出血性疾病.doc

出血性疾病概述一、 正常止血机制：1. 血管机制： 管受损时，局部血管发生收缩，此过程需要1530秒。 受损的基底胶原暴露，激活，启动内源性凝血途径。 内皮细胞释放vWF因子，导致血小板聚集。 内皮细胞表达释放组织因子TF，启动外源性凝血。 内皮细胞释放纤溶酶原激活剂（t-PA），激活纤维蛋白溶解系统。2 . 血小板机制 血小板与血小板之间发生粘附称之为血小板聚集(aggregation)。聚集成团块的血小板，能增强止血功能。血小板在ADP、型胶原、血栓素A2(TXA2)等的作用下，发生释放反应。导致血小板的非可逆性聚集，形成血小板血栓。（一期止血） 凝血机制（简单介绍12个凝血因子）通常将凝血过程分为三期：第一期：首个凝血因子激活到形成凝血酶原酶（凝血活酶）；内源性凝血途径参与这一反应系统的凝血因子，全部来源于血液，反应缓慢（约510min）。内源性凝血从因子激活开始。参与的凝血因子有：、Ca+,最后形成凝血活酶。由组织因子启动的凝血过程称为外原性凝血途径，参与的凝血因子少（仅有、Ca2+）反应速度快（15s以内）。第二期：经内、外两种途径形成凝血酶原酶之后，即进入凝血的共同途径，即凝血酶原被激活为凝血酶第三期：凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白。二、 抗凝机制为防止过度凝血发生血栓，机体还有一套抗凝体系，以保证血流通畅。抗凝血酶（AT-）主要作用是与a和a结合为复合物，抑制a和a的凝血作用；蛋白C系统：PC、PS，属VitK依赖蛋白质。灭活凝血辅因子，阻碍a与血小板结合。促纤维蛋白溶解。 组织因子途径：中和组织因子活性的物质，直接抑制a。现在统一称为TFPI。体内的单核巨噬细胞系统可以通过其吞噬作用，将某些凝血物质清除掉，起到抗凝作用。例如凝血酶原激活物，纤维蛋白（原）降解产物，a，a，a等皆可被吞噬清除。 其他：肝素三、纤维蛋白的溶解（简单介绍）1. 纤溶酶原通过内源性途径（a）、外源性途径成为纤溶酶。内激活途径：与内源性凝血过程密切相关。当FWIIa被激活时，可激活前激肽释放酶转化为激肽释放酶，使纤溶酶原转变为纤溶酶。外源性途径：血管内皮受损伤时，t-PA或u-PA释放入血流，裂解纤溶酶原成为纤溶酶。2.纤溶酶降解纤维蛋白成X、Y、D、E等，称为纤维蛋白降解产物（FDP），D片段聚集成D二聚体。3.、也可分解血浆蛋白。4. 纤溶系统活化剂的拮抗物质、酶或纤溶酶的成分对纤溶的调节。（略）四、出血性疾病的分类血管壁异常先天性：先天性结缔组织病、遗传性毛细血管扩张症获得性：败血症、过敏性紫癜、糖尿病、动脉硬化血小板异常血小板数量异常：血小板减少、血小板增多血小板质量异常遗传性（血小板无力症，巨大血小板综合征）获得性（抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症）凝血异常先天性：血友病（简单介绍血友病A、B的概况）获得性：肝病性凝血障碍、VitK缺乏（简单介绍新生儿vitK缺乏的出血及处理）抗凝及纤维蛋白溶解异常肝素过量、敌鼠钠中毒（简单介绍中毒病例及处理）、蛇咬伤、溶栓药物过量。复合性止血机制异常先天性：血管性血友病获得性：DIC五、出血性疾病的诊断出血性疾病必需有临床和实验室检查资料的密切结合才能得出正确的诊断，实验室诊断尤为重要。 病 史 详细完整的病史是诊断出血性疾病的重要依据。需详细询问家族史，必要时作家系调查，获得性出血性疾病应进一步了解其原发病情况。 出血特点 皮肤瘀点、瘀班，口腔粘膜血疱，自发性鼻腔、牙龈出血，月经过多等，一般是血管或血小板异常所致。关节出血（大关节肿、痛），肌肉出血（深部血肿）最多见于重型遗传性凝血因子缺乏，尤其是血友病甲。 各类出血性疾病的临床鉴别 临 床 表 现 血小板及血管类疾病 凝血障碍或抗凝异常类疾病 皮肤瘀点 常 见 少 见 皮肤瘀斑 常见、小、分散 常见、大、片状、往往单个出现 关节出血 无（过敏性紫癜可有） 多见（血友病） 肌肉出血 少 见 常 见 手术后出血 可见，立即压迫常可止血 手术时不出血，常在手术后数小时出血 性 别 女性较多 男性较多 家族史 少 见 多 见 疾病过程 短暂，反复发作 常为终身性、实验室检查 通过病史、体检可大致了解出血性疾病可能属那一类，然后按下列步骤进行实验室检查。1.血管及其支撑组织异常所致出血性疾病一般项目毛细血管脆性试验：血管脆性，通透性增加。出血时间：血管收缩能力，血管内皮细胞与血小板互相反应能力。阿斯匹林耐量试验：血管壁合成PGI2-TXA2平衡状态。血管壁结构甲毛细血管镜检查：毛细血管襻形态，数量、结构、血液流动状态及对各种刺激的反应。内镜检查：局部血管及血流状态。病理学检查：血管及周围组织的显微及超微、免疫组化结构。血管内皮功能（略） VWF测定： VWF抗原含量。 多聚体分析 ：VWF结构。 交叉免疫电泳：VWF多聚化程度。 VWF瑞斯托霉素辅因子（VWF：RcoF）抗原测定：vWF功能。血栓调节蛋白（TM）抗原、活性及分子数测定：内皮细胞合成TM的能力及质量。（略）6-酮-前列腺素Fa抗原测定：内皮细胞PGI2合成能力及其代谢。（略）内皮素测定：内皮细胞合成、释放内皮素的能力。（略）2.血小板量与质异常所致出血性疾病血小板数量有关的项目（分析一张血常规中有关血小板的部分参数）一般项目毛细血管脆性试验：血小板数量或质量。出血时间：血小板数量或质量。血块收缩试验：血小板数量或质量。血小板计数:血小板数量。外周血巨核细胞测定：外周血巨核细胞数量。血小板形态及生成外周血血小板观察：血小板数量、大小、形态、显微及超微结构。骨髓涂片及病理：巨核细胞数量、形态、显微、超微结构及血小板生成。血小板平均体积测定：血小板大小、年龄、代谢状态。血小板相关抗体测定：血小板免疫性破坏情况。血小板生存时间测定：血小板生成及速率。常用的血小板功能试验粘附功能 玻璃球粘附试验、玻璃柱粘附试验聚集功能 常用诱聚剂聚集试验（胶原、ADP、肾上腺素、5-HT等）：血小板聚集功能。 特殊诱聚剂聚集试验（瑞斯托霉素、血小板激活因子、刺参粘多糖等）：同上。血小板释放功能ATP释放试验：血小板ATP含量及释放功能。血小板5-HT含量测定：血小板5-HT含量及释放功能。血小板凝血酶敏感蛋白（TSP）测定：血小板TSP含量及释放能力。血浆血小板球蛋白（TG ）和血小板第因子（PF4）测定： TG和PF4是血小板颗粒中所含的特异蛋白质， 当血小板被某些生物活性物质如凝血酶、肾上腺素、ADP和血栓烷A2等激活时，大量TG和PF4由血小板内释放至血小板外。因而可用于研究血小板的释放功能和反映血小板的状态。血浆TG 和PF4增高表示血小板被激活及其释放反应亢进。 血小板表面及血浆颗粒膜蛋白（GMP-140）测定： 血小板在诱导剂刺激下，颗粒膜糖蛋白整合到活化血小板浆、膜上，成为血小板活化的标记。血小板在体内破坏后，GMP140就进入血浆内。测定血浆内的GMP-140 含量可反映血小板破坏的程度。 凝血功能 血小板第3因子（PF3）有效性测定： 血小板凝血活性。3.凝血异常所致出血性疾病凝血酶原消耗试验（PCT）及其纠正试验： 生理条件下， 血液凝固后血清中仅剩余少量的凝血酶（因子），测定血清凝血酶原时间便明显延长。当血浆中凝血因子（、）或血小板第因子显著减少致内源性凝血酶原酶生成发生障碍时，则血液凝固后血清中剩余较多的凝血酶原，测定凝血酶原时间则缩短。PCT缩短见于先天性、缺乏所引起的血友病甲、乙和因子、缺乏症，或获得性上述因子缺乏症，血循环中抗凝物质增加缺乏症等。 血浆凝血酶原时间延长的纠正试验：利用贮存血浆中含因子、正常吸附血浆含有因子、正常血清中含因子和，正常新鲜血浆含所有血浆凝血因子，来纠正延长的PT，从而找出凝血酶原时间延长的原因。血浆凝血酶原时间延长纠正试验的结果和意义。 凝血因子、的活性测定： 受检者血浆或稀释的正常血浆分别与缺乏因子:C、:C、:C、:C的基质血浆混和，作白陶土部分凝血活酶时间测定。将受检者血浆测定的结果与正常血浆作比较，分别计算受检测血浆所含因子相当于正常人的百分率。 血浆中凝血因子、的水平增高主要见于高凝状态和血栓性疾病。 血浆中凝血因子减低见于血友病甲，按减低程度分：重型（2）、中型（25）、轻型（525）、亚临床型（2545）；其次见于VWD。 因子减低见于血友病B。 因子减少见于先天性因子缺乏症。 凝血因子、活性测定： 受检者血浆或正常稀释血浆分别与缺乏因子、的基质血浆混合，作凝血酶原时间测定。减低见于先天性、因子缺乏症、维生素缺乏症、肝脏疾病、DIC、口服抗凝剂等。 抗凝血酶测定（AT-）： AT-或称为肝素辅因子是由肝脏合成，肝素与AT-的赖氨酸结合形成肝素AT-复合物，从而灭活凝血因子 、和凝血酶等。AT-增高见于血友病、口服抗凝剂等。AT-降低见于、先天性AT-缺乏、肝病、DIC的血栓性疾病等。 肝素辅因子活性测定(HC-)： HC-由肝脏合成，它与凝血酶以1:1 的比例形成复合物、从而灭活凝血酶。HC-的这一作用在肝素参与下可加快1000倍。先天性HC-缺陷少见，获得性HC-缺陷见于DIC和重型肝炎，且与AT-有平行关系。 蛋白C(PC)系统测定： PC系统包括PC、蛋白S(PS)作为PC的辅因子、活化PC(APC)的抑制物(APC)以及凝血酶调理蛋白(TM)。PC在肝脏合成需依赖维生素K。在凝血酶与TM所形成的复合物作用下转变为有活性的APC。APC抑制活化的因子、，抑制内皮细胞释放PAI使纤溶活性增强。 抑制因子结合于血小板膜磷脂故有抗凝作用。 PS由肝脏和内皮细胞合成，也需依赖维生素K。PS是PC的辅因子，起加速APC激活因子a、a的作用。产生于肝脏的APC-I抑制APC对因子a、a的灭活作用，也抑制凝血酶、因子a的作用。 （四）诊断进行的程序1. 是否出血性疾病2. 大致区分是血管、血小板、出凝血障碍或其他疾病。3. 进一步检查。 六、 出血性疾病的治疗1. 病因治疗2. 对症治疗3. 其他。