肺栓塞病人的护理查房.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞病人护理,-2-27,心内科护理查房,肺栓塞病人的护理查房,第1页,护理查房目标,熟悉肺栓塞疾病相关知识；,掌握肺栓塞疾病护理，提升抢救应急处理能力。,肺栓塞病人的护理查房,第2页,病例选择,床号：,C10,姓名：,性别：男,年纪：,35,岁,责任护士：,查房人：,肺栓塞病人的护理查房,第3页,病史汇报,患者于入院前,1,年余，无显著诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约,3-5,分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发烧；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检验胸片未见显著异常，给予对症治疗后（详细药品剂量不详），上述症状好转。今后上述症状重复发作，曾屡次就诊于“海军医院”。于,1,天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊疗：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促,1,年余，再发加重,1,天，于,年,2,月,19,日,10:07,分收入院。,肺栓塞病人的护理查房,第4页,病史汇报,2月19日入院时患者面色苍白、全身冰凉、四肢紫绀，体温36，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，给予华法林、肝素、改进循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。,肺栓塞病人的护理查房,第5页,试验室及特殊检验,双下肢,彩超,示,：,双侧股动脉、股深浅动脉、腘动脉、胫前后动脉、足背动脉及伴行深静脉、大隐静脉近心端未见显著异常。,超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约,86mmHg,以上。,血气：入院时急查血气：PH：,7.435,，PCO2：37mmHg，PO2：,22.2,，,PO2 73mmHg,，SpO2：9,3,%。,2,月,22,日复出血气：PH：7.4,85,，PCO2：,23.10,mmHg，PO2：,82,mmHg，SpO2：9,6,%。,BNP,：,2342.17pg/ml,。,胸部,CT,：右肺下叶斑片影，考虑炎症。,肺动脉,CTA,：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提醒肺动脉栓塞。,肺栓塞病人的护理查房,第6页,试验室及特殊检验,凝血四项,凝血酶原时间（,PT,）,国际标准化比值（,PTINR,）,D,二聚体,凝血酶活动度（,PTA,）,2,月,19,日,11.6,1.01,大于,7500ng/ml,84.9%,2,月,22,日,21.9,1.83,30.8%,肺栓塞病人的护理查房,第7页,诊疗经过,日期,抗凝,输液,2,月,-19,日,2,月,23,日,依诺肝素,Q12H,皮下注射,华法林,3mg Qd,磷酸肌酸液,丹红注射液,肺栓塞病人的护理查房,第8页,现在身体情况,神志：神清，精神可,饮食：正常,睡眠：睡眠可,排泄：大便：,2,日1次，黄色成形便 小便：小便通畅，解淡黄色尿液。,自理：生活部分自理,精神情绪情况：精神可，情绪稳定,症状：患者无胸闷气促等情况，,在吸氧情况下指尖血氧,9,5,-100%，双下肢未见显著水肿，现患者并未出现显著休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，亲密观察患者病情改变。,肺栓塞病人的护理查房,第9页,相关知识,定义,因为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，肺栓塞引出,肺组织发生坏死病理改变，称为肺梗死,。常见栓子是血栓，其余为少见新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入药品颗粒甚至导管头端引发肺血管阻断。,肺栓塞病人的护理查房,第10页,临床意义,发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,易漏诊及误诊，国内对肺栓塞警觉率不 高，正确诊疗率低，漏诊率达,80%,以上,不经治疗死亡率高，可高达,20%-30%,仅次于肿瘤及心肌梗死,诊疗明确并经过主动治疗者，死亡率可显著下降，可下降至,2%-8%,肺栓塞病人的护理查房,第11页,病因,提出血栓形成三个原因，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。当代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着主要初始和连续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长久缺氧及免疫复合物从容等引发，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液高凝状态也是血栓形成主要机制之一。,肺栓塞病人的护理查房,第12页,引发静脉血栓危险原因,高危原因,骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大创伤/脊髓损伤,中危原因,关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/,雌激素替换治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等,低危原因,卧床3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年纪/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张,肺栓塞病人的护理查房,第13页,下肢和盆腔静脉血栓（,是公认首位原因占,68%,）,心脏病（为我国肺栓塞最常见原因，占,40,）,肿瘤（在我国为第二位原因，占,35,）,妊娠和分娩,其它少见病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞,肺栓塞病人的护理查房,第14页,临床表现,肺栓塞临床表现各种多样，实际是一较广临床谱。所见主要决定于血管堵塞多少，发生速度和心肺基础状态，轻者,2,3,个肺段，可无任何症状,；,重者,15,16,个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：,肺栓塞病人的护理查房,第15页,1.,急性肺心病,突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上患者。,2.,肺梗死,突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。,肺栓塞病人的护理查房,第16页,3.“,不能解释呼吸困难,”,栓塞面积相对较小，是提醒无效腔增加唯一症状。,4.,慢性重复性肺血栓栓塞,起病迟缓，发觉较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功效不全，是临床进行性一个类型。另外也有少见矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子到达体循环系统引发,;,后者可能是由长骨骨折引发脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管相关空气栓塞。,肺栓塞病人的护理查房,第17页,辅助检验,1.,血气分析,2.,血浆,D-,二聚体测定,3.,心电图,4.,胸部,X,线检验,5.,胸部螺旋,CT,检验,6.,磁共振,(MRI),7.,放射性核素显像灌注扫描,8.,肺动脉造影,9.,超声检验,10.,静脉血栓诊疗技术,肺栓塞病人的护理查房,第18页,1.,血气分析,栓塞时因,V/Q,（通气,/,血流）,百分比失调及过分通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，亦可表现为正常动脉氧分压和动脉二氧化碳分压，此时并不能排除进行深入肺栓塞检验。当存在低氧血症时，动脉氧分压与栓塞范围及肺动脉高压成正比。,肺栓塞病人的护理查房,第19页,2.,血浆,D-,二聚体测定,D-,二聚体为交联纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现。若以血浆,D-,二聚体浓度,500g/L,作为诊疗血管栓塞阳性界限值，对判断肺栓塞有很好敏感性，且,3,天和,7,天后仍保持较高敏感性，但其特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白形成和降解相关，如心肌梗死、肿瘤、感染或炎症性疾病。其诊疗肺栓塞特异性还受年纪增加影响。,肺栓塞病人的护理查房,第20页,3.,心电图,肺栓塞心电图异常较为常见，但缺乏特异性。,97%,大块肺栓塞和,77%,次大块肺栓塞可发觉心电图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。所以需对肺栓塞者进行动态心电图观察。最常见改变是,V1,V2,导联,T,波倒置和,ST,段压低。比较有意义改变是,I,导联,S,波变深，,导联出现深,Q,波和倒置,T,波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死,SIQT,型。其它改变还包含电轴右偏、顺钟向转位、完全性和不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚，肺型,P,波和低电压，也可发生心律失常。据报道,T,波倒置与肺栓塞严重程度亲密相关，经治疗后该改变逆转表明预后良好。,肺栓塞病人的护理查房,第21页,10.,静脉血栓诊疗技术,当前，对肺栓塞起因于深静脉血栓(DVT)已取得广泛一致意见。并将检验深静脉栓塞作为肺栓塞诊疗中一个主要组成部分。,肺栓塞病人的护理查房,第22页,诊疗,临床症状及体征经常是非特异性，且改变颇大，与其它心血管疾病难以区分。症状轻重即使与栓子大小、栓塞范围相关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病代偿能力有亲密关系。,肺栓塞病人的护理查房,第23页,1.,大面积肺栓塞,表现为突然发作重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而快速死亡。,2.,大小肺栓塞,常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有心、肺疾病代偿功效很差时，能够产生晕厥及高血压。,3.,微栓塞,能够产生成人呼吸窘迫综合征。,4.,肺梗死,常有发烧、轻度黄疸。,肺栓塞病人的护理查房,第24页,治疗,1.,普通治疗,除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停顿者马上做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛猛烈者给予吗啡或度冷丁注射。,2.,溶栓疗法,应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。惯用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，方便治疗中掌握速度和剂量。,3.,抗凝疗法,轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。,肺栓塞病人的护理查房,第25页,低分子肝素注射方法,留置气泡技术,低分子肝素钠,/,依诺肝素钠为预灌针剂，注射时无须排气，针筒内有,0.lml,空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内空气恰好将药液全部注人，确保了剂量准确，又防止了针尖上药液对局部刺激，可降低局部淤血。,腹部作为低分子肝素首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐,10cm,注射较脐周上下距脐,5cm,注射能显著降低淤血、减轻疼痛。,腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起皮肤皱褶内。,拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药品对注射局部刺激和挤压，如用力较大，易引发毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。,肺栓塞病人的护理查房,第26页,护理诊疗及办法,一、潜在并发症：主要脏器缺氧性损伤,1,、给氧：病人有呼吸困难时，应马上依据缺氧严重程度选择适当给氧方式和吸入氧分数。,2,、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采取放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。,3,、呼吸状态：严密监测病人呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加紧等表现，提醒呼吸功效受损。,4,、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功效不全，应严密监测血压和心率改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确统计,24h,出入水量，维持水、电解质平衡。,肺栓塞病人的护理查房,第27页,二、潜在并发症：出血,1,、亲密观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。,2,、观察有没有下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，所以需测量和比较双下肢周径，并观察有没有局部皮肤颜色改变，如发绀等。,3,、抗凝治疗护理,按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。,治疗期间需定时测定,INR,。,肺栓塞病人的护理查房,第28页,三、潜在并发症：再栓塞,1,、需绝对卧床休息，普通需绝对卧床2-3周。不可过分屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。,2,、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力动作及做双下肢按摩,3,、要防止腹压增加原因，如上呼吸道感染，要主动治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，防止用力,4,、卧床期间全部外出检验均要平车接送,肺栓塞病人的护理查房,第29页,四、自理能力受限（相关原因；活动无耐力，疾病受限）,1、患者卧床期间帮助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。,2、二十四小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。,3、提供患者相关疾病治疗及预后确实切信息，强调正面效果，以增加患者自我照料能力和信心，并向患者说明康复程序。,肺栓塞病人的护理查房,第30页,五、焦虑：与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后担心、环境改变相关,1、为患者提供安全、舒适环境，促进患者对治疗、护理信赖。,2、向患者提供表示情感机会，及时缓解患者不适。,3、指导患者进食清淡，易消化低盐、低脂饮食。,4、指导患者做迟缓深呼吸，创造轻松友好气氛，保持良好心境。,5、介绍治疗成功案例，增强患者战胜疾病信心；,6、经常给予患者语言性和非语言性抚慰,肺栓塞病人的护理查房,第31页,六、知识缺乏,1,、评定患者知识水平，了解能力，对疾病了解情况。,2,、向病人解释病因及愈后情况。,3,、向病人解释药品作用及副作用。,4,、指导患者对早期出血征象和体征自我监测，包含牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。,5,、饮食易清淡、质软、易消化，确保蛋白质、维生素、粗纤维食物摄入。,6,、抗凝治疗期间，患者不可参加猛烈运动，以免造成损伤后出血危险。,肺栓塞病人的护理查房,第32页,讨论,肺栓塞病人的护理查房,第33页,一、普通护理,1,、保持室内环境平静、空气新鲜。入室后应降低探视，确保患者充分休息时间,2,、,绝对卧床休息,嘱患者床上活动时应防止突然坐起、转身及改变体位，对于有下肢深静脉血栓形成病人尤为主要，以防活动使静脉血栓脱落，发生肺栓塞。,肺栓塞病人的护理查房,第34页,3,、,监测生命体征,连续心电、血压、呼吸、,SpO2,监测，严密观察患者面部口唇颜色、神志改变，及时问询患者主诉。按时准确做好护理统计。床边备抢救车、吸引器、除颤仪。,4,、,吸 氧,护理时要注意吸氧管通畅，最好用面罩给氧。当合并严重呼吸衰竭时，可气管插管行机械通气，应防止气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。,肺栓塞病人的护理查房,第35页,5,、,心理护理,护理人员要多与患者交流，建立良好护患关系，耐心细致地讲解与本病相关知识及治疗方法，并向患者介绍成功治疗经验。使患者情绪稳定，增强信心，以良好心态配合治疗。,6,、,注意保暖,尤其是有休克、四肢末梢循环较差病人,肺栓塞病人的护理查房,第36页,7,、,饮食指导,给予低脂、清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、纤维素食物，,注意多饮水，多食用新鲜蔬菜水果，少食刺激性食物，,防止便秘，必要时给予缓泻剂。,8,、,定时复查动脉血气及心电图,伴随治疗进行，动脉血气分析各项指标及心电图也有对应改变，要定时复查动脉血气及心电图，观察病情改变。,肺栓塞病人的护理查房,第37页,二、症状护理,1,胸闷、气促、呼吸困难,：早期正确给予鼻导管或面罩吸氧,流量为,4-6 L/min,，还应依据缺氧程度、血气分析结果，及时调整给氧流量时间和方式,2,胸痛,：疼痛较轻时，指导患者放松疗法，如听音乐、聊天等分散注意力，疼痛不能忍受者，应遵医嘱给予镇静止痛药品，如杜冷丁、吗啡，但应注意药品副作用，尤其是呼吸抑制作用,肺栓塞病人的护理查房,第38页,3,咯血,：亲密观察患者咯血性质、量、时间，并做好统计，嘱患者将痰血轻轻咳出，勿咽下，以免发生窒息，但禁止叩背排痰，以免发生心脑肾等部位栓塞。咳嗽猛烈时，可遵医嘱予镇咳药品应用。床旁备有吸引器、气管切开包等抢救器械。,肺栓塞病人的护理查房,第39页,急性肺栓塞应急预案,4-6L/min,吸氧,，注意保持气道通畅,马上平卧，保持平静，心理护理,通知医生,生命体征、神志、,SPO2,监测。备抢救车,建立两组以上静脉通道,解除肺血管及冠,脉痉挛：阿托品,溶栓、抗凝：尿激酶、,LMWH,抗休克：,多巴胺、低右,血栓切除术和下腔静脉阻断术,内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症,观察病情改变、用药反应做好护理统计,快速止痛：,吗啡或杜冷丁,预防心衰：强心剂、利尿剂,肺栓塞病人的护理查房,第40页,谢谢！,肺栓塞病人的护理查房,第41页,