射频热凝结合温针治疗腰间盘突出症疗效观察 - 副本.doc

射频热凝结合温针治疗腰间盘突出症疗效观察

摘 要：目的：探寻采用射频热凝靶点技术结合传统疗法温针为主要手段治疗腰间盘突出症的临床疗效。方法：将46例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组（射频热凝靶点技术＋温针治疗）23例和对照组（射频热凝靶点技术治疗）23例，对治疗前后患者症状的改善情况进行对照观察。结果：治疗组有效率为95.6％，对照组为82.6％，两组疗效数据经过统计学比较 （Ｐ＜0 .05）。结论：射频热凝靶点技术结合传统疗法温针治疗腰椎间盘突出症能取得更好的疗效，优于单纯性射频热凝靶点治疗。 　
关键词：腰椎；间盘突出；射频热凝；温针；疗效观察
腰间盘突出症又名“腰椎间盘纤维环破裂症”。在腰椎间盘退变的基础上，因纤维环破裂，髓核突出，神经根受压而引起的以腰腿疼痛为主要临床表现的神经功能障碍性疾病。是临床中引起腰腿疼痛的常见病，多发病，主要症状为腰部疼痛伴单侧或者双侧下其肢放射性疼痛，一般腰部功能活动障碍，部分患者有明显的脊柱侧弯畸形，好发于20～50岁的青壮年，男性多于女性。腰椎间盘突出症因种种原因， 许多患者不愿接受手术治疗，而采用非手术疗法。近年来的非手术治疗腰椎间盘突出症的文献资料表明，卧床休息、牵引治疗、手法治疗、针灸治疗、物理因子治疗、药物治疗、运动疗法、封闭治疗、介入治疗心理治疗等疗法单独或综合应用于腰椎间盘突出症治疗，均有一定疗效。而随着现代人生活方式和生活节奏的改变，导致大部分成年人都患有轻重不一的腰椎间盘突出症，并有年轻化的趋势，传统的保守治疗复发率高、需要反复做治疗，而手术治疗则创伤大，并发症多，再次治疗机会小。 笔者所在医院近两年来引进靶点射频热凝术治疗，并与传统医学温针相结合， 具有创伤小、 经济负担少、 疗效显著、不易复发的特点。
一、临床资料
（一）一般资料
46例全部为住院患者，其中男26例，女20例；年龄15～67岁，平均年龄43.1±11.7岁。病程 3～21 d, 平 均 7d 。第一次发病24例，复发病例22例。46例患者临床表现符合诊断外，40例经MRI、6例经CT检查证实。腰椎间盘突出部位在L4、5 18例，L5、S1 8例，多节段突出20例。经统计学分析，两组病人在性别、年龄、诱发因素、发病时间、发病部位、病程长短、 病情轻重等病例构成上比较，均无统计学意义（χ2 检验， P﹥0.05 。具有可比性。 ）
（二）诊断标准
1. 腰痛伴一侧放射性坐骨神经痛，症状时轻时重；2. 腰椎棘突旁压痛伴有放射痛；3. 脊柱姿态改变和不对称性运动受限；4. 直腿抬高试验和加强试验阳性；5. 患侧下腰部ｋ或Ｓ根 性感觉、肌力和反射异常；6. Ｘ线造影、ＣＴ和磁共振成像 （ＭＲＩ）检查为腰椎问盘突出或膨出。
（三）纳入（或排除）标准
1. 符合腰椎间盘突出症诊断；2. 所有病例均需经腰椎间盘ＣＴ扫描或腰椎ＭＲＩ扫描，诊为腰椎间盘突出征；3. 年龄小70岁，男女均可；4. 不符合腰间盘突出症诊断者，如强直性脊柱炎、腰椎滑脱等疾病所致的腰腿疼痛均需排除；5. 反复发作患者，如处于缓解期、腰腿疼痛症状不明显者需排除。
二、治 疗 方 法　
（一） 治疗组
1. 取穴：肾俞、腰夹脊（Ｌ1 ～Ｓ1 ）、跳环、风市、委中、阳陵泉、三阴交、殷门、悬钟。如大腿后外侧痛甚者取：秩边、殷门；小腿后缘痛甚者取：陵后、飞扬；小腿外侧后缘痛甚者取：阳陵泉、光明等。以上诸穴除腰部穴取双侧外，余穴均取患肢穴。2. 操作方法：患者取侧卧位、患肢在上。针刺：命门腰阳关、委中进针得气后施以捻转补法 2～3min。继之施以艾灸条温针（1cm长艾灸条插上针柄柄点燃下方），下方垫锡纸以防烬火烫伤皮肤，并确保施灸穴位有持续温热感，再次施灸30min，其余诸穴得气后施以平补平泻法，留针30min，每日1次，10天为1个疗程。3. 射频热凝靶点技术治疗：患者俯卧于介入手术床上，腹部垫枕使腰椎屈曲，加大后侧椎间隙。均采用经患侧小关节内缘入路穿刺法。在C臂X线机透视下确定小关节内缘穿刺点并标记，以0.5%利多卡因局部浸润麻醉，采用国产R-2000B射频热凝器射频穿刺针通过标记的穿刺点在C臂X线机引导下垂直进针，到达患侧侧隐窝，直抵突出物，刺入突出物内。拔出针芯，插入电极，连接射频器；测定阻抗在150～300Ω之间，分别用高频100Hz0.8～1.0 mA的电流和低频3Hz1.2～3.0 mA的电流进行电刺激试验，无异常反应后依次用摄氏70。C、80。C各治疗1个周期，用90。C治疗3个周期，每周期60S。
（二）对照组
除不采用温针外，射频热凝靶点术操作及疗程均与治疗组相同，两组患者治疗1个疗程统计疗效。
三、疗效评定标准与结果　 　
（一） 疗效评定标准
痊愈：原有各症状消失，腰及下肢功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。治疗改善率≥75%; 显效：症状体征大部分消失。腰及下肢功能改善，生活能自理。并能从事一般劳动。治疗改善率≥50%0且＜75%; 有效：症状体征部分消失。腰及下肢功能有一定改善。治疗改善率≥25%0且＜50%; 无效：症状体征无明显改善。治疗改善率＜25%;
治疗改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分]×100%
评分项目
评分
治疗前
治疗后
腰部疼痛

1
无
0分

2
偶尔轻度疼痛
1分

3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
2分

4
经常或持续严重的疼痛
3分

下肢的疼痛和/或麻木感

1
无
0分

2
偶尔轻度疼痛
1分

3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
2分

4
经常或持续严重的疼痛
3分

步态

1
正常
0分

2
尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米
1分

3
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米
2分

4
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米
3分

直腿抬高试验（患侧直腿抬高角度

1
90°以上
0分

2
81°～90°
1分

3
71°～80°
2分

4
61°～70°
3分

5
51°～60°
4分

6
41°～50°
5分

7
31°～40°
6分

8
21°～30°
7分

9
11°～20°
8分

10
1°～10°
9分

11
0°
10分

手指尖距地距离

1
5cm
0分

2
15cm
1分

3
25cm
2分

4
35cm
3分

5
40cm
4分

6
45cm
5分

7
50cm
6分

8
55cm
7分

9
60cm
8分

10
65cm
9分

11
70cm
10分

拇趾前伸肌力

1
5级
0分

2
5－级
1分

3
4级
2分

4
4－级
3分

5
3级
4分

6
3－级
5分

7
2级
6分

8
2－级
7分

9
1级
8分

10
1－级
9分

11
0级
10分

感觉障碍

1
阴性
1分

2
轻度障碍（非主观
2分

3
明显障碍
3分

膀胱功能

1
正常

2
轻度排尿困难

3
严重排尿困难（尿失禁或尿潴留

项目
容易
困难
非常困难

起立
0分
1分
2分

翻身
0分
1分
2分

持久坐立
0分
1分
2分

提重
0分
1分
2分

持久站立
0分
1分
2分

弯腰
0分
1分
2分

总分

（二） 结果
两组患者疗效比较表见表
两组疗效统计表：
组别
N
临床治愈
显效
有效
无效
有效率
对照组
23
12
6
1
4
82.6
治疗组
23
16
4
2
1
95.6
统计表显示：优化组痊愈率及总有效率均明显高于治疗组，经统计学处理(非参数统计方法：秩和检验) 均有显著性差异(P﹤0.05), 说明治疗组的疗效明显优 于对照组。
四、讨论　
（一）射频热凝原理
腰椎间盘突出症为常见多发病，目前治疗方法较多，各有优缺点。在应用各种疗法治疗腰椎间盘突出症时，必须遵循一个原则，即严格掌握各种方法的适应证，才能取得理想的效果。目前各种微创介入治疗腰椎间盘突出症的方法大概分为两类：一类是椎间盘内减压术，属间接性治疗，适应证较小，对包容性椎间盘突出效果好。有胶原酶盘内溶核、经皮切吸、臭氧、激光椎间盘汽化等；另一类是椎间盘靶点消融及纤维环修补术。是对突出部位的髓核直接治疗，适应证较宽，除椎间盘脱出、椎间盘和纤维环钙化及存在椎管骨性狭窄外，其它椎间盘突出都有效。射频靶点热凝术即属于后者，是近年来开展起来的治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一．其原理是对突出部位的髓核做射频热凝处理，将突出并致病部分的髓核变性、凝固、收缩，减少体积、解除压迫。达到对椎间盘周围组织如神经根、动脉、马尾神经等的碱压目的。治疗后疼痛等症状可立即消失或减轻。该技术在术前必须要有全面影像资料，如腰椎正侧位片、CT、MRI片等进行详细测定分析，在术中借助C臂X线机透视或CT扫描进行精确定位、穿刺，使消融电极准确进入突出的髓核内。显示说明该技术对椎间盘突出伴有椎间盘变性钙化不宜采用本法。治疗用射频热凝仪有以下安全措施：(1)通过电阻抗测定和电生理刺激，可精确地分辨出针尖所在的位置及与周围神经和硬膜的关系。简单地说．能分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质等．并可证明毁损区内有无感觉或运动神经存在。 (3)温度的可制性，任意调整温度．误差在2℃以下。确保治疗时的安全；(4)治疗范围的精确计算，根据电极工作端长度可精确计算出被治疗组织体积；(5)穿刺针细，可以直接穿过硬膜囊，而不损伤马尾神经和极少引起脑脊液渗漏。基于以上安全措施．可保证射频靶点热凝术只消融突出的髓核等靶点组织，而不伤及正常的髓核组织及周围神经根和硬膜，并对破裂的纤维环有修复封闭作用。
总之，只要准确诊断、严格把握手术适应证，射频热凝治疗腰椎间盘突出症是一种高效、安全、术后并发症少的微创治疗方法。
（二）温针作用原理探讨
腰椎间盘突出症属于祖国医学痹症、腿痛的范畴。古代中医学中尽管无腰椎 间盘突出症这一病名， 对但腰腿痛的发病机理已有比较深刻的认识，如《素问・脉要精微论篇》云：“腰者肾之府，轻摇不能，肾将惫矣。《素问・痹论篇》日： 所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿气也。痹，闭也，气血凝涩不行也。”说明本病的发生多与外伤，感受 风寒湿邪、肾虚等原因有关《素问・至真要大论篇》亦谓：“阴痹者，按之不得，腰脊头项痛 … … 病本 于肾。《证治汇寂・腰痛》日：补肾为先，而后随邪之所见者施治，标急则治标，本急者治本，初痛宜疏散邪滞理经堕，久痛宜补真元养血气。《景岳全书 》日：腰痛症风悠悠戚戚屡发不已者”“肾之虚也，即 已明确指出了腰部病变，其本在肾”。肾气亏虚，精髓不足是腰腿痛发病基础，外部侵袭，跌仆损伤是其发病诱因。
综上所述，中医认为肾虚精亏，督脉闭阻应为椎间盘突出 症的病机关键，而风寒湿邪外袭和跌仆闪挫损伤则为其发病之重要诱因。为此，在治疗该病时从温肾填精、疏通督脉、通络止痛立法施治， 取得较为满意的疗效。笔者认为，疗效的取得可能与下列因素有关：（1）在针刺命门、腰阳关、委中后，同时施以艾条温针灸，借助艾火的温热效应，易于激发经络感传现象，以实现“气至而有效”之目的，一方面可加强其温阳补肾作用， 另一方面，可温通经络、祛风化湿、散寒止痛。（2）通过针刺肾俞、太溪、三阴交等穴则可温肾补虚，填精益髓，调整机体。肾虚精亏的功能状态。（3）过温针灸命门、腰阳关，针刺后溪、腰夹脊等穴以疏通督脉，进而重建督脉统摄诸阳，转输气血精髓之功能，使筋肉骨节濡养充足，疼痛得除。（4）通过针刺足三里、阳陵泉、三阴交等肢体穴位，益气活血、通络止痛，改善了腰椎间盘突出病灶局 部微循环，促进局部炎性水肿消除，进而辅助射频热凝术后恢复。
五、展望
脊柱微创外科虽然在上世纪六十年代已经起步，远早于腹腔镜技术，至今有较多的方式与器械来完成微创操作，但与此同时也给我们带来许多困惑，如对传统疗法如何评价？如何客观看待和应用新技术？临床医生如何选择治疗方法？如何提高治疗效果以满足患者的需求，仍是必需面对的挑战。关键点是适应证的选择。原则上应坚持以下为非手术治疗的适应证：（1）初次发作，病程短的患者；（2）病程虽长，但症状及体征较轻的患者；（3）经影像学检查椎问盘突出较小；（4）由于全身性疾病或局部皮肤病，不能施行手术者。经保守治疗２～３个月无效或加重可根据病情完善检查，必要时行ＭＲＩ、椎管造影甚至ＣＴＭ或椎间盘造影来综合分析椎间盘突出的特征。射频热凝靶点术应用后腹腔镜下腰椎间盘摘除和经椎间孔椎间盘镜手术已经少有应用。传统开放手术的适应证为：（1）症状严重，经严格正规保守治疗无效或保守治疗有效但反复多次发作者；（2）有明确神经根受压受损症状；（3）有大小便失禁等明显马尾神经受压者；（4）合并有椎管狭窄、滑脱等需要做椎管（神经根管）减压者。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎问盘突出症可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性椎管狭窄，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。中央型突出并粘连严重，中央型椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除的方式。当前腰椎间盘突出症的诊断和治疗现状是，骨科、疼痛科、放射介入科有的甚至是康复科均在做临床治疗，但研究方向有明显差异，上至三级甲等医院下到乡镇卫生院都有相关医疗技术、设备，但参差不齐，很难做到科学地选择治疗方法。盲目开展微创技术增加了医源性的意外伤害几率，一旦出现严重并发症，业务被迫停止，投入的设备大多会闲置。目前，偏向使用针类穿刺的微创方法。如何克服利益的驱动，客观地为患者选取适宜的治疗方法是一个难题。 总之，腰椎间盘突出症的微创手术治疗是其发展趋势，射频法发展到用靶点精确定位治疗，虽增加了操作难度，但提高了治疗效果，更重要的是使界内人士重新审视这些微创手段。与传统医学保守治疗相结合获得提高疗效的结果，使其微创治疗腰椎间盘突出症能得到更满意的治疗效果。射频髓核成形术相对是在椎间盘退变中前期进行干预，能否降低该群体的椎问盘发病率有待更多病例的积累和进行前瞻性研究。另外，细胞和基因水平的治疗有可能成为21世纪治疗脊柱疾病的新方向，有学者尝试培养髓核细胞，也有学者在寻找决定腰椎退变的基因。

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