肺出血性疾病.doc

肺出血性疾病的影象学诊断 特发性含铁血黄素沉着症 特发性含铁血黄素沉着症原因不明，可能与原发性或免疫缺陷所致的肺泡毛细血管异常有关。在急性出血期的病理改变主要为肺泡内出血，在肺间质内出现含铁血黄素的巨噬细胞；慢性期出现广泛的肺间质纤维化，含铁血黄素沉着。本病好发于儿童。 影像学表现胸部平片： (1)两肺广泛分布斑点状、斑片状或结节状阴影，以中下肺野多见。 (2)大量咯血时，肺内病灶阴影出现；咯血好转时，肺内病灶减少或消失。反复出血引起结缔组织增生、肺纹理增多及网状阴影。 特发性含铁血黄素沉着症有哪些表现及如何诊断？本病以儿童多见，主要以17岁为见，15超过15岁，成年人男女之比为21，无明显家族性。症状取决于肺内出血程度。轻度持续慢性出血可有干咳、乏力、皮肤苍白、体重减轻乃至杵状指。在急性出血期间可出现痰中带血、咯血、低热，胸痛等。在后期可有呼吸困难，乃至心功能不全的表现。在急性期及继发感染时可有明显的湿罗音闻及。大便隐血阳性。X线表现为两肺中、下野多个边缘不清的融合性斑点状阴影，肺出血停止后，阴影于数周内吸收好转。持续性中等出血者，肺内病变可呈粟粒状。 根据反复的咯血，痰中带血，肺内边缘不清的斑点状阴影，及继发的缺铁性贫血可作出初步诊断，通过对痰液，支气管肺泡灌洗液及肺活检中找到吞噬细胞中含蓝色的含铁血黄素并排除心源性（淤血性）因素后可确诊。肺-肾综合征肺-肾综合征属自身免疫性疾病。肺部的病理改变是肺泡腔内出血和出现含有含铁血黄素的巨噬细胞。肾脏的改变为增生性灶性肾小球肾炎，伴间质炎性浸润。发病年龄多在1627岁，以男性多见。影像学表现胸部平片： (1)两中下肺及肺门周围可显示多发结节、小斑片或大片状阴影。 (2)肺出血停止，肺内阴影可完全吸收，反复出血可导致肺间质纤维化、肺纹理增强及网状阴影。 肺出血-肾炎综合症肺出血肾炎综合征 【概述】 肺出血-肾炎综合征(Goodpastures syndrome)可能系病毒感染和/或吸入某些化学性物质引起原发性肺损害。由于肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故可以引起继发性肾损伤。本病的特征为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、血和累及的组织中有抗基底膜抗体。 【诊断】 根据反复咯血、血尿、X线征象及痰中含铁血黄素细胞阳性即可作出诊断，单纯有肺部表现则要和特发性肺含铁血黄素沉着症鉴别。候肾脏症状出现后诊断较易，但要和坏死性血管炎有肺及肾表现者、尿毒症伴咯血者鉴别。 【治疗措施】 同新月体肾炎，采取综合疗法。血浆置换与皮质激素和环磷酰胺等合并使用，即可清除和降低血清抗肾基膜抗体浓度，同时可清除对体内组织有损伤的物质、补体等，从而减轻和改善肾和肺的病变。血浆置换和激素免疫抑制剂无效病例，可考虑双肾切除。肺出血明显者以腹膜透析为宜。透析过渡几个月或半年以上，一但血液内抗肾基膜抗体消失后可施行肾移植，可避免移植肾复发肾炎发生。 【病因学】 明确的病因尚未证实，但多推测与感染特别是病 毒感染有关。另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢(烃)化合物史。故认为这些化学物质和/或病毒可能 是致病因子。 【发病机理】 目前已公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜，后者刺激机体产生抗肺基膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应。由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原，故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，损伤肾小球。 【病理改变】 肺表面弥漫性出血，切面可见水肿和陈旧的出血。镜检见肺泡内出血，肺泡腔内常有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞，局灶性肺泡纤维组织增殖。免疫荧光检查显示肺泡间隔和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白和C3呈线状沉积，肾脏病理改变似急进性肾小球肾炎。此外，早期肾小球毛细血管呈局灶和节段性坏死，后期肾小球周围有淋巴细胞浸润为一特点。 【临床表现】 发病前不少患者有呼吸道感染，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前，长者数年(最长可达12年)，短者数月，少数则在肾炎后发生。X线检查见两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及近膈肌处清晰，常一侧较重，有的无咯血史，但经痰含铁血黄素及胸片检查证实有出血。在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。 肾脏表现：每例均有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼血尿。肾功能减退，然而进展速度不一，有的患者可在12日内呈现急性肾功能衰竭，大多数在数周至数月内发展至尿毒症，少数演变较慢，有稳定在原水平或缓解以后又复发者。 血清学检查：抗肾小球基膜抗体效价均增高而其他自身抗体均阴性，个别病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗体浓度不一定和肺、肾病变的严重度成比例。 钩端螺旋体病 钩端螺旋体病是由致病性钩端螺旋体引起的急性传染病。肺内病理变化有细小的血管充血、溢血、肺泡腔和支气管内有大量的红细胞和浆液。临床上出现畏寒、鼻腔鼻窦癌1、全身酸痛、结膜出血、淋巴结肿大、腓肠肌疼痛及压痛，肺部症状为咯血。血清免疫试验阳性。 影像学表现胸部平片： (1)两肺弥漫性粟粒阴影，呈磨玻璃状。 (2)两肺广泛片状融合影，见于肺弥漫性出血。 (3)出血停止24天后肺内阴影大部吸收，7天可完全消失。钩端螺旋体病（leptospirosis） 疾病概述钩端螺旋体病简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。鼠类及猪是主要传染源，呈世界性范围流行。临床以早期钩端螺旋体败血症，中期的各器官损害和功能障碍，以及后期的各种变态反应后发症为特点。重症患者可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命。此病几遍及世界各大洲，尤以热带和亚热带为著。我国已有28个省、市、自治区发现本病，并以盛产水稻的中南、西南、华东等地区流行较重。发病季节主要集中在夏秋（610月）水稻收割期间，常以89月为高峰，青壮年农民发病率较高。在气温较高的地区，终年可见其散发病例。 疾病分类感染科 疾病描述钩端螺旋体病简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。鼠类及猪是主要传染源，呈世界性范围流行。临床以早期钩端螺旋体败血症，中期的各器官损害和功能障碍，以及后期的各种变态反应后发症为特点。重症患者可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命。【临床表现】潜伏期220天，一般712天。因受染者免疫水平的差别以及受染菌株的不同，可直接影响其临床表现。Edward和Domm将钩体病分为第一期（即败血症期）、第二期（即免疫反应期）。国内曹氏将本病的发展过程分为早期、中期和晚期。这种分期对指导临床实践、特别是早期诊治，具有重要的意义：（一）早期（钩体血症期）多在起病后3天内，本期突出的表现是：1.发热多数病人起病急骤，伴畏寒及寒战。体温短期内可高达39左右。常见弛张热，有时也可稽留热，少数间歇热。2.头痛较为突出，全身肌痛，尤以腓肠肌或颈肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常见。3.全身乏力，特别是腿软较明显，有时行走困难，不能下床活动。4.眼结膜充血，有两个特点，一是无分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持续，在退热后仍持续存在。5.腓肠肌压痛，双侧偶也可单侧，程度不一。轻者仅感小腿胀，压之轻度痛，重者小腿痛剧烈，不能走路，拒按。6.全身表浅淋巴结肿大，发病早期即可出现，多见于腹股沟，腋窝淋巴结。多为黄豆或蚕豆大小，压痛，但无充血发炎，亦不化脓。本期还可同时出现消化系统症状如恶心，呕吐，纳呆，腹泻；呼吸系统症状如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃体肿大。部分病人可有肝、脾肿大，出血倾向。极少数病人有中毒精神症状。（二）中期（器官损伤期）约在起病后314日，此期患者经过了早期的感染中毒败血症之后，出现器官损伤表现，如咯血、肺弥漫性出血、黄疸、皮肤粘膜广泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和肾功能不全、脑膜脑炎等。此期的临床表现是划分肺出血型、黄疸出血型、肾型和脑膜炎型等的主要依据。1.流感伤寒型多数患者以全身症状为特征。起病急骤，发冷，发热（3839）头痛，眼结膜充血，全身肌痛尤以腓肠肌为显著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。临床表现类以流行性感冒、上呼吸感染或伤寒。无黄疸，也无中枢神经系统症状，脑脊液正常，肺无明显病变。是早期钩体血症症状的继续。自然病程510天。也有少数严重病人，有消化道、皮肤、阴道等处出血；部分严重病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹泻。可有低血压或休克表现。2.肺出血型在钩体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根据胸部X片病变的深度和广度，以及心肺功能表现，临床上可分肺普通出血型与肺弥漫性出血型。普通肺出血型：临床与钩体血症类似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部体征不显，X片显示轻度肺部病变（肺部纹理增加），如不及时治疗，也可转为肺弥漫性出血型。肺弥漫性出血型（肺大出血型）：在钩体侵入人体后，经过潜伏期和短暂的感染早期后的23天，突然出现面部苍白，以后心率和呼吸增快，心慌，烦躁不安，最后进入循环与呼吸功能衰竭。双肺布满湿罗音，咯血进行性加剧，但也可无咯血。主要为广泛的肺脏内部溢血，是近年来无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。X片显示双肺广泛弥漫性点片状软化阴影。病人在临终时大量鲜血从口鼻涌出，直至死亡。如能及时应用青霉素和氢化考的松治疗，多数患者可获转机，35天内自觉症状改善，体征亦迅速缓解，肺部病灶多在24天内可完全消散。据华西医科大学对本型的研究，认为这是由于机体对病原体及其有毒物质的超敏反应。其理由是：临床上来势猛，恢复也迅速，肺部病灶消失快，没有血管破裂现象。提示大出血为充血、瘀血和溢血的严重后果；激素治疗有特效；凝血机制正常，没有DIC现象，不需要抗凝治疗。本型尚可分下述三期，但三期并非截然分开。先兆期：患者面色苍白（个别也可潮红），心慌，烦躁。呼吸、心率进行性加快，肺部逐渐出现罗音，可有血痰或咯血，X线胸片呈纹理增多，散在点片状阴影或小片融合。出血期：如未及时治疗，可在短期内面色转极度苍白或青灰，口唇发绀，心慌，烦躁加重，呼吸、心率显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺湿罗音逐渐增多，咯血不断，X线胸片点片状阴影扩大且大片状融合。垂危期：若未能有效地控制上述症状，患者可在短期内（13小时左右）病情迅速进展，由烦躁不安转入昏迷。喉有痰鸣，呼吸不整，极度发绀，大口鲜血连续不断地从口鼻涌出（呈泡沫状），心率减慢，最后呼吸停止。3.黄疸出血型原称外耳病，多由黄疸出血血清型钩体引起。临床以黄疸出血为主，病死率较高。本型可分为3期，即败血症期、黄疸期和恢复期。于病后37天出现黄疸，80%病例伴有不同程度的出血症状，常见有鼻衂、皮肤和粘膜瘀点、瘀斑、咯血、尿血、阴道流血、呕血，严重者消化道出血引起休克而死亡，少数患者在黄疸高峰时同时出现肺大出血，但不知无黄疸型的肺大出血急剧凶险。本型的肝脏和肾脏损害是主要的，高胆红素血症，一般总胆红素超过正常5倍以上，而AST很少超过5倍以上。70%80%的病例累及肾脏，肾脏变化轻重不一，轻者为蛋白尿、血尿、少量白细胞及管型。病期10天左右即趋正常。严重者发生肾功能不全、少尿或无尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病例的60%70%.本型20%30%的病例尚可出现脑膜刺激症状。4.肾功能衰竭型临床症状以肾脏损害较突出，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿闭，出现不同程度的氮质血症、酸中毒。氮质血症一般在病期第3天开始，79日达高峰，3周后恢复正常。本型无黄疸，故易与黄疸出血型的肾功能衰竭鉴别。严重病例可因肾功能衰竭而死亡。5.脑膜脑炎型在散发型无菌性脑膜炎病例中，钩体病脑膜炎型约占5%13%.临床上以脑炎或脑膜炎症状为特征，剧烈头痛、全身酸痛、呕吐、腓肠肌痛、腹泻、烦躁不安、神志不清、颈项强直和阳性的克氏征等。在免疫期前脑脊液中细胞数可以不高，一般10几百/mm3，偶尔可达1000/mm3；蛋白反应呈弱阳性；糖和氯化物往往正常。临床上类似于无菌性脑膜炎。（三）恢复期或后发症期患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数病人退热后经几日到3个月左右，再次发热，出现症状，称后发症。1.后发热在第1次发热消退后15天，发热再现，一般在3838.5，半数病人伴有周围血嗜酸粒细胞增高，无论用药与否，发热均在13天内消退。极个别病人可出现第3次发热（大约起病后18天左右），35天内自然退清。2.眼后发症多见于北方，可能与波摩拿型有关。常发生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎为常见，巩膜表层炎、球后视神经炎、下班体混浊等也有发生。3.神经系统后发症反应性脑膜炎少数患者在后发热同时伴有脑膜炎症状，但脑脊液检查正常，不治也可自愈。闭塞性脑动脉炎又称烟雾病，见于钩体波摩那型病例，是钩体病神经系统中最常见和最严重并发症之一。1961年首先由Takeuchi报道，我国自1958年以来是湖北、广东、浙江等流行地区的农村儿童和青壮年中散发流行的一种原因不明的脑动脉炎。1973年明确由钩体感染引起。发病率约占钩体病的0.57%6.45%.15岁以下儿童占90%，余为青壮年。男女发病率无差别。发病高峰较当地钩体病流行迟1个多季度，即1012月，最长为病后9个月出现症状。表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实颈内动脉床突上段和大脑前中动脉近端有狭窄，多数在基底节有一特异的血管网。尸检脑组织中偶可找到钩体，预后较差。除上述神经系统后发症外，尚有周围神经受损、脊髓损害的报道。4.胫前热极少数病人的两侧胫骨前皮肤于恢复期出现结节样红斑，伴发热，2周左右消退。与免疫反应有关。【并发症】大体上说，发生于疾病早期和中期者称为并发症，发生于晚期者称为后发症。本症的并发症仍以眼部和神经系统为突出。 疾病病因（一）传染源 主要为野鼠和猪。黑线姬鼠为稻田型钩体病的最重要传染源，而猪主要携带波摩那群，为洪水型钩体并流行的主要传染源。自然界虽有多种动物可感染和携带钩端螺旋体，但在本病流行中的意义不大，仅为一般储存宿主。钩体患者尿中虽有钩体排出，但数量很少，迄今尚未证实人与人之间的传播，故人作为传染源的可能性很小。（二）传播途径 钩体病传播方式为直接接触传播。人类感染除极个别来自实验室感染外，均来自接触受染动物排出到环境中的钩体所致。在秋收季节，野鼠群集田间觅食。其中病鼠将钩体的尿液排出污染田水和土壤，农民赤足下田劳作，钩体即可侵入手足皮肤细微破损处造成感染。在雨季和洪水季节，由猪粪便外溢广泛污染环境，人群接触疫水后，常引起感染流行。其他传播途径包括渔民捕鱼时接触疫水，涉水游泳，矿工及下水道工人作业等。（三）人群易感性 人群对钩体普遍易感。感染后可获较持久的同型免疫力，但不同型别间无交叉免疫。新人疫区的人易感性高，且易于发展为重型。（四）流行特征 由于钩体在外界存活需适当温度及湿度，其感染的方式需在特定的条件和环境下发生。使本病的流行具有明显的季节性、地区性、流行性和一定的职业性。我国多数地区钩体并发生和流行集中于多雨温暖的下求季节。在南方产稻区，常在收割季节短期内突发大量病例，成为局部流行或大流行。洪水型的发生亦集中在暴雨发生洪水后，短期出现成批病例流行。在非流行时期，则多为散发病例。此时，除临床较易漏诊和误诊外，亦常低估流行的实际情况。国外自70年代后，钩体病明显的从职业性接触转向野外活动偶然接触，年龄亦以儿童为主的倾向。但仍将农民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打猎者等列为易感人群。此外，钩体并流行中的临床类型亦有明显变化。如在5060年代，流行中的严重类型以黄疸出血型为主。而70年代在我国南方各省、韩国、波多黎各等国外有关的钩体流行报道中，则均以严重肺出血型致死的病例最突出。 病理生理钩体经皮肤侵入人体后，经淋巴系统或直接进入血流繁殖，产生毒素引起患者全身毒血症状群，成为起病早期的钩体败血症。此后，钩体可广泛侵入人体几乎所有的组织器官，尤其是肝、肾、肺、脑等实质器官。但钩体存在数量与器官受损的程度并不一致，钩体本身似无直接的致病作用。其病理损害的基本特点为毛细血管损伤所致的严重功能紊乱。损害的机制多系钩体毒素与器官组织间相互作用的结果，亦可能有多种细胞因子参与其发病的过程。但迄今尚未能对它们进行分离鉴定，限制了对钩体发病机制的认识。按受累的主要靶器官不同，而将钩体病分成不同的临床类型。钩体病后期的后法症状则主要由机体的变态反应引起。 钩体病临床表现的类型和严重程度与感染钩体的类别、毒力、数量有较大关系，亦与不同地区的人群、机体的个体反映差异的不同相关。国内外的研究发现，钩体结构组分上的差别与致病力有关，致病性及非致病性钩体外膜蛋白的电脉图谱有明显的差别。致病性及非致病性钩体经溶解后蛋白酶K消化产物（LPS），亦可见有显著的差异。进一步作细胞毒性实验，证实其致病性和毒力有明显不同。钩体的轴丝蛋白在不同致病性的钩体间亦有区别。在不同国家和不同地区的钩体病，临床上有较大差异估计与人群的反映性存在差异有关。但钩体病致病机制中最主要的因素，特别是引起严重类型的发生，常须具备钩体数量多、致病力强，以及毒力强等特点。钩体病病理解剖的突出特点是机体器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微的不一致性。临床表现极为严重的病例，其组织病变仍相对较轻，故亦具有较易逆转恢复的特点。肝脏病理变为肝细胞变性肿胀，实质有炎性细胞侵润，肝内胆管有胆汁淤积。肾脏可见肾间质水肿，轻度细胞侵润，肾小管退行性变，严重者可出现缺血性肾小管坏死等间质性肾炎改变。肺病变为广泛点状出血，炎症现象并不明显。镜下可见肺微血管广泛充血。肺弥漫性出血的病理改变亦主要在微血管。通过电镜观察可见毛系血管内皮连结处可出现缺口，红细胞即由此溢入肺泡。出血由点到片，逐渐扩展为大片融合性出血，严重者肺呈肝样实变，切片见大片出血区中有残留含气区相间。最终造成患者窒息死亡。此种毛细血管病变亦可发生于脑及脑膜、骨骼肌等而出现相应的症状。上述钩体病理改变均系非特异中毒性炎症病变，而具特征性的病理检查，是在各组织切片上经特殊染色后，直接查找钩端螺旋体。 诊断检查钩体病的诊断主要依靠流行病学资料，临床的钩体败血症发热中毒症状，以及特殊的器官损害表现。当已确定有本病的流行存在，一般临床诊断不难。但对散发病例，尤其感染的途径及方式不明确时，极易误诊。因钩体病一般感染中毒症状缺乏特异性，故确诊要靠血及其他标本分离钩体，或采用血清学试验。钩体培养及血清学诊断均需要较长时间，无法帮助早期诊断。DNA探针杂交及PCR法检测钩体病患者血中的钩体DNA，如进一步完善后，可望用于钩体病的早期诊断。感染中毒性钩体临床表现极似普遍感冒和流行性感冒。确切的流行病学资料和上呼吸道卡他症状，可能有助于两者的鉴别。黄疸出血型钩体病临床亦很象急性黄疸型肝炎，但钩体病黄疸出现较早，常与发热同时存在。肝炎多在热退后出现黄疸，并伴症状的明显好转。黄疸出血型钩体病常伴有小便异常及一定程度的肾功能损害，而黄疸型肝炎则有较突出的消化道症状。肺出血型钩体病极易与大叶性肺炎相混淆。肺弥漫性出血型钩体病可被误诊为中毒性或休克性肺炎。如给与大剂量抗菌药物及扩溶治疗，将可诱发赫克斯海默尔反应，进一步促进出血的发展。仔细的收集有关的流行病学资料，肺弥漫性出血时有进行性发展的呼吸循环功能障碍，以及动态作X线肺部检查可见阴影的迅速扩散融合，均对诊断钩体病有重要帮助。 钩端螺旋体病诊断标准1.疑似病例 起病前3 周内在流行地区与疫水或猪、鼠尿及其污染物有接触史；起病急骤，畏寒，发热，头痛，腰痛，腓肠肌痛，乏力，结膜明显充血但不痛，全身淋巴结肿大。2.确诊病例 疑似病例具有下列任何一组症状者：肺出血；黄疸及皮肤、粘膜、内脏出血；脑膜脑炎症状；肾炎症状(腰痛、蛋白尿)； 胃肠道症状及休克。病原学或血清学检验获阳性结果。 并发症肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血、肾衰竭。