急性单纯性阑尾炎临床路径 Microsoft Word 文档.doc

急性单纯性阑尾炎临床路径
（2009版）

一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）
行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；
2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、
腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；
3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；
4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有
右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；
5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；
疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 诊断明确者，建议手术治疗；
2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；
3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；
2. 有手术适应证，无手术禁忌证；
3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规；
2. 凝血功能、肝肾功能；
3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4. 心电图；
5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；
3. 如手术时间超过4小时，加用1次；
4. 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院当天。
1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。
3. 病理：术后标本送病理检查。
4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
（九）术后住院恢复≤7天。
1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；
2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；
3. 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；
4. 术后复查血常规。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；
2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；
3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。
（十一）有无变异及原因分析。
1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。
2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。
3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）
行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天

时间
住院第1天（急诊手术）
住院第2天（术后第1天）
住院第3天（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查
□ 书写病历
□ 上级医师、术者查房
□ 制定治疗方案
□ 完善相关检查和术前准备
□ 交代病情、签署手术知情同意书
□ 通知手术室，急诊手术
□ 上级医师查房
□ 汇总辅助检查结果
□ 完成术后第1天病程记录
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 切口换药
□ 完成术后第2天病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅰ级护理
临时医嘱：
□ 术前禁食水
□ 急查血、尿常规（如门诊未查）
□ 急查凝血功能
□ 肝肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图
□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
临时医嘱：
□ 根据患者情况决定检查项目
主要
护理
工作
□ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等
□ 术前准备
□ 术前宣教
□ 观察患者病情变化
□ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□ 观察患者一般状况，切口情况
□ 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气
□ 饮食指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第4天（术后第3天）
住院第5天（术后第4天）
住院第6-7天
（术后第5-6天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 复查血常规及相关生化指标
□ 完成术后第3天病程记录
□ 观察患者切口有无血肿，渗血
□ 进食情况及一般生命体征
□ 观察切口情况，有无感染
□ 检查及分析化验结果
□ 检查切口愈合情况与换药
□ 确定患者出院时间
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□ 开具出院诊断书
□ 完成出院记录
□ 通知出院处
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 半流食
临时医嘱：
□ 复查血常规及相关指标
长期医嘱：
□ Ⅲ级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 通知出院
主要护理工作
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 鼓励患者下床活动，促进肠
功能恢复
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 鼓励患者下床活动，促进肠
功能恢复
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名