过度通气在腹腔镜手术中的临床应用.doc

过度通气在腹腔镜手术中的临床应用
湖北省汉川市人民医院 刘欣 何春霞 431600
[摘要] 目的 观察过度通气在腹腔镜手术中的应用，减少高碳酸血症的发生，减轻患者术后不适。方法
妇科腹腔镜手术60例，外科腹腔镜手术60例，泌尿外科腹腔镜手术30例，随机分成两组。A组:术中呼吸参数不变；B组:根据呼气末CO2分压(PETCO2)运用过度通气。监测两组PETCO2、气道压(Paw)。结果

两组患者气腹后PETCO2与Paw都较气腹前高，但A组PETCO2与Paw升高更明显；B组PETCO2基本维持在正常范围内。两组同时点比较差异有非常显著性（P<0.01）。结论
过度通气在腹腔镜手术中的应用，可以减少发生高碳酸血症的危险，大大减轻了腹腔镜CO2气腹术后患者不适。
[关键词] 过度通气 腹腔镜手术 气腹 呼气末CO2分压
[Abstract] Objective To observe the effect of using
hyperventilation on PETCO2 of gynecological laparoscopic
surgical patients after-carbon dioxide pneumoperitonem.
Methods 150 cases, were randomly divided into two groups.
Group A:maintaining a fixed respiratory parameter in the whole
operation.Group B:using hyperventilation according to
PETCO2.At the same time,PETCO2,Paw of all patients were
detected.Results In two groups PETCO2 after carbon dioxide
pneumoperitoneum were significantly higher than PETCO2before
pneumoperitoneum.But in group A PETCO2 was above the normal
rang.Furthermore, after pneumoperitoneum,PETCO2 in group A
were significantly higher than that in group B.It was the same
in Paw.Conclusion Hyperventilation could cause PETCO2
step-up,and it could be decreased.Meanwhile,it could reduce
the possibility of hypercapnia.
[Key words] hyperventilation laproscopic operation
carbon dioxide pneumoperitoneum PETCO2

腹腔镜手术时CO2气腹，充入的CO2很快从腹腔吸收进入循环中。IAP较低，如1.33kpa时，CO2的吸收已经达到最大程度。CO2易溶于血，当CO2溶解后，血液呈酸性。充入的CO2及吸收的CO2只能由肺排出体外。但是在麻醉期间，吸收的CO2较少排出体外，体内积聚的大量的CO2要到苏醒期才能大量排出，大约有120LCO2贮存于体内，其中骨骼的贮存量最多。为了避免高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒，在充入CO2时病人每分钟通气量应增加30%，人工气腹后，腹式呼吸潮气量（Vab）降低，胸式呼吸潮气量（Vc）与VT比值增加，均说明腹部呼吸运动受限。因此，要求在人工气腹中施行过度通气[1]。通过增加潮气量和（或）呼吸频率，或减少死腔量，来满足每分钟通气量的增加，排出体内过多的CO2，代偿腹膜对CO2的吸收，降低呼气末CO2分压，大大降低术后并发症的发生。
1 资料与方法
1.1一般资料
ASAⅠ～Ⅱ级妇科腹腔镜卵巢囊肿切除术30例、子宫肌瘤切除术30例，外科腹腔镜胆囊切除术60例，泌尿外科肾囊肿去顶术30例，年龄18～40岁，无心肺疾患，随机分成A、B组，两组患者一般性比较，差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患者均采用气管插管全凭静脉麻醉，开放上肢静脉通道，30分钟内输注聚明胶肽250～500ml，以咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼2～4ug/kg、异丙酚1.5～2mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg快速诱导后气管插管，接Drager麻醉机行机械通气。术中用瑞芬0.2ug/kg/min、异丙酚6～10mg/kg/h静脉微电脑泵维持。设定VT=10ml/kg、f=10bpm、I：E=1：1.5,A组术中维持呼吸参数不变。B组术中实行过度通气（VT=6～8ml/kg、f=12～16bpm、I：E=1：2或VT=10～12ml/kg、MV分钟通气量=150～160ml/kg），维持PETCO2基本在正常范围内或低于正常（4～5.33KPa）。密切监测ECG、BP、RR和SpO2的变化，记录插管后10min（气腹前）、气腹后15min、气腹后30min、气腹后45min及放气后5min的PETCO2、Paw各项数据（两组气腹压一般上腹部均为1.33～2.0KPa，下腹部均为2.67～5.33KPa）。
1.3统计学方法比较两组数据，应用数据统计软件spss进行统计分析，数据以（X±S）表示，经方差分析和t检验判断组间差异。
2 结果

两组患者平均手术时间差异无显著性，气腹前后监测PETCO2、Paw监测值较A组低，两组同时点比较差异有非常显著性（P<0.01）。
表1 气腹前后各监测数据变化
气腹前 气腹后15min 气腹后30min 气腹后45min 放气后5min

PETCO2
A组 5.33 5.77±0.34 5.86±0.37 6±0.4
6±0.38
B组 5.06 5.2±0.35 5.06±0.32 4.93±0.29
5.06±0.24

PawA组 2.0 2.4±0.21 2.53±0.19 2.67±0.24
2.13±0.27
B组 1.97 2±0.12 2±0.18 1.94±.016
1.89±0.15

与过度通气前相比，P〈0.01
3 讨论

腹腔镜手术时，CO2气腹使腹内压升高可致膈肌上抬而引起肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，呼气末CO2分压（PETCO2）或PaCO2明显升高，CO2气腹后可出现高CO2血症和酸血症，其原因除CO2经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，死腔量相对增大，也是原因之一。上述变化于头低位时可更显著[1]。
气腹可致颅内压（ICP）升高，诱导气腹后，PaCO2及PETCO2升高和PH降低导致脑血流量增加，从而引起ICP升高。IAP升高及体位使ICP升高150%以上。IAP急剧升高时膈肌上移、胸内压升高，使腔静脉受压，血液自脑回心受阻，脑静脉压升高，ICP亦升高。如同时存在通气不足及高碳酸血症，则ICP升高更为明显，因此必须注意病人的体位IAP升高的水平及速度。妇科病人常采取头低臀高位，更易导致脑血流增加，颅内压增高[2]，单闯等人在腹腔镜肾囊肿去顶术中观察到腹膜后CO2气腹对脑血流（CBF）的影响[3]。CO2气腹可使CBF明显增加，且随气腹时间延长，CBF增加更加明显。

CO2气腹产生的不良反应，围手术期要加强监测，麻醉方法以气管内插管全凭静脉麻醉控制呼吸为好，采取适度的过度通气来排除体内过高的CO2，降低血中CO2的浓度，减轻患者术后不适，如术后恶心、呕吐、疼痛。目前腹腔镜手术后恶心呕吐的发生，可能包括气腹对胃肠的机械性压迫、迷走N末梢的刺激和牵拉、CO2扩张脑血管引起颅内压升高。术后疼痛的原因是复杂的，包括膈N牵拉、术中腹膜内酸性环境、术后CO2气体残留等。过度通气主要是通过提高每分钟通气量150～160ml/kg来实现，其方法有：（1）增加潮气量10～12ml/kg；（2）加快呼吸频率12～16bpm。本文通过监测PETCO2应用过度通气，通过减少潮气量6～8ml/kg，增加呼吸频率12～16bpm使每分钟通气量增加，排除体内过高的CO2，从而使PETCO2基本维持在正常范围内或低于正常(4～5.33KPa)。

过度通气几分钟，即能迅速降低血中PaCO2,使脑血管收缩，脑血管容量及脑脊液生成减少而达到降低颅内压的目的。且过度通气可减低脑血管通透性、减轻酸中毒，使血管对CO2反应性及脑组织自身调节功能较快恢复，改善脑灌注及脑缺氧，达到维持围手术期呼吸循环稳定，大大降低术后并发症的发生。
短期谨慎使用过度通气来控制升高的ICP，降低术后恶心、呕吐及疼痛的发生，仍需更多的推广应用。
参 考 文 献
[1] 庄心良 曾因明 陈伯銮 腹腔镜下胆囊切除术和妇科手术的麻醉 现代麻醉学，2003.9.1
[2] 王健、王泉云 腹腔镜胆囊切除术中生理变化[J]国外医学麻醉学与复苏分册，1998.19：257-259
[3] 单闯、吴国荣、楼尉等 腹膜后二氧化碳气腹对脑血流的影响[J]现代麻醉实用医学，2003.15：25-26