合技术信息,瘤床无引流，如有引流口应靠近乳腺,乳腺癌的调强适形放射治疗,第63页,早期乳腺癌保留乳房治疗,（BCT）,病理,测量大致标本及大致肿瘤,描述肿瘤在标本中位置,描述肿瘤切缘距离,原位癌成份定量分析,淋巴管或血管浸润,浸润癌和原位癌病理分级,病理形态类型,淋巴结转移数目和水平,包膜外浸润,ER和PR受体情况,乳腺癌的调强适形放射治疗,第64页,早期乳腺癌保留乳房治疗,（BCT）,放射治疗,要求局部控制率高,要求心脏及肺并发症低,乳腺美容效果,放射肿瘤学家在术前检验病人,要求外科医生将银夹置于瘤床,乳腺癌的调强适形放射治疗,第65页,乳腺癌保留乳房术后放射治疗,靶区及剂量,：整个患侧乳房，DT50Gy,常规照射技术,：两斜野+楔形板/组织赔偿,原发灶，DT15-20Gy,电子线或组织间插植,乳腺癌的调强适形放射治疗,第66页,1,0.5,1.5,2,2.5,0,Pooled,EORTC,NCI,NSABP,Milan,IGR,Favors Mastectomy,Favors BCT,Odds Ratio,0.91(95%CI:0.78-1.05),乳腺癌BCT和根治术随机分组研究,Meta Analysis(10年生存率),乳腺癌的调强适形放射治疗,第67页,分期,例数,Amalric I-II 1099 72%121 78%,5年无病生存,BCT,例数,5年无病生存,根治或改良根治术,Montague I-II 134 85%224 88%,157 78%370 77%,Peters I-II 203 86%609 82%,Rissanen I-II 415 79%593 82%,Perez,1992,乳腺癌BCT和根治术非随机研究结果,乳腺癌的调强适形放射治疗,第68页,国内乳腺癌BCT结果,乳腺癌的调强适形放射治疗,第69页,保留乳房治疗优点,循证医学,降低手术并发症,美容,乳腺癌的调强适形放射治疗,第70页,早期乳腺癌保留乳房治疗现实状况,循证医学,新加坡:70-80%,欧美:50%病人接收BCT,日本和香港:30%,中国大陆:3 cm,化疗后肿瘤缩小,乳腺癌的调强适形放射治疗,第72页,BCT非适应症（相对）,年纪3年；$随诊5年,乳腺癌的调强适形放射治疗,第75页,BCT,放疗对乳腺局部复发影响,Trial,病人数,5年,中位随诊,（年）,实际局部乳腺复发率（%）,Milan I3521610,NSABP-B065698107,EORTC456105,Bartelink58523.5,Boyages59710166,Clarke436575,Fourquet4347119,Fowble6978185,Koper96613 3,Kurtz58612 6,Van Limbergen23510 7,Ryoo3939 3.5,乳腺癌的调强适形放射治疗,第76页,乳腺癌保留乳房治疗(BCT),是否全部病人都需做乳腺照射？,乳腺癌的调强适形放射治疗,第77页,乳腺癌保留乳房治疗(BCT),腋淋巴结阴性需做乳腺照射？,乳腺癌的调强适形放射治疗,第78页,BCT,放疗对乳腺局部复发影响,随机分组研究,(1),加拿大：PMH，1984-1989,中位随诊时间7.6年,837例乳腺区段切除+腋窝清扫,腋淋巴结阴性,术后随机分组为放疗或不放疗,Clark RM,J Natl Cancer Inst,88:1659-1664,1996,乳腺癌的调强适形放射治疗,第79页,BCT,放疗对乳腺局部复发影响,随机分组研究,(2),乳腺局部复发率 35%11%0.05,年纪2cm,病理分级高是局部复发预后原因,未发觉不需做放射治疗极低局部复发亚群,乳腺癌的调强适形放射治疗,第80页,BCT,乳腺局部复发率,5年2-9%,8-12%,每年丧失1%局部控制率,15%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第81页,BCT,乳腺局部照射作用,降低乳腺局部复发率,从30-40%至5-10%,对生存率无影响,术后放疗是BCT一部分,乳腺癌的调强适形放射治疗,第82页,例数,淋巴结复,发例数,Yale 432 12 3%3/12 NED,Haffty,1992,BCT,保留手术后,区域淋巴结复发,淋巴结,复发率,治疗,结果,Penn 990 30 3%10/30 NED,Creteil 493 17 3%6/17 NED,JCRT 1624 38 2.3%14/38 NED,IGR 436 11 2%3/11 NED,乳腺癌的调强适形放射治疗,第83页,BCT,局部复发危险原因,7 周 14%,局部复发率,Recht 1991,16 周 6%,16 周 12%,手术和放疗间隔时间对局部复发率影响知之甚少,可接收间隔时间不明,乳腺癌的调强适形放射治疗,第93页,BCT放化疗次序对预后影响,5年实际总复发率38%31%0.17,RT+CMF,(N=122),CMF+RT,(N=122),P值,5年实际远转复发率36%25%0.05,5年总生存率 73%81%0.11,5年局部复发率5%14%0.07,5年远转复发率32%20%0.07,Recht A,et al.N Engl J Med 334:1356-61,1996,随机分组研究,乳腺癌的调强适形放射治疗,第94页,BCT化放疗同时进行,美容效果差,严重早期和晚期皮肤反应,更广泛皮下纤维化,放射性肺炎发生率高(8%,vs,1%),Tubiana,1989;Vokes,1990;Halm,1978;Bentzen,1989;Lingas,1991,乳腺癌的调强适形放射治疗,第95页,BCT,局部复发后挽救治疗,挽救性乳腺切除:局部控制率90%,腋窝阴性时，腋窝再清扫价值不明,选择病例可做挽救性象限切除治疗,50%将发生远转是否需化疗？,乳腺癌的调强适形放射治疗,第96页,BCT,局部复发挽救治疗结果,Yale5060 65%5-DFS,No of,Relapse,Post-Recurrence,Follow-up(Mos),Post-Recurrence,OS/DFS(Yrs),JCRT9032 63%5-DFS,Penn6632 59%5-DFS,Marseilles 15953 69%,Curie5663 73%,MDACC 5027 63%,Creiteil5136 50%3-DFS,Yale3869 54%5-DFS,MSKCC(1992)4660 55%5-DFS,76%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第97页,乳腺癌保留乳房治疗进展,适应症扩大,导管内原位癌,侵润性小叶原位癌,T4 cm:,术前化放疗,LN,4个保守治疗,乳腺癌的调强适形放射治疗,第98页,非浸润（原位）乳腺癌,导管内原位癌,小叶原位癌,乳腺癌的调强适形放射治疗,第99页,导管内原位癌临床特点,多中心:18-60%,大部分在30-40%,局部切除术后复发:96%在原象限,多灶性:病灶5 mm,内,50%复发为浸润性乳腺癌,乳腺癌的调强适形放射治疗,第100页,导管内原位癌预后,原发肿瘤大小,核分级,切缘,乳腺癌的调强适形放射治疗,第101页,乳腺导管内原位癌治疗,全乳切除,单纯局部切除,保留乳房治疗:,保留乳房手术+放疗,乳腺癌的调强适形放射治疗,第102页,导管内原位癌治疗模式改变,1982年-1995年,乳腺单纯切除术从100%,22.5%,肿块切除+放疗从,0%,77.5%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第103页,乳腺导管内原位癌全乳切除,1970-1991年非随机研究,局部区域复发率:0-4%，1%,共治疗1448例,远转死亡率:0-4%,Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,乳腺癌的调强适形放射治疗,第104页,乳腺导管内原位癌保留乳房治疗,1985-1997年24组非随机研究,局部区域复发率:3-25%，10%,共治疗2190例,死亡率:0-4%,49%复发为浸润性乳腺癌,Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,乳腺癌的调强适形放射治疗,第105页,乳腺导管内原位癌单纯局部切除,原发肿瘤小,切缘阴性,仅在乳腺片发觉异常,Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,病理低分级或非粉刺样亚型,乳腺癌的调强适形放射治疗,第106页,乳腺导管内原位癌单纯局部切除,1989-1997年19组非随机研究,局部区域复发率:6-63%,19%,共治疗1274例,Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,49%复发为浸润性乳腺癌,乳腺癌的调强适形放射治疗,第107页,导 管 内 原 位 癌,随,机,分,组,改良根治术,保留乳腺手术+放疗,Fisher ER,et al.J Surg Oncol,47:139-47,1991,NSABP-B06,Fisher B,et al.NEJM,320:822-828,1989,乳腺癌的调强适形放射治疗,第108页,乳腺导管内原位癌局部切除术后,是否需局部照射？,乳腺癌的调强适形放射治疗,第109页,导管内原位癌保留乳房治疗,Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,随,机,分,组,局部切除+放射治疗,局部切除,EORTC-10853,乳腺癌的调强适形放射治疗,第110页,T,5 cm,1986-1996年,1002例,中位随诊:4.25年,手术：局部切除,全乳照射:50 Gy/5 W,Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,导管内原位癌保留乳房治疗,EORTC-10853,乳腺癌的调强适形放射治疗,第111页,导管内原位癌保留乳房手术后放射治疗,乳腺局部复发 53 83,DCIS 29 44,浸润癌 24 40,RT,（n=502）,P值,Follow-up,（n=500）,4年无局部复发率 91%84%=0.005,Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,EORTC-10853,乳腺癌的调强适形放射治疗,第112页,导管内原位癌保留乳房手术后放射治疗,放疗降低非浸润性局部复发35%,放疗降低浸润性局部复发40%,Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,P=0.06,P=0.04,EORTC-10853,乳腺癌的调强适形放射治疗,第113页,导管内原位癌保留乳房治疗,随,机,分,组,象限切除+放射治疗,象限切除,Fisher B,et al.N Engl J Med,328:1581-1586,1993,NSABP-B17,Update,by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997,乳腺癌的调强适形放射治疗,第114页,导管内原位癌保留乳房治疗,NSABP-B17,73%病人T 1 cm，43%0.1 cm,?-?年,814例,中位随诊:90个月,手术：局部扩大切除（象限切除）,全乳照射:50 Gy/5 W,Fisher B,et al.N Engl J Med,328:1581-1586,1993,Update,by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997,乳腺癌的调强适形放射治疗,第115页,RT,（n=409?）,P值,Follow-up,（n=409?）,5-yr event-free survival 85%74%=0.001,导管内原位癌保留乳房治疗,NSABP-B17,Fisher B,et al.NEJ M,328:1581-1586,1993,Update,by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997,Local recurrence 7%16.5%?,5-yr invasive recurrence 27%50%(of total relapse),乳腺癌的调强适形放射治疗,第116页,证 据,乳腺导管内原位癌局部切除术后,放射治疗能显著降低局部复发,并提升生存率,。(,Level I,),乳腺癌的调强适形放射治疗,第117页,导管内癌局部切除术后,应做全乳照射(Grade A),治 疗 建 议,乳腺癌的调强适形放射治疗,第118页,乳腺癌前哨淋巴结检验,乳腺癌的调强适形放射治疗,第119页,腋窝淋巴结清扫意义,提供预后原因,治疗选择,乳腺癌的调强适形放射治疗,第120页,腋窝淋巴结清扫缺点,严重并发症,生存率效益不明,不可触及乳腺癌腋淋巴结转移率低,常规腋LN阴性时，免疫组化可阳性,乳腺癌的调强适形放射治疗,第121页,前哨淋巴结,(SLN),概念,SLN是最先接收肿瘤淋巴引流淋巴结，也是最早发生肿瘤转移淋巴结。,乳腺癌的调强适形放射治疗,第122页,前哨淋巴结检测理论基础,淋巴回流有次序和可预测,肿瘤细胞播散是有次序,前哨淋巴结是肿瘤细胞第一个转移淋巴结,前哨淋巴结状态预示远处淋巴结,有没有转移,疾病早期，淋巴结受侵不常见,腋窝解剖手术选择应用于适当病人,乳腺癌的调强适形放射治疗,第123页,手术方式选择,前哨淋巴结活检,(SLNB),临床价值,治疗方案选择,正确术前分期,乳腺癌的调强适形放射治疗,第124页,SLN(+),腋窝淋巴结清扫,腋窝照射？,SLN(,),腋窝照射,乳腺癌的调强适形放射治疗,第125页,T1,和,T2,早期,单发病变,临床腋窝淋巴结阴性,未做辅助性化疗,乳腺内无大血肿,乳腺癌,SLN,适应症,乳腺癌的调强适形放射治疗,第126页,腋窝淋巴结阳性,多发或多灶性病变,局部晚期T3,和,T4,同一部位做过乳腺手术,妊娠或哺乳,乳腺癌,SLN,禁忌症,乳腺癌的调强适形放射治疗,第127页,前哨淋巴结检验代替,腋窝淋巴结检验！,乳腺癌的调强适形放射治疗,第128页,SLN检测评价,和腋窝淋巴结清扫比较,超出3000例病人,方法为放射性同位素或染料或二者,乳腺癌的调强适形放射治疗,第129页,SLN检测评价,平均敏感性：94%(83-100%),平均特异性：100%,阳性预测值：100%,阴性预测值：96%(93-100%),准确性：98%(95-100%),乳腺癌的调强适形放射治疗,第130页,腋淋巴结解剖,(ALND),并发症,感染、疼痛、麻木、浆液瘤、,上肢淋巴水肿、功效障碍等。,乳腺癌的调强适形放射治疗,第131页,Anterior Thoracic Landmarks,Musculature,Pectoralis major,Important in surgical resection of breast malignancies,Associated with lymphatics of the chest wall,Pectoralis minor,Important in surgical resection of breast malignancies,Deltoids,Mainly used for reference,乳腺癌的调强适形放射治疗,第132页,Breast Lymphatic Pathways,Axillary,Upper and lower halves of the breast,Drain to the axilla from the lateral aspects of the breast,Located at the level of the 2nd to 3rd intercostal spaces,乳腺癌的调强适形放射治疗,第133页,Breast Lymphatic Pathways,Transpectoral,Passes through the pectoralis muscles and drains to the supra-and infraclavicular fossa nodes(1-3 cm deep near the clavicle),Important when treating tumors close to the chest wall,Supraclavicular nodes are often treated prophylactically,乳腺癌的调强适形放射治疗,第134页,Breast Lymphatic Pathways,Internal Mammary,Runs along midline on either side of the sternum,Involved with inner quadrant tumors,Often treated with midline electron field but may be included with steep tangential fields,Breast lymphatic flow is important from a surgical perspective.If pathways are compromised during surgery,altered drainage routes can promote lymphedema.,乳腺癌的调强适形放射治疗,第135页,骨转移症状：疼痛、病理性骨折、高钙血症、肢体功效障碍等,X光片：,60%-78%,溶骨性,、,10%-20%成骨性,、12%-20%,混合性,最常见骨转移部位中轴骨:椎体、肋骨、盆骨、股骨近端,单纯骨转移后5年生存率约20%，中位生存期24个月,乳腺癌骨转移,乳腺癌的调强适形放射治疗,第136页,乳腺癌骨转移,骨转移是乳腺癌最常见远处转移部位,总数:8%,晚期:70%,发生时间：首程治疗后一年内约48%，第二年约18%。最长可达。,我院131例患者中位骨转移发生时间34月，73.8%发生在5年内，10%发生在以上。最长可达25年。,乳腺癌的调强适形放射治疗,第137页,乳腺癌单发骨转移形态学表现,乳腺癌的调强适形放射治疗,第138页,乳腺癌骨转移形态学表现,乳腺癌的调强适形放射治疗,第139页,99m,Tc-MDP,骨显像应用,(1267pts),基线片阳性率(%),分期,I0%,II3%,III7%,IV 47%,T(,肿瘤大小),T00%,T1 0.3%,T23%,T3 8%,T413%,乳腺癌的调强适形放射治疗,第140页,99m,Tc-MDP,骨显像应用于分期,对肿瘤小于2 cm,者不用做基线片,对II、III、IV,期病人应照基线片,乳腺癌的调强适形放射治疗,第141页,单纯骨转移组,53 30(56.6)18(34.0)5(9.4),骨转移并其它,78 15(19.2)44(56.4)19(24.4),部位转移组,全组,131 45(34.4)62(47.3)24(18.3),Sm-153 EDTMP,治疗骨疼痛缓解率,PR,CR,PD,例数(%),例数(%),例数(%),总数,Cancer Hospital,CAMS,乳腺癌的调强适形放射治疗,第142页,图,2.,单纯骨转移和骨转移合并其它部位转移对骨,转移后生存率影响(,5 yrs SR 26%vs 14%,P0.01,),Cancer Hospital,CAMS,乳腺癌的调强适形放射治疗,第143页,图,3.,153,Sm-EDTMP治疗骨转移疼痛结果对骨转,移后生存率影响(,32.8%vs 10.4%,11.4%,P0.05,),Cancer Hospital,CAMS,乳腺癌的调强适形放射治疗,第144页,