申请监督检验的承压类特种设备明细.doc

申请监督检验的承压类特种设备明细

特种设备申请单位：（盖 章）
设备名称
型号
（类别）
压力
（MPa）
温度
（℃）
介质
产品编号或使用证编号
制造单位
制造
日期
备注

注：安装、修理时此表一式三份，施工单位、监督检验单位、申请单位各一份。定期检验时，此表一式二份，检验单位、申请单位各一份。

山西省锅炉压力容器监督检验所
承压类特种设备定期检验申请表
编号：
设备类别
□锅炉 □压力容器 □压力管道
检验类别
锅 炉
□外部检验 □ 内部检验 □水压试验
压力容器
□年度检查 □全面检验 □耐压试验
压力管道
□在线检验 □全面检验
使用单位

组织机构代码

使用单位地址

邮政编码

使用单位负责人

联系电话

使用单位联系人

联系电话

计划检验日期
开 始

完 成

使用单位声明及检验申请
本表填写内容及提交的申请材料真实：并严格按照《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范做好准备工作，积极配合检验。申请对本表申报的承压类特种设备进行监督检验。

使用单位（公章）
日期：
提交的申请材料
□ 使用登记证
□ 上次定期检验报告
检验检测机构意见
□1、申请材料符合规定，同意受理。
□2、申请材料不符合规定，应进行补正。

补正告知书编号：

接受补正文件人员： 日期：

受理人员： 日期： （检验专用章）

山西省锅炉压力容器监督检验所
承压类特种设备安装维修改造监督检验申请表
编号：
施工类别
□安装 □修理 □改造
设备类别
□锅炉 □压力容器 □压力管道
使用单位

组织机构代码

使用单位地址

邮政编码

使用单位负责人

联系电话

施工单位

许可证编号

施工单位地址

邮政编码

施工单位法定代表人

组织机构代码

施工现场负责人

联系电话

施工现场技术负责人

联系电话

土建工程施工单位

工程设计单位

工程计划施工日期
开始

工程总预算
（万元）
土建

竣工

设备

提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证

3
施工计划

2
施工告知书

4
锅炉内部检验报告

施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件材料真实：在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。

施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的承压类特种设备的施工质量进行监督检验。

申请单位负责人：
（公章）
日期：
监督检验机构意见
□ 申报资料符合规定，同意受理。
□ 申报资料不符合规定，应进行补正。

补正告知书编号：

接受补正文件人员： 年 月 日

受 理 人 员：

审 批 人 员： 年 月 日 （检验专用章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。