化疗相关性呕吐的治疗及进展专家讲座.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化疗相关性呕吐研究进展,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第1页,Nausea and Vomiting,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第2页,1、恶心：咽部及上腹部不适，胃张力和蠕动减弱，幽门和贲门开放。,2、干呕：胃窦部和腹壁肌肉收缩，腹压增加，食管及咽部开放。,3、呕吐：胃和/或小肠内容物经食管和口腔排除体外。,Definition of emesis.(Three phases),呕吐反射过程（三个阶段）,1.,Nausea,-the inclination or feeling of imminent desire to vomit,usually felt in the throat or epigastrum.Associated with decreased activity of the stomach.,2.,Retching,-the labored rhythmic contraction of respiratory and abdominal musculature that frequently precedes or accompanies vomiting.,3.,Vomiting,-the forceful oral expulsion of gastric contents via retroperistalsis.(Abdominal effects).,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第3页,迷走兴奋表现,恶心,干呕,呕吐,发生机制,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第4页,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第5页,症状 严重程度（评分）,呕吐,1,（,168,）,恶心,2,（,156,）,脱发,3,（,108,）,顾虑将要进行化疗,4,（,96,）,在门诊接收治疗,5,（,54,）,不得不接收注射,6,（,53,）,呼吸短促,7,（,49,）,连续疲劳,8,（,47,）,失眠,9,（,40,）,影响家庭,/,伴侣,10,（,39,）,影响工作,/,家务,11,（,34,）,焦虑,/,担心,12,（,29,）,抑郁,13,（,26,）,体重下降,13,（,26,）,癌症患者对化疗担忧：,恶心，呕吐,最令癌症患者恐惧经历,不能正确认识化疗有益性,害怕和担心身体不能耐受化疗毒副作用,10%20%,需要化疗患者拒绝,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第6页,CINV,发生机制、对策、,分类、影响原因,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第7页,化疗造成恶心呕吐病理生理学,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第8页,预期性呕吐,Anticipatory,急性呕吐,Acute,迟发性呕吐,Delayed,化疗,24 hours,含有中高度催吐化疗引发,恶心呕吐反应最少连续,3,天,CINV,类型,Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting(CINV):,化疗造成恶心呕吐,突破性呕吐：,预防处理好转后再次发生严重恶心呕吐,难治性呕吐：,CINV,预防和解救办法失败,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第9页,年意大利佩鲁贾会议达成共识,先后被,MASCC/NCCN/ASCO,所采取,HIGH,高度致吐风险,90%,MODERATE,中度致吐风险,30-90%,LOW,轻度致吐风险,10-30%,MINIMAL,轻微致吐风险,1500 mg/m,2,顺铂,50 mg/m,2,蒽环类,环磷酰胺,1500 mg/m,2,异环磷酰胺,顺铂,75 mg/m,2,伊立替康,紫杉醇,多西他赛,(iv&,口服,),白蛋白结合型紫杉醇,吉西他滨,5-Fu,多柔比星脂质体,培美曲塞,VP-16,西妥昔单抗,赫赛汀,(,曲妥珠单抗,),贝伐单抗,吉非替尼,索拉非尼,希罗达,(,卡培他滨,),PRN,推荐,(,口服抗肿瘤药,),化疗相关性呕吐的治疗及进展,第10页,HIGH,(,高度致吐风险,),MODERATE,(,中度致吐风险,),AC,方案,(,蒽环类,+,环磷酰胺,),顺铂,50 mg/m,2,环磷酰胺,1500 mg/m,2,卡莫司汀,250 mg/m,2,六甲蜜胺,达卡巴嗪,氮芥,丙卡巴肼,(,口服,),链脲霉素,顺铂,75 mg/m,2,伊立替康,长春瑞滨,(,口服,),阿霉素,表阿霉素,环磷酰胺,1500 mg/m,2,环磷酰胺,(,口服,),异环磷酰胺,白消安,4 mg/d,阿糖胞苷,1 g/m,2,阿扎胞苷,白介素,-2 12-15,万,U/m,2,三氧化二砷,苯达莫司汀,柔红霉素,洛莫司汀,卡莫司汀,250 mg/m,2,Vp-16(,口服,),伊达比星,伊马替尼,(,口服,),放线菌素,D,美法仑,50 mg/m,2,甲氨蝶呤,250-1000 mg/m,2,替莫唑胺,(,口服,),氨磷汀,300 mg/m,2,AE-6,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第11页,LOW,(,轻度致吐风险,)00,MINIMAL,(,轻微致吐风险,),紫杉醇,多西他赛,(iv&,口服,),吉西他滨,卡培他滨,培美曲塞,CPT-11,VP-16,5-Fu,阿糖胞苷,(,低剂量,)100-200 mg/m,2,甲氨蝶呤,50-250 mg/m,2,丝裂霉素,氨磷汀,300 mg/m,2,多柔比星脂质体,贝沙罗汀,米托蒽醌,尼罗替尼,紫杉醇,-,白蛋白纳米粒,Vorinostat,Ixabepilone,西妥昔单抗,曲妥珠单抗,利妥昔单抗,吉妥珠单抗,阿仑珠单抗,贝伐单抗,吉非替尼,索拉非尼,舒尼替尼,拉帕替尼,达沙替尼,厄洛替尼,长春碱,长春新碱,长春瑞滨,美法仑,(,口服低剂量,),甲氨蝶呤,50 mg/m,2,羟基脲,(,口服,),博来霉素,-,干扰素,奈拉滨,氟达拉滨,克拉屈滨,地西他滨,来那度胺,喷司他丁,Panitumumab,Temsirolimus,沙立度胺,硫鸟嘌呤,(,口服,),戊柔比星,白消安,苯丁酸氮芥,(,口服,),地尼白介素,2,右丙亚胺,门冬酰胺酶,硼替佐米,AE-7,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第12页,CINV,影响原因,药品原因,化疗药品致吐作用强弱,药品单次剂量和使用方法，是否联合化疗,既往化疗是否合理有效应用镇吐药,非药品原因,年纪较轻女性、既往妊娠期呕吐者,既往化疗恶心呕吐控制不良者,低酒精摄入量,胃肠道手术治疗者,二月 25,13,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第13页,呕吐神经递质与药品,多巴胺 甲氧氯普胺、,氯丙嗪、,组胺 苯海拉明、,异丙嗪,乙酰胆碱,阿片类物质,、,受体,5-HT 5-HT,3,受体拮抗剂,P,物质,NK,1,受体拮抗剂,皮质类固醇、苯二氮卓类,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第14页,惯用止吐药品,1.,多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮,2.,酚噻嗪类：异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静,3.,肾上腺皮质激素：,4.,抗组胺药（苯海拉明）,5.,5HT3,受体拮抗剂：恩丹西酮，格拉司琼，托烷司琼等,6.NK-1,受体拮抗剂：阿瑞吡坦,当前最有效治疗延迟性呕吐药品,帕洛诺司琼,补充分够水及电解质依然是最好、最安全止吐方法之一,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第15页,Aprepitant-NK1,（物质）受体拮抗剂,P,物质,:,P,物质参加了致吐过程,P,物质经过,NK1,受体发挥作用,神经激肽,1(NK1),受体是速激肽,P,物质结合位点，位于脑干呕吐中枢,P,物质还存在于胃肠道内神经元里，少部分与,5-HT,共同存在于嗜铬细胞,Aprepitant(,阿瑞吡坦,):,为,NK1,（,P,物质）受体拮抗剂，阻断,P,物质结合位点,与,5-HT3,受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药品引发急性和迟发性呕吐疗效,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第16页,5-HT3,受体拮抗剂结构及其治疗,CINV,地位？,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第17页,5-HT3,受体拮抗药止吐作用机理,5-,羟色胺,(5-HT),是人体内一个主要中枢递质，其受体分为,5-HT1,，,5-HT2,，,5-HT3,，,5-HT4,等,4,种类型及若干亚型。,与致吐相关,5-HT3,受体广泛分布于中枢神经系统,(AP),、孤束核,(NTS),和外周神经系统,(,迷走神经、交感神经、副交感神经等,),神经细胞上。,5-HT3,受体拮抗药可能作用于,:,1.,迷走神经上,5-HT3,受体，抑制迷走神经传入纤维兴,奋，阻断向呕吐中枢传人冲动，抑制了呕吐。,2.,作用于,AP,和,NTS,上,5-HT3,受体，抑制二者兴奋，,二月 25,18,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第18页,高选择性,5-HT3,受体拮抗剂,英文名,通用汉字名（商品名）,上市时间,生产企业,Ondansetron,恩丹西酮,(,枢复宁,),1990,年,葛兰素史克,Granisetron,格拉司琼,(,凯特瑞,),1994,年,罗氏,Tropisetron,托烷司琼,(,呕必停,),1992,年,诺华企业,Ramosetron,雷莫司琼,(,奈西雅,),1996,年,日本山之内企业,Azasetron,阿扎司琼,(,苏罗同,),1994,年,日本烟草,Dolasetron,多拉司琼,1997,年,安万特企业,Palonosetron,帕洛诺司琼,（第二代,5-TH3,受体拮抗剂）,.7.25,Helsinn Healthcare,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第19页,5-HT,3,受体拮抗剂上市历史,分代,英文名,通用汉字名,（商品名）,研发与上市企业,首次上市时间,上市国家,国内,上市时间,第一代,短效,5-HT,3,受体拮抗剂,Ondansetron,昂丹司琼,(,枢复宁,),葛兰素史克,1991,英美,1995,Granisetron,格拉司琼,(,凯特瑞,),罗氏,1994,美国,1996,Tropisetron,托烷司琼,(,呕必停,),诺华,1992,瑞士,1997,Azasetron,阿扎司琼,(,苏罗同,),日本吉富制药,1995,日本,1998,Ramosetron,雷莫司琼,(,奈西雅,),日本山之内,1996,日本,Dolasetron,多拉司琼,法国sanofi-aventis企业,1997,澳大利亚、美国,无,第二代,长久有效5-HT3受体拮抗剂,Palonosetron,帕洛诺司琼,瑞士,Helsinn Healthcare,美国,当前,FDA,同意上市产品有,4,个：昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第20页,恩丹西酮,格拉司琼,托烷司琼,雷莫司琼,阿扎司琼,Dolasetron,Palonosetron,帕洛诺司琼,第一代,5-HT,3,受体拮抗剂特点,第一代,5-HT3,受体拮抗剂特点：,易造成便秘,个体差异大,提议使用最小有效剂量,对各类呕吐疗控制率,:,高剂量顺铂,:48%-73%,中致吐性抗癌药品,:60%-85,对迟发性呕吐控制不佳,:CR,率,:28%,对预期性恶心,/,呕吐控制不佳,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第21页,恩丹西酮,格拉司琼,托烷司琼,雷莫司琼,阿扎司琼,多拉司琼,Palonosetron,帕洛诺司琼,第一代,5-HT,3,受体拮抗剂特点,第一代,5-HT,3,受体拮抗剂特点：,与,5-HT,3,受体亲和力相同,半衰期均,9,小时,肝肾功效异常无须调整剂量,个体差异大,提议用最小有效剂量,对各类呕吐疗控制率,:,高剂量顺铂,:48%-73%,中致吐性抗癌药品,:60%-85,对迟发性呕吐控制不佳,:CR,率,:28%,对预期性恶心,/,呕吐控制不佳,常见副作用,:,头晕,/,头痛,腹部不适,便秘,嗜睡,腹泻,偶有转氨酶升高,CR:,无呕吐和没有显著恶心,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第22页,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂特点,（,Palonosetron,帕洛诺司琼）,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂特点：,5-HT,3,受体亲和力是第一代,30-100,倍,药品血浆半衰期长达,40,小时,临床疗效,:,对急性恶心,/,呕吐控制率并不优于第一代拮抗剂,对中致吐性抗癌药品所致迟发性呕吐控制率显著优于第一代,副作用与第一代,5-HT,3,受体拮抗剂相同或较轻,FDA,同意适应症,(.7.25):,中高致吐性化疗药品引发急性呕吐,中致吐性化疗药品引发迟发性呕吐,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第23页,帕洛诺司琼提升中度致吐化疗延迟性呕吐,CR 14-19%,CR:,无呕吐和无解救药品,Study 2:,帕洛诺司琼,0.25 mg iv d1 vs,格拉司琼,3mg iv,d1,中国,223,例,III,期临床,无地塞米松,欧洲,570,例,III,期临床,无地塞米松,Study 1:,帕洛诺司琼,0.25/0.75 mg iv d1 vs,昂丹司琼,32mg iv,d1,急性期,(D1)81%:69%P=0.0085,延迟期,(D2-5)74%:55%P0.05,延迟期,(D2-5)64%:50%P0.05,19%,16%,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第24页,连续多天化疗止吐标准,推荐总标准以下：,第一次使用含有中高度催吐反应者，天天化疗前都应给予,5-HT3,受体拮抗剂。,对含有中高度催吐反应化疗，天天应给予,DXM 1,次,;,对有可能引发严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予,2-3,天,DXM,。,化疗中已经有皮质类固醇激素时就可不再使用,DXM,对连续,3,天化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，能够代替天天给予,5-HT3,受体拮抗剂。,重复使用帕洛诺司琼,0.25mg,是安全，增加剂量没有增加副反应。所以在连续多天化疗中，为了提升止吐治疗疗效，往往会重复使用。,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第25页,预期性呕吐预防,各类止吐药疗效均不理想,关键在于预防：在第一次化疗均采取最正确止吐治疗，以降低突破性呕吐发生,行为干预疗法：,放松,/,系统脱敏疗法 催眠,/,诱导联想 音乐 针灸,抗焦虑和镇静,Alprazolam,（阿普唑仑）：,0.5-2 mg,口服，,tid,，从治疗前一天,晚上开始,Lorazepam,（氯普唑仑）：,0.5-2 mg,口服，治疗前一天晚上和,治疗当日早上,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第26页,突破性呕吐解救标准,预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更轻易，应强调按时给药，而不是按需给药。,重新调整止吐方案，给予不一样类型止吐药品进行解救治疗，能够联适用药（,5-HT3,受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉西泮、氟哌啶醇、地塞米松、奥氮平和氯普唑仑等）,因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。,确保足够液体供给，并检验血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。,注意各种非化疗相关性催吐原因存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症,下一个化疗周期前，重新评定此次化疗中无效止吐方案，并考虑更换止吐药品,二月 25,27,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第27页,帕洛诺司琼,CINV,推荐使用方法：,重度致吐化疗,多日化疗,中度致吐化疗,代表药品,小剂量顺铂,75 mg/m,2,伊立替康,蒽环类,环磷酰胺,1.5 g/m,2,欧赛,0.25mg iv d1,地塞米松,8mg iv 2-3,天,代表药品,大剂量顺铂,50 mg/m,2,乳腺癌,AC,方案,环磷酰胺,1.5g/m,2,欧赛,0.25mg iv d1,3,或,5+,地塞米松,8mg iv,(,为了深入提升止吐效果可将地塞米松首日增至,20mg),代表：,顺铂多日剂量分割方案,血液肿瘤化疗方案,骨髓移植,欧赛,0.25mg iv d1,3,5,+,地塞米松,5-20mg iv,(,止吐方案用量和使用天数依据详细情况而定,),化疗相关性呕吐的治疗及进展,第28页,1.,欧赛单药,帕洛诺司琼止吐治疗策略,2.,欧赛单药,+DEX,3.,欧赛隔日给药,+DEX 20mg(max),4.,欧赛,+DEX+,其它止吐药,(,胃复安,/,苯海拉明,),或抗焦虑抑郁药（罗拉西潘）,5.,依然呕吐？,考虑非化疗催吐性原因或换药,部分或完全性肠梗阻,前庭功效障碍，脑转移,电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症,尿毒症,其它用药包含阿片类药,肿瘤或化疗,(,如长春新碱等,),引发胃肠麻痹,当前国内尚无阿瑞吡坦上市止吐方案,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第29页,帕洛诺司琼临床优势汇总,半衰期长达,40,小时，一次注射有效维持,3-5,天，是当前唯一长期有效止吐药；,帕洛诺司琼治疗急性、迟发性,CINV,效果显著优于其它同类止吐药；,帕洛诺司琼是美国,FDA,同意第一个也是唯一一个能够预防迟发性,CINV,止吐药；,帕洛诺司琼已经被,MASCC,、,ASCO,、,NCCN,、,ESMO,等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案；,帕洛诺司琼被,年美国,NCCN,止吐指南推荐作为三天化疗方案首选取药,.,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第30页,谢谢！,化疗相关性呕吐的治疗及进展,第31页,