糖尿病用药指导4节.ppt

,人体生命活动的调节,血糖的调节,为什么有的同学常在第三节课后感到心慌，注意力难以集中？,学校召开运动会的时候，同学们为什么常常给运动员买巧克力？,糖尿病患者应少吃主食，多吃蔬菜，但多吃马铃薯、甘薯等食品对控制病情有利吗？,日常生活中的一些现象,（一）血糖的平衡及意义,1,、血糖,血糖,血液中的葡萄糖。,作用：为机体组织细胞的代谢活动提供能量。,2,、血糖的平衡,(2),若血糖含量,过低（,=11.1mmol/L,，,FPG,=7.0 mmol/L,或,2hPG,=11.1mmol/L,；,(2),正常：,FPG,6.1mmol/L-1,；,(3),糖耐量异常,(IGT),：,FPG,7.0mmol/L,和,2hPG=7.8mmol/L,和,(,或,),11.1mmol/L,；,(4),空腹糖耐量低减,(IFG),：,FPG,=6.1mmol/L,和,7.0mmol/L,；,临床表现：高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食，,慢性并发症：心血管、肾；视网膜和神经系统的病变，,急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷。,型糖尿病,型糖尿病,(IDDM),为儿童及青少年最常见的内分泌疾,病，一旦发病需终生注射胰岛素其急慢性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主要原因。,不同国家,型糖尿病的患病率有较大的不同，,型糖尿病大约占总糖尿病患者的,5%,至,10%,，大多数糖尿病患者为,型糖尿病。,危险因素,家族史,型糖尿病家族史。,人 种,白种人。尽管,型糖尿病发生在各个种族中，但是，其更容易发生在白种人中。,年 龄,小于,20,岁。半数,型糖尿病患者发病时年龄小于,20,岁。,病因,遗传,：,型糖尿病不完全是由遗传引起的。但有遗传倾向。遗传在,型糖尿病发病中有可能起到了一定的作用。研究表明，,型糖尿病家族史可以使疾病发生的危险因素升高，近十余年来，研究人员发现一系列基因有可能使,型糖尿病发病的危险性升高，但是却未能发现单一基因可以导致,型糖尿病发病。,自身免疫,：,抗胰岛细胞胞浆抗体,(ICCA),抗胰岛,B,细胞表面抗体（,ICSA,）,抗胰岛素自身抗体,(IAA),谷氨酸脱羧酶抗体（,GADA,）,病毒,：流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等。,临床中经常发现，有些青少年在病毒感染后很快会发生,型糖尿病，在某些病毒流行期后，总会有,型糖尿病发病率的显著升高。这些病毒所含有的蛋白质与,细胞上的蛋白质相似，免疫系统对,进行攻击，杀死了正常的,细胞，使得人体丧失了产生分泌胰岛素的能力，从而引起,型糖尿病发生。,化学物质及药品,：如四氧嘧啶、链脲菌素等,牛奶,：研究发现婴儿喝过多的牛奶，有可能使发生,型糖尿病的危险性升高。牛奶中的某些蛋白质与在,细胞上发现的某些蛋白质有非常相似的地方，从而导致被攻击。目前学术界还存在有许多的争论。最近的一些研究并没有发现在婴儿中，喝牛奶与,型糖尿病发病危险性升高之间存在有任何相关。尽管这种可能性仅是一种非常小的机率，但是毕竟有研究发现牛奶有可能增加了发生,型糖尿病的危险性，因此这就进一步强调了母乳喂养的重要性。,型糖尿病,90,95%,为,型糖尿病。,胰岛素抵抗,胰腺代偿分泌使血糖水平维持在较为正常的范围内。失代偿后，胰岛素分泌模式开始出现异常，进餐后更加明显，使葡萄糖在血液中蓄积，血糖水平超出正常范围，引起,型糖尿病。,体重增加、体育活动减少，,型糖尿病中的这种情况会进行性加重。,胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗是引起,型糖尿病发病的两个不可缺少的原因。,胰岛素抵抗,指在较高的胰岛素浓度下，胰岛素执行其生物作用的能力下降。,在存在有胰岛素抵抗的个体中，为了代偿胰岛素生物作用的缺陷，胰岛素分泌异常地升高；在发生胰岛素抵抗时，只有较高水平的胰岛素才能恰当地刺激葡萄糖向肌肉及脂肪组织中进行转运，并且抑制肝脏葡萄糖产生。但是，在这些个体中，血浆葡萄糖水平将不可避免地升高，最终将会引起糖尿病的发生。,胰岛素抵抗经常伴随着较多的其它异常，包括肥胖、高血压、高血脂及高尿酸血症，此外胰岛素抵抗还多伴随着久坐的生活方式。,分子生物学上的异常可导致胰岛素抵抗的产生。如胰岛素受体表达的降低；信号传导途径的异常。胰岛素受体基因的突变也将会导致胰岛素抵抗，但是发生此类情况的患者数量有限。,危险因素,遗传：,与,型糖尿病一样，,型糖尿病有较为明显的家族史,年龄,：大多数,型糖尿病于,30,岁以后发病。在半数新诊断的,型糖尿病患者中，发病时年龄为,55,岁以上。,种族,：与白种人及亚洲人比较，,型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲,美洲人及西班牙人群中发生。,超重、肥胖及久坐的生活方式,：随着体重的增加及缺乏体育运动，胰岛素抵抗会进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和,型糖尿病的发生。,既往有妊娠糖尿病的妇女,：既往的妊娠糖尿病增加了将来发生,2,型糖尿病的危险性。,曾经分娩过巨大胎儿的妇女：分娩胎儿体重大于,4kg,此类妇女发生妊娠糖尿病的危险性增高。,使用某些药物,：可以引起,型糖尿病的药物包括噻嗪类利尿剂、类固醇类药物等。高血压患者使用,受体阻断剂与未服用任何药物者比较患糖尿病上升,2.8%,。,吸烟,：吸烟指数在,130,以上的男性是,130,以下的,1.37,倍，女性为,1.92,倍。,病因,遗传因素,事实上,型糖尿病的遗传性强于,型糖尿病，研究认为单一的基因变化不可以引起,型糖尿病的发生。,肥胖,是较为重要的危险因素，是引起胰岛素抵抗最常见的原因。与瘦者相比，肥胖者基础及,24,小时胰岛素分泌速率显著升高,3,4,倍。与正常人相比，某些肥胖者胰岛素分泌量升高了,5,8,倍，每,24,小时胰岛素分泌量为,500U,。肥胖也存在着遗传易感性。脂肪组织主要堆积在腹部易感性高。在中国，一半的,型糖尿病患者为肥胖者，西方国家,80%,为肥胖者。肥胖引起胰岛素抵抗的原因现在还不十分清楚。在,型糖尿病治疗时，饮食及运动是非常重要的要素，因为这样可以减轻体重、增加肌肉组织，这将使身体更为有效地利用胰岛素，以降低血糖水平，有利于病情控制。,妊娠糖尿病,妊娠糖尿病是指，在既往无糖尿病史的妇女中，于妊娠期间发生了糖尿病。在美国，每年有,13.5,万例新发生的妊娠糖尿病。作为典型的妊娠糖尿病，当妇女完成分娩后，糖尿病就会自行好转。但研究发现，在分娩后的,15,年内，,40%,的妊娠糖尿病患者将发展成为,型糖尿病。所有怀孕妇女在妊娠第,24,周及第,28,周时，需要进行检查以除外妊娠糖尿病。,危险因素,遗传,：妊娠糖尿病发病同样有家族性。,肥胖,：肥胖可以导致胰岛素抵抗。,种族,：与白种人及亚洲人比较，美洲西班牙人、土著美洲人以及非洲,-,美洲人发生妊娠糖尿病的危险性大大升高，因为这些种族人群更容易发生肥胖。,病因,激素：,孕妇会产生多种婴儿生长发育必需的激素，这些激素有可能影响母体对胰岛素的敏感性，而使母亲发生胰岛素抵抗。所有的怀孕妇女都会有不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗导致妊娠糖尿病的发生通常将会是在妊娠的第,24,周左右。故这个时期需要对妊娠妇女进行检查的原因,.,遗传：,因为妊娠糖尿病及,型糖尿病均会发生胰岛素抵抗，因此研究人员认为此两种疾病有相同的遗传背景。,其他类型糖尿病,虽然这些不同类型的糖尿病多多少少有一些差别，但是它们有一个共同的特点，这就是人体利用葡萄糖的能力缺失或者下降，从而导致血糖的升高。长期的高血糖可以引起人体多种组织损伤，导致糖尿病并发症的形成。这些糖尿病并发症有：,心脏病、中风以及血管病变：,这些统称为心血管病变。据世界卫生组织统计，心血管病变是引起人群死亡的首要原因。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心血管病变的危险性显著升高。,肾脏病变：,糖尿病肾病是引起肾衰的最为重要的原因。,眼病：,在全世界范围内，于新发生的失明病历中，糖尿病是主要的诱因。,神经系统病变：,此病变将影响糖尿病患者感觉疼痛的能力，并且可以导致足部及下肢的严重的感染。,糖尿病引起的并发症是导致患者死亡的主要原因。所有的糖尿病并发症可以通过严格血糖控制，从最大程度上进行预防。如果糖尿病患者能将自己的血糖水平控制在接近正常的血糖范围内，则糖尿病并发症就不会出现，或者出现得比较晚并且程度也较轻。严格血糖控制”并不是一件轻而易举的事情，但是只要糖尿病患者能够充分了解疾病所带来的危害，认真掌握“严格血糖控制”的要领，花费一些时间和精力，这一切都是可以做到的。,目前还没有完全认识到糖尿病的病因，但遗传及环境因素联合在一起有可能是引发糖尿病的原因，如病毒感染、不良饮食习惯以及久坐的生活方式等。,糖尿病早期症状,1.,眼睛疲劳、视力下降,2.,饥饿和多食,3.,手脚麻痹、发抖,糖尿病并发症,心血管病变,肾脏病变,神经病变,视网膜病变,足溃疡（糖尿病足）,急性并发症：,酮症酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。,糖尿病主要并发症,1,靶器官损伤,(1),糖尿病性心肌病 严重者可出现心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。,(2),糖尿病合并高血压 血压高，同时出现肾脏病变，浮肿、乏力、易倦、蛋白尿、心血管病变、左心功能改变、心力衰竭、脑血管病变，发生脑卒中几率为正常者,2,倍。,(3),糖尿病肾病 多在起病,10 20,年内发生，表现有蛋白质、浮肿、高血压、肾功能减退等。,(4),糖尿病眼病 常见有糖尿病视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体出血、继发性青光眼等。,(5),糖尿病足病 是一种慢性致残性并发症，十分常见，往往发生于不经意之间。,糖尿病主要并发症,2,微血管和大血管病,前者包括视网膜病变、肾病、神经病变；后者有冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病。,3,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症（低于,3mmol/L,）、糖尿病非酮症高渗昏迷。,糖尿病合并感染,糖尿病并发感染的几率较高，发生率为,33%90%,，尤其在血糖控制不好或受外伤情况下更易发生。感染可见于全身各个系统，呼吸系统，肺炎、结核、慢性支气管炎、肺脓肿等；泌尿系统，肾盂肾炎、前列腺炎、阴道炎等；肝胆系统，胆囊炎、胆道感染、急慢性肝炎等；消化系统，急性胃肠炎、胰腺炎等，皮肤软组织，疖、痈、坏疽和蜂窝组织炎等；老年人更易发生，且并发感染后病情严重，糖尿病与感染是相互影响、互为因果的两组疾病即感染可加重糖尿病，糖尿病促进感染。,常见的糖尿病辨证分型,6.,其他型,此外，也有依据糖尿病多饮、多食、多尿症状表现程度上的偏重，而有三消之分：,1),上消型,多见于原发性幼年型糖尿病者。以多饮为主。口渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，尿频量多，色黄味甘，食量如常。舌红而燥，苔黄而干，脉滑数。治拟养阴清热，润燥止咳。,2),中消型,多见于青少年消瘦病人或本病发病初起。以多食易饥为主。多食易饥，潮热盗汗，常有口渴多饮，形体渐瘦，小便频数，大便秘结，头晕目眩。舌红，苔黄燥，脉滑数或细数。治宜清胃泻火，养阴保津。,3),下消型,多见于中老年患者，或由上、中消型发展而成，则阴津耗伤更重。以小便频数为主。尿频量多，混浊如脂膏，或味甘起泡沫，烦渴喜饮，腰膝酸软乏力，头晕耳鸣，多梦遗精，便溏肢冷。舌绛少苔，脉沉细数。治拟滋补肝肾，养阴清热。,空腹血糖,餐后血糖,糖化血红蛋白,您的血糖还好吗？,46,6-7.8,46,糖尿病治疗,五驾马车,糖尿病教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,糖尿病监测,治疗三方法,运动,饮食,药物,二、糖尿病的药物治疗,糖尿病是慢性病，应采用综合治疗原则，饮食控制、药物治疗和体育锻炼是治疗糖尿病的主要手段。治疗的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范围，纠正代谢紊乱，防止或减少并发症，提高生活质量。,I,型糖尿病患者发病突然，年龄多在,30,岁以下，常发生酮症，依赖胰岛素治疗；,型糖尿病患者发病缓慢，年龄多在,30,岁以上，临床症状不明显，少见酮症发生，约有,20,30,病人需要胰岛素治疗，并同时控制饮食、体育锻炼和应用口服降血糖药物。,糖尿病患者用药问题,重复吃药、吃错药,用药时间错误,自行调药或停药,轻信广告，喜欢买药、偏方、中草药,过期药品舍不得丢弃,药品保存方式错误,胰岛素使用不当,糖尿病治疗的口服降糖药有五类,磺脲类（胰岛素促泌剂）：适用于,II,型糖尿病，消瘦的患者,双胍类：适用于,II,型、肥胖的患者,苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者,糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高,噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者,、胰岛素,胰岛素,(insulin),由,细胞分泌,分子量,56000,，酸性蛋白质,51,个氨基酸，由,A,、,B,二条多肽组成，其间通过两个二硫键以共价相联。,药用胰岛素由猪、牛胰腺提取，,1965,年我国科学家首先合成了结晶牛胰岛素，目前可通过重组,DNA,技术利用大肠杆菌合成人的胰岛素。,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素制剂,起效时间（,h,）,高峰时间（,h,）,药效持续时间（,h,）,给药时间,超短效胰岛素类似物（,IA,）,0.25-0.5,0.5-1.5,4-6,餐前,15,分钟,短效胰岛素（,RI,）,0.5-1,2-3,6-8,餐前,30,分钟,中效胰岛素（,NPH,）,低精蛋白锌胰岛素,1-1.5,6-14,16-24,晚上睡前,长效胰岛素（,PZI,）,精蛋白锌胰岛素,4-6,10-16,24-36,早餐前,30,分钟,超长效胰岛素类似物,1-2,无峰值,24,每日固定时间,预混胰岛素,70/30,，（,70%NPH 30%,短效）,0.5-1,双峰,14-18,餐前,30,分钟,50/50,，（,50%NPH 50%,短效）,0.5-1,双峰,14-18,餐前,30,分钟,正确的选择胰岛素,建议患者在购买胰岛素时尽量把使,用着的胰岛素或其盒子带来,胰岛素的使用方式,注射器,胰岛素笔,胰岛素泵,吸入式胰岛素,相关调查显示，我国,九成多,糖尿病患者注射胰岛素应用不规范,94.4%,患者只在同一部位内进行轮换注射,15.8%,的患者注射方法完全无规律,超过四成的患者在同一部位过于频繁注射,还有近三成患者针头重复使用超过,10,次以上,中华医学会糖尿病学分会决定，从今年起，将每年的,11,月,7,日设立为,“,糖尿病规范注射日,”,。,注射部位的选择,腹部皮下注射,:,吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受温度和运动影响等特点,腹部面积大,以肚脐为中心,3,厘米外均可注射,防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩,;,腹部皮肤松弛,疼痛轻,容易注射,上臂皮下注射,:,注射方便,但自我注射容易过深,臀部皮下注射,:,适用于中长效胰岛素注射,其缺点是自己不能注射。,大腿外侧皮下注射,:,由于此种方式受运动的影响大,吸收不均衡,且不方便,现已较少应用。,注射方法,（雅典第,3,届注射技术研讨会 推荐）,针头长度：,儿童和青少年,儿童和青少年应使用,5,或,6 mm,针头，每次注射都应,捏起皮肤皱褶,。（,A1,）,使用,6 mm,针头时可采取呈,角度进针（,45,）,以替代捏皮。（,A1,）,从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过,6 mm,的针头。（,A2,）,若只用,8 mm,针头（选用注射器的患者），则应捏起皮肤皱褶或以,45,注射，也可选择,针头缩短器,（在有针头缩短器的地方），或在臀部注射。（,A1,）,只有当皮肤皱褶捏起的时候才能进行上臂注射，这必须由第三方来完成。（,A3,）,针头长度：成人,5 mm,和,6 mm,针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射时通常,无需捏起皮肤,皱褶。,成人患者采用短针（,5,或,6 mm,）注射时，应使针头与注射部位的皮肤表面,呈,90,进针,。,在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，应采用,45,注射或捏皮注射。（,A2,）,从医学角度没有任何理由在成人中推荐使用长度超过,8 mm,的针头。初始治疗应采用较短的针头。（,A2,）,使用长度,8 mm,针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以,45,注射。（,A2,）,关于,注射过程,减轻注射疼痛的方法包括：室温储存正在使用的胰岛素；若使用酒精消毒皮肤，应于酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部进行注射；选用直径小、长度较短的注射针头；每次注射都更换新的注射针头。（,A2,）,进针时应快速刺入皮肤，随后缓慢推入药物直至活塞（注射器）或拇指按钮（注射笔）完全被按压到底。（,A3,）,注射前后按摩注射部位可加快药物吸收，但通常不推荐使用这种方法。（,C3,）,注意事项,注射前确认剂量是否正确,混悬制剂使用前要温和翻转至少,10,次使用其均匀分散,注射后不可热敷或按摩注射部位，以免药效产生过快,短效胰岛素与中效或长效混合时，先抽取短效胰岛素,胰岛素的贮存,未开封,已开封,运输,一般型,存于,2-8,（冷藏）可维持到瓶身上注明的有效期限,不超过,251,月,随身携带，避免托运引起的剧烈振荡,笔型,不超过,251,月,不须反复放入冰箱,不良反应,低血糖,过敏反应,体重增加,：,数日内可自行吸收,皮下脂肪萎缩（注意更换部位）,屈光不正：2,4周自愈,、口服降血糖药,胰岛素是广泛用于治疗糖尿病的良药，但必须注射给药，这对于需要长期用药患者来说，非常不便，人工合成口服降血糖药口服有效，使用方便。,降血糖药物按作用机制分类,胰岛素及类似物,磺脲类、格列奈类,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂,格列酮类,比较成熟的新型降糖药,GLP-1,类似物，,DPP-IV,抑制剂,PPAR,双靶点(,、),制剂,1.,磺酰脲类,磺酰脲类药物作用于胰岛,细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放,.,第一代,甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲,其作用弱，维持时间短。,第二代,格列本脲,(,优降糖,),，格列吡嗪,(,美吡达,),，格列齐特,(,达美康,.,其作用较第一代强，降糖作用维持时间达,24h,。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖。,第三代,格列美脲、格列喹酮,克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，作用维持时间较第二代药物短,(810h),，导致低血糖的可能性减小。,格列美脲（,1995,年在瑞典首先上市）,的降糖作用比甲苯磺丁脲强,400,倍，较格列本脲强,2,倍，且无抗利尿作用，每日服用,1,次即可控制,24,小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水平，且低血糖的发生率很低。,格列美脲还有胰外作用，通过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄糖运载体,4,的转位作用，提高外周组织对胰岛轰的敏感性。,格列美脲的最大特点在于其特异性地作用于胰岛细胞,K,+,-ATP,通道而几乎不与心血管系统的,K,+,-ATP,通道作用。,药名,半衰期（,h),作用时间,(h),每天剂量,(mg),特点,格列本脲（,1969,）,5-10,16-24,2.5-15,药效最强，,50%,从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需,5,天,格列波脲,（,1970,）,8,8-12,12.5-75,作用缓和，耐受性好，,70%,从能脏排出，全部排出体外需,2,天,格列吡嗪（,1971,）,2-4,12-14,2.5-30,药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，,24,小时内由肾脏排,97%,格列喹酮,（,1975,）,1.5-2,5-8,30-180,95%,从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者,格列齐特,（,1979,）,10-12,80-240,作用缓和，低血糖少，代谢产物在,2,天内排泄,98%,。,格列美脲,(1990),5-8,4,1-8,刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。,常用磺脲类药物的作用特点,磺脲类口服降糖药,餐前,30,分钟口服,注意事项,孕妇、哺乳期妇女禁用；,肝、肾功能不全者慎用；,服用咪康唑的病人禁用。,不良反应,低血糖反应,消化系统反应,(,恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损,),造血系统反应,(WBC,、粒缺、再障、血小板,),皮肤过敏,(,搔痒、药疹,),磺脲类口服降糖药,餐前,30,分钟口服,注意事项,孕妇、哺乳期妇女禁用；,肝、肾功能不全者慎用；,服用咪康唑的病人禁用。,不良反应,低血糖反应,消化系统反应,(,恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损,),造血系统反应,(WBC,、粒缺、再障、血小板,),皮肤过敏,(,搔痒、药疹,),磺脲类口服降糖药,餐前,30,分钟口服,注意事项,孕妇、哺乳期妇女禁用；,肝、肾功能不全者慎用；,服用咪康唑的病人禁用。,不良反应,低血糖反应,消化系统反应,(,恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损,),造血系统反应,(WBC,、粒缺、再障、血小板,),皮肤过敏,(,搔痒、药疹,),磺脲类口服降糖药,餐前,30,分钟口服,注意事项,孕妇、哺乳期妇女禁用；,肝、肾功能不全者慎用；,服用咪康唑的病人禁用。,不良反应,低血糖反应,消化系统反应,(,恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损,),造血系统反应,(WBC,、粒缺、再障、血小板,),皮肤过敏,(,搔痒、药疹,),病人及家属教育,饮食控制和规律的运动；,按照医嘱用药，发生低血糖或血糖控制不良，及时告诉医生；,低血糖的表现和处置；,随身携带糖尿病用药卡；,定期监测血糖和尿糖水平；,服用其他药物应告诉医生。,不适合于以下情况：,1,1,型糖尿病。,2,妊娠及哺乳期。,3,严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。,4,糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。,5,糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。,6,已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。肥胖的,2,型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。,适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：,经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。,有一定胰岛素分泌的,2,型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的,1,型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。,体重正常或者偏轻的患者。,副作用,低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。,体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。,其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。,注意事项,1,病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。,2,治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。,3,避免饮酒，以免引起类戒断反应。,4.,药物相互作用：,增强降糖作用的药物：水杨酸类、磺胺类、氯霉素、氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、双香豆素类等,降低降糖作用的药物：噻嗪类，强利尿药，皮质激素,2.,双胍类,甲福明,(,甲双胍,),、苯乙双胍,(,苯乙福明,),。,双胍类药物,通用名,商品名,规格,(mg/,片,),常用剂量范围,主要不良反应,二甲双胍,君立达,泰白,250,每次,1-2,片,;1,日,2,3,次,;,餐中或餐后服,胃肠道反应,乳酸性酸中毒,（罕见）,格华止,500,二甲双胍普通制剂存在的问题,生物利用度低,：,二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力；,胃肠道不良反应高,：,由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达,20,30,。,患者顺应性差,：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。,目前出现肠溶片、缓释片、肠溶胶囊等剂型,适用于,II,型、肥胖的患者双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。,4,种情况可放心用,经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。,肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。,可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。,年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。,4,大副作用,乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日,150,毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。,消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。,肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。,加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。,有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：,（）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人,（）孕期及产后的女性糖尿病患者,（）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者,（）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者,（）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。,三、,糖苷酶抑制剂,1.,拜糖平,(,阿卡波糖，卡搏平、倍欣）,2.,伏格列波糖,-,糖苷酶抑制剂,通用名,常用,商品名,规格,(mg/,片,),常用剂量范围,主要不良反应,阿卡波糖,拜唐苹,卡博平,50,25-300mg;1,日,3,次,;,随第一口饭嚼服,腹胀，排气,伏格列波糖,倍欣,0.2,0.2-0.9mg;1,日,3,次,;,随第一口饭嚼服,如果出现低血糖，治疗时需使用,葡萄糖,降餐后血糖，腹胀排气 阻止肠道对多糖的吸收和利用，可明显降低餐后血糖，其有效率为,50%,60%,，一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用,3,4,周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。,作用机制为在肠内与寡糖竞争和,糖苷酶结合的机会，从而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。,此类药物适用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：,（）岁以下的糖尿病患者；,（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；,（）有肝、肾功能损害的糖尿病患者；,（）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。,目前，常用的,葡萄糖苷酶抑制剂是拜糖平。,适合肥胖患者为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有嗜睡、头痛、消化道症状、少数高敏人群肝毒性（曲格列酮）。目前有罗格列酮、吡格列酮等制剂。胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而,II,型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加。恢复胰岛素的敏感性。这个药目前也刚刚进入市场，比较贵。适合糖尿病伴肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。,四、苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）,1.,瑞格列奈,(,诺和龙,孚来迪,)2.,那格列奈,(,唐力、唐瑞、万苏欣,),适应于基础血糖正常的患者 起效快,服药后立即可以进餐,在餐后,1,小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后,2,小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。服药剂量,:,从小剂量,(,每天,1,片,),开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。允许多次餐前给药 为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。,此类药物适用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：,（）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；,（）型糖尿病患者；,（）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；,（）处于孕期或哺乳期的女性,常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种：,瑞格列奈,(,诺和龙,孚来迪,),最佳服用剂量为,120,毫克，于每餐前,10,分钟服下。作用与效能与瑞格列奈相似，但低血糖的发生率更低。诺和龙，能刺激胰岛素分泌，一吃进去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不会造成人肥胖。,2.,那（瑞）格列奈,(,唐力、唐瑞、万苏欣,),瑞格列奈,（诺和龙）为氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，是一种全新的治疗,型糖尿病的餐时血糖调节剂，起效快、作用时间短，限制餐后血糖升高，可以灵活、方便地餐时服用。,4.,餐时血糖调节剂,问题：,磺脲类,无论病人血糖浓度如何，持续刺激,细胞的作用，导致低血糖，低血糖症是磺脲类降糖药最常见的副作用。按时进餐和加餐可以减少，但依从性差。,二甲双胍,耐受性,胃肠道副作用，,20,30%,，,肾损害病人禁用。,曲格列酮,需要适当的胰岛素水平作为药物起效的先决条件，除非通过补充或同时使用刺激胰岛素分泌的药物以获得足够的胰岛素，否则曲格列酮可能在,25,55%,的病人中无效，曲格列酮还有肝损害作用，因此在治疗前和治疗的头六个月应该监测血清肝酶。,五、噻唑烷二酮类（格列酮类）,1.,罗格列酮（文迪雅）,2.,吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）,适用于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：,（）伴有水肿的糖尿病患者；,（）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；,（）型糖尿病患者；,（）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；,（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；,（）岁以下的糖尿病患者,1.,罗格列酮（文迪雅）作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素,细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。,2.,吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛,细胞具有脂毒性。故有保护胰岛,细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向型糖尿病转变。,4.,其他：,.,胰岛素降解抑制剂：氯喹、羟基氯喹。,抑制胰岛素酶活性及抑制胰岛素细胞外途径降解，改善胰岛素抵抗，降低高血糖及高胰岛素血症。报道,15000U/d,，经氯喹治疗后降低为,700U/d,。,.,钒：,1985,年发现降糖作用。,主要有钒酸盐、钒氧化物及有机钒,体内、外有胰岛素样作用,降血糖和血脂。,降血压,口服硫酸氧钒,50mg,bid,34w,可改善胰岛素耐药性,对,、,型糖尿病均适用。已经进入,期临床。,（,3,）铬,人体必需的微量元素，三价铬对人体有益，六价铬是有毒的。人体对无机铬的吸收利用率不到,1,，有机铬可达,10,一,25,。,铬对调节体内糖代谢、维持体内正常的葡萄糖耐量起重要作用，通过以铬为主要成分的“葡萄糖耐量因子,(GTF)“,改善外周组织对胰岛素的利用。补充足够的铬可减缓糖尿病病程，有利于,型糖尿病思者的血糖控制。,铬每日推荐摄入量为,50200,微克，,铬还未正式作为降糖药物进入临床。,(5),抗氧化剂,烟酞胺,(NA),、,N-,乙酞,-L-,半胱氨酸,(NAC),、维生素,C,和维生素,E,。,氧自由基,(FR),和一氧化氮,(NO),通过干扰线粒体呼吸链功能和损坏,DNA,而使胰岛细胞抗体出现在体循环中，这些抗体可在明显的,IDDM,之前,8,年被控测到。,NA,降低,FR,和,NO,而干扰免疫介导的,细胞损害；,增加细胞内,NAD,的储备,因此可增加细胞内的能量供应。动物实验和临床证实，,NA,可预防和延迟糖尿病的发生。,NAC,和维生素,C,、维生素,E,NAC,能够保护高血糖激发的胰岛素分泌功能、中度降低血糖水平。,维生素,C,和维生素,E,单独用时无此作用，与,NAC,合用时有疗效。,组织学分析显示，抗氧化剂治疗组患者的胰腺,细胞体积明显大于未治疗组。,机制,抗氧化剂抑制了高血糖状态下由氧化物质造成的,细胞凋亡、而没有改变,细胞的增殖。,因此认为抗氧化剂在,IDDM,的治疗中有重要作用。,不同口服降糖药的总结,作用特点,降糖,不良反应,对心血管系统的影响,治疗评价,磺酰脲类,降低空腹血糖为主,+,低血糖,体重增加,第一代对心血管无明显收益（甚至有害）；第二代和第三代可能有益,非肥胖2型糖尿病一线药物,苯甲酸类,起效迅速,降低餐后血糖,+,低血糖,体重增加,缺乏大型相关研究,非肥胖2型糖尿病一线药物,二甲双胍,降低体重;不引起低血糖,+,乳酸酸中毒,胃肠道不适,UKPDS,证实减少心血管死亡,肥胖2型糖尿病一线药物,噻唑烷二酮类（格列酮类）,改善胰岛素抵抗;,+,肝脏损害;液体瀦留;水肿；体重增加,可改善临床指标；但缺乏对临床终点的研究,肥胖2型糖尿病一线药物,糖苷酶抑制剂,降低餐后血糖;改善心血管危险因子,+,胃肠道不适,降低,IGT,和2型糖尿病的任一心血管事件发病危险,糖尿病基础治疗（无论肥胖或非肥胖；不同疾病阶段）,三、其他治疗措施,1.,药物控制体重,：,食欲抑制剂,可影响,CA,类及,5,HT,等递质在下丘脑的合成、释放和摄取，抑制食欲，减少食物的摄人量，从而减轻体重。,影响中枢,5,HT,类的药物，如芬氟拉明、右芬氟拉明、氟西汀等。,芬氟拉明,促进,5,HT,的释放，并抑制其再摄取，通过下丘脑饱食中枢的作用，使食欲减退；且能促进肌肉等组织摄取及利用葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性；还能抑制肠道内脂肪的吸收，并能降低血清中总胆固醇及甘油三酯的含量，影响脂质代谢。,右芬氟拉明,是芬氟拉明的活性右旋体。作用比芬氟拉明更强。该药可改善患者的胰岛素敏感性及糖耐量异常，降低血脂。,氟西汀,通过阻滞,5HT,的再摄取，提高,5HT,的功能，其降低体重的程度与芬氟拉明相似。,影响中枢儿茶酚胺类的药物：通过促进中枢去甲肾上腺素和多巴破的释放，阻断,NE,的再摄取，增加交感神经的活性，产生饱感，摄食减少，降低体重。如苯丁胺、溴隐亭等。,苯丁胺,为苯乙胺的衍生物，具有增加中枢,CA,类递质发挥抑制食欲的作用，增加胰岛素的敏感性。,DA,受体激动剂,作用于,DA,受体产生饱感，抑制食欲。,同时影响儿茶酚胺及,5-HT,的药物,同时抑制,NE,及,5HT,的再摄取；,诱发饱感，影响食物的摄入；,还可以间接兴奋,3,受体，增加代谢率；并可降低甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇。,西布曲明,为,1997,年,FDA,批准治疗肥胖症的新药。,抑制肠道脂肪消化吸收的药物,奥利司他,(orlistat),为胃及胰腺脂肪酶的抑制剂，减少脂肪的吸收，且降低小肠对脂肪的吸收，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，改善高密度脂蛋白及低密度胆蛋白的比例。当采取较为平衡低热卡的饮食方式时，能抑制大约,3O%,摄入脂肪的吸收。,西米替丁,为,H2,受体阻滞剂，可通过减少胃酸的分泌，减轻饥饿感，限制饮食的摄人，从而降低体重。,西米替丁悬液因为有其特殊的味道更能减轻患者的食欲。,据报道用西米替丁,400mg,每日,3,次治疗,43,例超重的,BMI,在,27.2,48.2,的,型糖尿病患者，,12,周以后体重下降,5.O,土,2.2kg,，体脂由原来的,29.9,土,6.6%,下降至,25.3,士,7.4%,。空腹血糖、