第八单元 外科感染.doc

第八单元　外科感染

第一节　概论

　　本节考点
　　（1）概念与分类
　　（2）致病菌
　　（3）临床表现和诊断
　　（4）治疗原则
　　（一）概念和分类
　　外科感染一般是指需要外科治疗的感染，包括：创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。其特点为：
　　1.大部分是由几种细菌引起的混合感染。
　　2.常有明显而突出的局部症状。
　　3.多为器质性病变，常有组织化脓坏死，需要外科处理。

外科感染的分类

　　A按病菌种类

举例
致病菌
临床表现
非特异性感染（化脓性感染或一般感染）
疖、痈、丹毒、急性阑尾炎
金葡菌、溶链、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）
通常先有急性炎症反应，继而局部化脓。
特异性感染
结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病。
结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌
病变独特：病程演变和防治方法与非特异性感染不同。
　　B按病程分类
　　① 急性感染：3周以内；大多数非特异性感染属于急性感染。
　　② 慢性感染：超过2个月。
　　③ 亚急性感染：介于急性和慢性感染之间；除由急性感染迁延形成外，常与致病菌有耐药性有关，如变形梭菌导致的泌尿系感染、白念珠菌病。
　　C按发生条件
　　1）病原体来源和入侵时间
　　1.原发感染：伤口直接污染造成的感染。
　　2.继发感染：在伤口愈合过程中出现的感染。
　　3.外源性感染：病原体由体表或外环境侵入人体内造成的感染。
　　4.内源性感染：原存体内的病原体，经肠道、胆道、肺等空腔脏器造成的感染。
　　2）发生条件
　　条件性感染：机会性感染。
　　二重感染：菌群交替症。
　　医院内感染
　　（二）致病菌
　　外科感染由致病菌侵入人体引起，其发生、发展与人体抵抗力关系密切。
　　当抵抗力降低，如化疗、放疗、使用免疫抑制剂；或接触细菌机会增加，如接受大手术、有创性检查和治疗，容易发生感染。
　　外科感染常见致病菌
　　2.1.葡萄球菌：
　　革兰阳性，其中金葡菌致病力极强；
　　常引起疖、痈、伤口感染等多种感染；
　　感染的特点：局限性组织破坏，脓液稠厚、黄色、不臭，易发生转移性脓肿。
　　2.2.链球菌
　　革兰阳性；
　　溶血性链球菌、草绿色链球菌和粪球菌最常见；
　　常引起丹毒和急性蜂窝织炎等，脓液稀薄、淡红色、量较多。
　　一般不发生转移性脓肿。
　　2.3.大肠埃希菌（大肠杆菌）
　　革兰阴性；
　　常与其他致病菌一起引起混合感染，如阑尾周围脓肿，急性胆囊炎；
　　脓液稠厚、恶臭或粪臭。
　　2.4.绿脓杆菌
　　革兰阴性；
　　对多数抗生素不敏感，易引起继发感染，尤其是大面积烧伤的创面感染，有时能引起严重的脓毒症；
　　脓液淡绿色、甜腥臭。
　　2.5.变形杆菌
　　革兰阴性；
　　为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一；
　　对大多数抗生素不敏感；
　　脓液有特殊的恶臭。
　　小结：外科感染致病菌的特点

葡萄球菌
链球菌
大肠杆菌
绿脓杆菌
变形杆菌
革兰
+
+
-
-
-
脓液
稠厚、黄色、不臭
稀薄、淡红色、最较多
稠厚、恶臭或粪臭
淡绿色、甜腥味
有特殊的恶臭
临床常见情况
疖、痈、伤口、感染
丹毒和急性蜂窝织炎
阑尾周围脓肿，急性胆囊炎
大面积烧伤的创面感染
尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染
其他鉴别点
金葡菌致病力极强，易发生转移性脓肿
一般不发生转移性脓肿
常与其他致病菌一起引起混合感染
对多数抗生素不敏感
对多数抗生素不敏感
　　（三）临床表现和诊断
　　3.1临床表现
　　1.局部症状：
　　典型症状：红、肿、热、痛和功能障碍。
　　但并不一定全部出现：病变位置较深时。
　　2.器官-系统功能障碍
　　泌尿系统感染：尿频、尿急；
　　肝脓肿：腹痛、黄疸；
　　腹内脏器急性感染：恶心、呕吐。
　　3.全身状态：
　　较轻的感染可无全身症状。
　　较重者常有发热、头痛、乏力、全身不适、食欲差等表现。
　　严重脓毒症：尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注不足的表现，甚至出现休克和MODS。
　　4.特殊表现：
　　A.破伤风：肌强直性痉挛；
　　B.气性坏疽：皮下捻发音；
　　C.皮肤炭疽：发痒性黑色脓疱。
　　3.2诊断
　　1.临床表现
　　根据临床表现一般可以明确诊断。
　　A.浅表脓肿的主要依据：波动感。
　　B.深部脓肿：波动感不明显，但其表面组织常有水肿，局部有压痛，全身症状明显，穿刺可帮助诊断。
　　C.疑有全身性感染时，应做血液细菌检查以明确诊断。
　　2.实验室检查
　　常用检测：WBC计数和分类。
　　提示重症感染的指标（重要！）：
　　① WBC总数大于12×109/L，或
　　② WBC总数小于4×109/L，或
　　③ 发现未成熟的WBC
　　病原体鉴定：
　　① 脓液涂片革兰氏染色；
　　② 细菌培养及药敏；
　　③ 免疫学、分子生物学等特殊检测手段：结核、包虫病、巨细胞病毒等。
　　3.影像学检查
　　主要用于内在感染的诊断。
　　A.B超：肝胆肾等病变，胸腔、关节腔积液。
　　B.X线：骨关节病、胸部病变。
　　C.CT、MRI：体内脓肿、炎症等。
　　（四）治疗原则
　　消除感染病因和毒性物质，制止细菌生长，增强人体抗感染能力以促进组织修复。
　　从局部处理和全身性治疗两方面着手。
　　4.1.局部处理
　　① 局部制动和休息：利于炎症局限化和减轻疼痛；
　　② 外用药：改善局部血运，散瘀消肿，加快局限化，促进肉芽组织生长；
　　③ 物理疗法：改善血运，促进吸收或局限化；
　　④ 手术治疗：包括脓肿切开引流、切除感染病灶。
　　4.2.抗感染药物的应用
　　A.较轻或局限的感染：可不用或口服抗菌药物。
　　B.对较重、范围较大或有扩展趋势的感染，根据感染部位、临床表现、脓液性状等初步判断致病菌类型，选择相应的抗生素。
　　C.如能做细菌培养和敏感试验，则可更合理选择药物。2～3日后疗效不佳时，应更换药物。
　　D.及时正确处理局部感染灶是抗生素发挥应有疗效的前提。
　　4.3.全身支持治疗
　　目的：改善病人全身症状和增加抵抗力。
　　保证病人休息，进食高热量、富含维生素的食物。
　　高热和不能进食的病人可采用物理降温和静脉补液。
　　贫血、低蛋白血症或全身消耗者可输血。
　　对严重感染者可用胎盘球蛋白、丙种球蛋白，或在使用足量有效抗生素条件下给予肾上腺皮质激素。

第二节　皮肤和软组织化脓性感染

　　本节考点
　　（1）病因
　　（2）临床表现
　　（3）治疗
　　（一）疖
　　疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
　　1.病因和临床表现
　　致病菌：主要是金葡菌，偶可由表皮葡萄球菌致病。
　　好发部位：颈、头、面、背、腋、腹股沟、会阴和小腿部位。
　　临床表现：
　　① 开始局部出现红、肿、痛的小结节，以后发展成锥形隆起，
　　② 数日后中央组织坏死呈黄白色小脓栓，红、肿、痛范围扩大。
　　③ 再过数日，脓栓脱落，排出脓液，逐渐愈合。
　　一般无全身症状，但全身抵抗力降低时，可引起不适、畏寒发热、头痛等症状。
　　疖病：不同部位同时发生几处疖、或者在一段时间内反复发生疖。多见于糖尿病病人和营养不良的小儿。
　　“危险三角区”的由来（重要！）：
　　病因：面部，特别是上唇周围和鼻部的疖，病情加重或被挤碰时，病菌经内眦静脉、眼静脉入颅内海绵状静脉窦，可引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。
　　临床表现：颜面部进行性肿胀，眼部及周围组织红肿、硬结，伴头痛、寒战、高热、呕吐甚至昏迷。
　　2.治疗
　　① 早期促使炎症消退：可热敷、理疗、外敷药物。
　　② 局部化脓时及早排脓：有脓头时可在顶部点石炭酸或碘酊。注意：禁忌挤压！有波动感时应尽早切开引流。
　　③ 抗菌治疗：面部疖、有全身症状者、并发急性淋巴结炎、淋巴管炎和疖病应给予抗生素。
　　（二）痈
　　痈是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。
　　1.病因和临床表现
　　致病菌：多为金葡菌。
　　常见部位：皮肤厚韧部位。
　　A.项部：“对口疔”
　　B.背：“搭背”
　　糖尿病病人易患痈。
　　关键词复习（痈的临床表现）：
　　多个脓头蜂窝状，火山口全身症状。
　　① 多脓头：感染从一个毛囊底部开始，沿皮下脂肪层蔓延至周围毛囊群，形成多个“脓头”。
　　② 蜂窝状：痈呈稍隆起紫红色浸润区，质韧，界限不清，中央部多个脓头破溃后呈蜂窝状。
　　③ 火山口：以后，中央部坏死、溶解、塌陷像“火山口”，内含脓液和大量坏死组织，痈易向四周和深部发展，周围出现浸润性水肿。
　　④ 全身症状：病人多有全身症状，且易并发全身性感染。唇痈易引起颅内化脓性海绵窦炎。
　　2.治疗
　　充分休息，加强营养，给予敏感抗生素。
　　① 初期时局部治疗：50%硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏敷贴。静脉给抗生素，争取缩小病变范围。
　　② 出现多个脓点：红肿范围大，中央坏死组织多，或全身症状严重，应切开引流（但唇痈不宜采用）。
　　常用“+”或“++”形切口，并要超过病变范围少许，深达筋膜，尽量去除坏死组织，伤口用纱布或碘仿纱布填塞止血，每日换药，并保证引流通畅。
　　（三）急性蜂窝织炎
　　急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性感染。
　　1.病因和临床表现
　　致病菌：主要是乙型溶血性链球菌，其次是金葡菌、大肠杆菌。
　　特点：病变扩展较快。（为什么？受侵组织质地疏松，病菌释放的溶血素、链激酶、透明质酸酶毒性较强）
　　① 浅表的急性蜂窝织炎，局部红肿、疼痛明显，扩展迅速，与正常皮肤无明显界限，中央部可缺血、坏死。
　　② 深部的急性蜂窝织炎局部红肿多不明显，只有水肿和深部压痛，但全身症状剧烈。
　　③ 口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎，可引起喉头水肿和压迫气管，导致呼吸困难，甚至窒息。
　　④ 厌氧菌、肠道杆菌引起的急性蜂窝织炎，局部可出现捻发音，伴有蜂窝组织、筋膜、皮肤进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。
　　重要补充：皮下蜂窝织炎的临床类型（七版P152）
　　Ⅰ.一般性皮下蜂窝织炎
　　Ⅱ.产气性皮下蜂窝织炎：
　　Ⅲ.新生儿皮下坏疽
　　Ⅳ.颌下急性蜂窝织炎
　　不同类型的特殊之处（重要！）
　　产气性皮下蜂窝织炎：
　　① 致病菌：以厌氧菌为主，如肠球菌、兼性大肠杆菌、变形杆菌或产气荚膜梭菌。
　　② 部位：下腹、会阴部多见。
　　③ 捻发音，破溃后有臭味。
　　新生儿皮下坏疽
　　① 致病菌：常由金葡菌引起。
　　② 好发部位：容易受压的背、腹、骶部。
　　③ 临床表现：发病急，病变扩展迅速，易并发脓毒症。表现为发热、哭闹和拒食，甚至昏睡。局部皮肤红肿，很快坏死呈灰褐色或黑色。
　　颌下急性蜂窝织炎（更新的内容较多）
　　小儿多见。感染起源于口腔或面部。
　　A.起源于口腔者：病情危急！（为什么？感染迅速波及咽喉，局部肿胀影响通气）表现为：高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食；颌下肿胀明显，口底可见肿胀。
　　B.起源于面部者：局部红肿热痛，全身反应较重。如果感染常向下蔓延，累及颈阔肌内结缔组织后，也可妨碍吞咽和通气。
　　2.处理
　　患部休息、热敷、外敷、理疗、应用抗生素。形成脓肿，切开引流。
　　A. 口底、颌下的急性蜂窝织炎：及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管。
　　B.产气性蜂窝织炎：及早作广泛切开减压，清除坏死组织，并用3%过氧化氢液冲洗、湿敷处理，并采取隔离措施。
　　（四）丹毒
　　皮肤淋巴管网的急性炎症感染。（注意：不是化脓性感染!）
　　特点（6个字：无化脓、易复发）：
　　A.无化脓：淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，常累及引流区淋巴结，常有全身反应，但很少有组织坏死或化脓。
　　B.易复发：治愈后易复发。
　　1.病因和临床表现：
　　① 致病菌：β溶血性链球菌。
　　② 感染途径：从皮肤、黏膜的极小伤口侵入。
　　③ 好发部位：面部和下肢。
　　④ 临床表现：发病急，常有头痛、畏寒、发热。局部皮肤呈片状红疹，鲜红色，边界清，烧灼痛，有时可起水疱，很少化脓。
　　“象皮肿”的来由：
　　足癣和血丝虫感染可引起下肢丹毒反复发作，导致淋巴水肿，在含高蛋白的淋巴液刺激下局部皮肤粗厚，肢体肿胀，发展形成。
　　2.治疗
　　抬高患肢，
　　局部用硫酸镁或抗菌药膏外敷，
　　全身应用抗生素。
　　（五）急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
　　1.病因和临床表现：
　　① 致病菌：常为乙型溶血性链球菌和金葡菌。
　　② 临床表现：表现为深浅不同的管状或网状淋巴管炎。
　　③ 急性淋巴管炎继续扩展至局部淋巴结，即引起急性淋巴结炎。
　　“红线”：浅表淋巴管炎表现为伤口近侧出现一条或多条硬且有压痛的“红线”。
　　急性淋巴结炎轻者仅有淋巴结肿大伴触痛，较重者除有红、肿、热、痛外，还可以有多个肿大淋巴结粘连成团，形成脓肿，并与淋巴管炎一样伴全身症状。
　　2.治疗
　　尽早去除病灶，应用抗生素。 形成脓肿，切开引流。
　　A.皮肤红线条的处理：呋喃西林等湿敷；
　　B.红线条向近侧延长较快：皮肤消毒后用较粗的的针头，在红线的几个点垂直刺入皮下，再以抗菌药液湿敷。
　　（六）脓肿
　　1.病因和临床表现：
　　脓肿是急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，且有一完整脓壁。
　　致病菌：多为金葡菌。
　　常继发于各种化脓性感染，也可以从远处感染灶经血流转移而形成。
　　浅表脓肿：局部红、肿、热、痛明显，有波动感。
　　深部脓肿：红肿不明显，多无波动感，但有疼痛、压痛及凹陷性水肿，常有较明显的全身症状。
　　2.处理
　　已有波动感或穿刺抽出脓液，即应行切开引流术。
第三节　手部急性化脓性感染

　　本节考点：
　　（1）种类
　　（2）临床表现和诊断
　　（3）治疗原则为什么手部感染要单独要求？——手部感染的特殊性
　　“哑铃状脓肿”难以充分引流。
　　①为什么？
　　掌面皮肤比表面皮肤表层厚且角化明显，故掌面的皮下感染脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿”。治疗时仅切开表皮难以充分引流。
　　②局部疼痛剧烈，全身症状明显。
　　为什么？
　　手掌面真皮与深层骨膜、腱鞘、深筋膜之间有垂直的纤维索连接，分成了相对封闭的腔隙，感染不易扩散，组织压力较高。
　　③感染可以一定规律向深部、近侧蔓延。
　　为什么？
　　手掌面的腱鞘、滑液囊、掌深间隙之间以及前臂肌间隙之间有关联。
　　概论
　　临床常见的手部急性化脓性感染
　　①甲沟炎
　　②脓性指头炎
　　③急性化脓性腱鞘炎
　　④化脓性滑囊炎
　　⑤掌深间隙感染
　　（一）甲沟炎
　　1.病因和临床表现：
　　甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染，多由甲沟的损伤引起。
　　致病菌：主要是金葡菌。
　　开始时指甲一侧的皮下组织红肿、疼痛，继而蔓延至甲根部皮下及对侧甲沟，如不切开引流，可进一步向甲下扩散，形成指甲下脓肿。
　　2.治疗
　　①早期采用热敷、理疗、外敷和抗生素。
　　②已有脓肿时行甲沟处纵形切口引流。
　　③甲根处脓肿及指甲下脓肿需拔甲。
　　两点注意：
　　①避免损伤甲床，以利指甲再生。
　　②采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。
　　（二）脓性指头炎
　　1.病因和临床表现：
　　脓性指头炎是手指末节掌侧的皮下组织化脓性感染，可以由甲沟炎加重引起，也可以由指尖、手指末节皮肤受伤后引起末节手指的皮下化脓性感染。
　　致病菌：金葡菌。
　　临床表现：针刺样疼痛—搏动性跳痛—疼痛减轻
　　①针刺样疼痛：最初是指尖针刺样疼痛，轻度肿胀。
　　②搏动性跳痛：随着组织肿胀加重而疼痛加剧，进而压迫指动脉而出现搏动性跳痛。
　　③疼痛减轻：指头红肿不明显，有时反而呈黄白色。感染加重，疼痛反而减轻（为什么？神经末梢受压而麻痹）。
　　④并发症：治疗不及时可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎。 
　　2.治疗
　　①悬吊前臂平置患手，避免下垂减轻疼痛。
　　②肿胀不明显时，可热敷、外敷并加用抗生素。
　　③一旦出现搏动性跳痛，即使无波动感亦应尽早行切开减压。
　　④于患指侧面做纵形切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹。
　　⑤脓腔大：作对口引流。
　　注意：切口不应做成鱼口形，以免术后瘢痕影响手指感觉。
　　（三）急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
　　1.病因：
　　多由金葡菌经手部伤口感染掌面腱鞘引起。
　　拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧或尺侧滑液囊。两滑液囊在腕部有时可经一小孔互相沟通，感染可互相传播。
　　其余三指腱鞘不与滑液囊相通，感染局限在各自腱鞘内。
　　思考：示指、中指、无名指的腱鞘炎，如果扩散，往哪儿扩散呢？
　　答：掌深间隙，导致掌深间隙感染。
　　重要补充：手部的解剖基础知识

　　2.临床表现：
　　病情发展迅速，24小时候症状即很明显，均有发热、头痛、不适等全身症状，WBC升高。 
　　（1）急性化脓性腱鞘炎
　　①典型体征：除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。
　　②压痛 ：患指整个腱鞘都有压痛。任何被动伸指运动都能引起中、重度疼痛。
　　③不及时切口引流，腱鞘坏死，可致患指功能丧失。
　　（2）化脓性滑囊炎
　　①桡侧滑囊炎：拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。
　　②尺侧滑囊炎：小指及无名指半屈位，压痛在小鱼际和小指腱鞘区。
　　2.处理
　　早期治疗与脓性指头炎相同，
　　如无好转，应尽早切开减压和引流。
　　关于切口的两点注意：
　　①切口避开手指、掌的横纹。
　　②不能在手指掌面正中做切口，以免损及肌腱，且术后的粘连或皮肤瘢痕挛缩会影响患指伸直。
　　（四）掌深间隙感染

　　1.病因
　　示指、中指、无名指的腱鞘炎扩散，或者直接刺伤而引发。致病菌：金葡菌。
　　掌腱膜与第三掌骨的纤维组织将掌深间隙分隔成：桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙。
　　示指腱鞘炎蔓延导致：鱼际间隙感染；
　　中指和无名指腱鞘炎蔓延导致：掌中间隙。
　　2.临床表现
　　均有全身症状：发热、头痛、WBC增高等。
　　A.掌中间隙感染：
　　掌心隆起，正常凹陷消失，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背部水肿严重；中指、无名指和小指半屈位，被动伸指引起剧痛。
　　B.鱼际间隙感染：
　　掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。
　　3.治疗
　　大剂量抗生素滴注。
　　局部早期处理同化脓性腱鞘炎。无好转切开引流。
　　切口部位：
　　A.掌中间隙感染：中指和无名指指蹼掌面，不超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅动脉弓。
　　B.鱼际间隙感染：大鱼际最肿胀和波动最明显处。
　　注意：手掌部脓肿常表现为手背肿胀，切开引流时，切口应在掌面而不是手背部。

第四节　全身性感染

　　本节考点：
　　（1）种类
　　（2）临床表现和诊断
　　（3）治疗原则
　　（一）种类
　　两种：脓毒症和菌血症（注意：不再沿用以往的“败血症”一词）。
　　①脓毒症：是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者。
　　②菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。
　　注意：不限于拔牙、内镜检查时，血液在短时间出现细菌的一过性菌血症的概念。
　　全身性感染不仅由于病原菌，还有其产物内毒素、外毒素及其介导的炎症介质对机体的损害。可导致全身性炎症反应综合征（SIRS）、感染性休克或MODS的发生。 
　　（二）临床表现和诊断
　　1. 骤起寒战，继以高热可达40-41℃，或低温，起病急，病情重，发展快；
　　2.有全身中毒症状：头痛、恶性、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；
　　3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或呼吸困难；
　　4.可有肝脾肿大，严重者可出现黄疸、皮下瘀斑。
　　病情发展，可出现感染性休克、多器官功能不全乃至衰竭。
　　实验室检查：
　　1.白细胞计数明显增高达20-30×109/L，或降低、核左移，出现毒性颗粒。
　　2.代谢失调，肝肾功能损害：酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等。
　　3.寒战发热时，抽血进行细菌培养，较易发现细菌。
　　诊断：脓毒症的临床鉴别

革兰阳性
革兰阴性
主要致病菌
金葡菌
大肠埃希菌、绿脓杆菌、变形杆菌
毒素
外毒素
内毒素
常见原发病
痈、急性蜂窝组织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染。
胆道、尿路、肠道感染，大面积烧伤感染。
寒战
少见
多见
热型
稽留或驰张热
间歇热，或体温不升
皮疹
多见
少见
谵妄、昏迷
多见
少见
四肢厥冷、发绀
少见
多见
少尿无尿
不明显
明显
感染性休克
发生晚、持续短、血压下降慢
发生早、持续长
转移性脓肿
多见
少见
并发心肌炎
多见
少见
　　真菌性脓毒：
　　①发生基础：原有细菌性感染经广谱抗生素治疗。
　　②主要致病菌：白色念珠菌。
　　③临床表现：酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症，周围血象常有类白血病反应。 
　　对临床诊断或怀疑为脓毒症者，应做血和脓液的细菌培养。
　　为提高血培养阳性率，最好在预计寒战、发热前抽血，必要时可抽骨髓做细菌培养。
　　（三）治疗原则
　　1.感染灶的处理：关键。
　　及时去除或处理原发病灶，包括引流脓肿，去除坏死组织和异物，去除坏疽肢体，拔除留置的导管。
　　2.抗生素的应用：
　　早期、大剂量、联合应用抗生素，药物敏感试验可指导用药。
　　真菌性脓毒症需停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并加用抗真菌药。 
　　3.支持疗法：包括反复、多次输新鲜血，补充热量和维生素。
　　4.对症处理：控制高热，纠正水、电解质平衡失调。

第五节　特异性感染

　　本章考点：
　　（1）破伤风的临床表现、诊断和防治
　　（2）气性坏疽的临床表现、诊断和防治
　　（3）真菌感染
　　（4）艾滋病与外科
　　（一）破伤风
　　1.临床表现：
　　致病菌：革兰阳性厌氧菌——破伤风杆菌
　　是一种急性特异性感染，是一种毒血症。
　　①潜伏期：平均7天左右。潜伏期越短，预后越差。
　　②前驱症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。持续12～24小时。
　　③典型症状：在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。最先是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。
　　相应征象：
　　①苦笑面容：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；
　　②角弓反张：背腹肌同时收缩时，因背肌力量大，而出现角弓反张。
　　持续性呼吸肌群和膈肌痉挛可引起呼吸停止、窒息，甚至死亡。
　　在持续肌肉紧张收缩基础上，任何轻微刺激均可诱发全身肌群痉挛和抽搐。
　　每次发作持续数秒至数分钟，即使在间歇期肌肉也不能完全松弛。
　　疾病期间，病人神志始终清醒，病程一般为3～4周，从第2周开始，症状逐渐减轻。
　　并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭。
　　2.诊断
　　根据受伤史和临床表现，诊断不难。
　　对只有前驱症状者，鉴别诊断（重要！）：
　　①化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛，有头痛、高热、喷射性呕吐，神志有时不清，脑脊液压力高，白细胞计数升高；
　　②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主；
　　③其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病。
　　3.预防
　　预防破伤风发生的关键：
　　创伤后早期彻底清创，改善局部循环（因破伤风梭菌是厌氧菌）。
　　最可靠的方法：注射破伤风类毒素。
　　（1）自动免疫：皮下注射破伤风类毒素，2年内共3次，可获得5～10年的有效抗毒素水平。这类人群伤后只需注射类毒素0.5ml即可预防破伤风。（目前尚难推广）。
　　（2）被动免疫（临床常用）
　　对未注射过类毒素者，遇到污染明显的伤口、细而深的刺伤、严重的开放性损伤、清创不彻底的伤口、陈旧性创伤的再次手术需肌肉注射破伤风抗毒素1500-3000U。
　　尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期10天左右。因此，对深部创伤，潜在厌氧菌感染可能的患者，1周后追加一次。
　　注射前需做皮内敏感试验。
　　4.治疗
　　（1）正确处理伤口
　　及时彻底清创，去除坏死组织和异物
　　战伤一般不予缝合
　　污染严重的伤口可用3%过氧化氢溶液冲洗
　　（2）抗毒素使用（目的：中和游离的毒素）
　　只在早期有效。
　　一般用量1万～6万U，分别肌注和静滴，静滴时加入5%葡萄糖溶液500～1000ml，缓慢滴入。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。
　　人体破伤风免疫球蛋白在早期有效，3000～6000U，只需注射1次。
　　（3）镇静和解除痉挛：
　　避免声光刺激。
　　①轻者：地西泮、巴比妥钠、10%水合氯醛等镇静剂和安眠药；
　　②较重者：冬眠1号合剂（氯丙嗪+异丙嗪）静脉滴入；
　　③抽搐严重者：肌注硫喷妥钠（警惕喉头痉挛和呼吸抑制，最好用于气管切开病人）。
　　（4）防治并发症：主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染等。因此要保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开术。
　　（5）维持水、电解质平衡，补充营养，使用青霉素或甲硝唑抑制破伤风杆菌并预防其他感染。
　　（二）气性坏疽 
　　致病菌：梭状芽胞杆菌，
　　主要发生在肌肉广泛坏死的病人。
　　1.临床表现
　　潜伏期一般1～4天，亦可短至8～10小时 。
　　临床特点：病情在12-24小时内全面迅速恶化。烦躁不安，夹有恐惧和欣快感；皮肤口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。可发生溶贫、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。
　　①最初自觉患部沉重，有包扎过紧感，随后出现胀裂样剧痛。止痛剂无效。患部明显肿胀。
　　②伤口有大量渗出物，可渗湿厚层敷料，当移除敷料时可见气泡冒出。伤口周围有捻发音。
　　③由于局部张力，皮肤受压发白，浅部静脉回流障碍，皮肤表面可出现大理石样斑纹。
　　④伤口有恶臭：组织分解、液化、腐败和大量产气（硫化氢）。
　　2.诊断
　　早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。
　　诊断气性坏疽的3个重要依据：
　　①伤口周围皮肤有捻发音；
　　②伤口内分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性的粗大杆菌；
　　③X线检查：伤口肌群间有气体。
　　诊断时需要鉴别的情况：
　　①组织间积气不限于梭状芽孢杆菌感染。如：食管因手术破裂溢气，也可有皮下气肿，捻发音。鉴别点：无全身症状，能自行吸收。
　　②兼性需氧菌如大肠杆菌、克雷白菌的感染也产生气体。鉴别点：主要是CO2，属可溶性气体，不大量积聚，无特殊臭味。
　　③厌氧性链球菌也产气。鉴别点：造成的损害是蜂窝织炎、肌炎，全身症状轻，预后好。
　　3.预防
　　预防气性坏疽最可靠的方法：尽早彻底清创。
　　①最好在伤后6小时内进行，超过6小时亦应在使用大量抗生素条件下进行清创。
　　②3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷。
　　③清创前后使用青霉素和甲硝唑有较好的预防作用。
　　④病人应隔离，用过的衣物、敷料、器械应单独处理，以防交叉感染。
　　4.治疗
　　（1）急症清创：
　　在病变区做广泛、多处切开。敞开伤口。
　　充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。
　　A.应整块切除肌肉，包括起止点。
　　B.如感染限于某一筋膜腔：切除该筋膜腔的肌群。
　　C.如整个肢体广泛感染：果断截肢，挽救生命。
　　（2）抗生素：首选青霉素。大剂量使用。其他红霉素和硝咪唑类（甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。
　　（3）高压氧疗法：提高组织间含氧量。
　　（4）全身支持疗法：对症治疗，少量多次输血，纠正水、电解质代谢失衡，加强营养。
　　真菌感染和AIDS病与外科这两部分参考8年制教材。
　　（三）真菌感染
　　1.病因：
　　真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和阴道，是典型的条件致病菌。
　　发生真菌感染的因素有：
　　①抗生素大量、持续应用下导致菌群失调；
　　②基础疾病重，加上免疫抑制剂和激素的应用；
　　③长期留置静脉导管。
　　真菌感染分为两类：浅部与深部真菌感染。
　　在外科感染中，多见的是深部真菌感染。念珠菌发生率最高。其他有曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。
　　2.深部念珠菌感染的临床表现
　　病情发展，病程迁延，对常规抗生素治疗不起反应。 
　　①消化道受累：食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛。口腔、食管粘膜有灰白假膜附着的菌斑，形成溃疡甚至坏死。肠道感染者可出现腹泻、腹胀、黑便及伪膜性肠炎。
　　②泌尿道受累：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿。累及肾和输尿管可有发热、腰痛及尿液浑浊。
　　③呼吸道：咳嗽、粘液胶样痰，可带血丝。支气管镜检：粘膜菌斑。
　　3.诊断
　　在有真菌感染的致病因素下出现不同于一般细菌感染的临床表现，应警惕有真菌感染的可能性。
　　血培养阳性率低，尿液检查有时可找到真菌，创面真菌感染可用组织活检确诊。
　　有大量假菌丝存在，说明念珠菌处于致病状态。
　　4.防治
　　对基础病重、免疫功能低下者，如长期应用抗生素，可预防性使用抗真菌药物。
　　静脉留置导管者，应注意防治污染。
　　根据真菌感染的病因采用不同治疗方法，如停用或更换抗生素，拔除导管，同时使用抗真菌药物。
　　在使用抗真菌药物时要特别注意肝、肾功能检查。
　　创面真菌感染一旦侵入组织，应紧急广泛清创，并使用抗真菌药。
　　（四）艾滋病与外科
　　获得性免疫缺陷综合征（AIDS）
　　病原：人类免疫缺陷病毒（HIV）
　　传染源为HIV携带者和感染初期无症状者 
　　1.病因和病理
　　AIDS传播途径：
　　同性或异性性交传染
　　共用注射毒品的注射器
　　接受沾染HIV的全血或血制品
　　母婴垂直传播
　　HIV主要侵及T辅助淋巴细胞，血液T细胞数减少，导致细胞免疫功能降低。
　　机体免疫能力的严重缺陷，助长了各种细菌、真菌和病毒的感染，还会助长某些恶性肿瘤的生长。
　　2.临床表现
　　AIDS病人经过隐性感染阶段后可出现多种临床症状。
　　如体重降低、发热、无力、淋巴结肿大等全身症状，还可出现皮炎、口腔炎、腹泻、便血、咳嗽、咯血、呼吸困难、头痛、性格改变、尿便失禁等多个系统症状。 
　　外科常见的AIDS病变：
　　（1）肛门直肠疾病：肛周疣常见。还有肛周脓肿、肛瘘、肛裂等。
　　（2）结肠炎：条件感染病原体引发。如CMV（巨细胞病毒），以右半结肠、乙状结肠和直肠。
　　（3）阑尾：发热及WBC增高不常出现。
　　（4）食管：食管溃疡。1/3可出现吞咽困难和胸骨后不适。
　　（5）胃及小肠：溃疡。CMV引起。
　　（6）肝胆系统：85%同时还有乙肝。胆囊炎。
　　（7）卡氏肺囊虫肺炎。
　　3.诊断
　　主要用血清学试验检测。
　　临床诊断时要重视鉴别究竟是否与AIDS相关，尤其对急腹症病人和血清学试验假阴性病人。
　　详细询问发病前的病史，对现在病情进行综合分析，将有助于鉴别诊断。 
　　4.治疗
　　与外科相关的外科疾病仍需按外科原则处理，包括手术、放疗、化疗，各种感染按致病菌种类用药。 
　　病因治疗：尚无特效药。
　　5.预防
　　识别HIV的携带者，已诊断的HIV病人和HIV血清学试验阳性者，与HIV病人密切接触者。
　　医务人员防护：为AIDS病人施行手术和伤口处理的人员，应戴双层手套，避免被锐器损伤，接触病人的伤口、血液、组织标本后，必须及时彻底清洗。 
　　用于接触病人的器械用品，尽量选择一次性制品。
　　严格选择献血者和移植供体，不滥用血制品。

第六节　抗菌药的外科应用原则

　　本节考点：
　　抗菌药的外科应用原则 

　　外科感染常需要外科处理，假如存在坏死组织不清除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物生态的失衡以及其他的毒副作用。
　　必须重视的一条外科原则:抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视无菌操作。
　　复习提示
　　本部分重点注意准备“下列说法哪项是错误的？”题型。
　　1.适应证
　　化脓性感染中：急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等需应用抗生素。
　　表浅、局限的感染：如毛囊炎、疖、伤口表面感染等，则不需应用。
　　对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗菌药。
　　需预防性用药的
　　1.潜在继发感染率高者：
　　严重污染的软组织创伤
　　开放性骨折
　　火器伤
　　腹腔脏器破裂
　　结肠手术
　　2.一旦感染后果严重者：
　　风湿病或先天性心脏病手术前后
　　人工材料体内移植术
　　手术的预防性抗菌药应用
　　应根据手术野的局部感染或污染的程度，选择用药的时机并缩短用药时间。
　　有效及合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时自静脉滴入；如自肌内注射，则始自术前2小时。
　　如手术时间较长，术中还可追加一次剂量，一般均在术后24小时内停药。
　　2.药物的选择和使用
　　2.1选择的依据:
　　（1）敏感
　　应用抗菌药物目的是抗菌，前提是选用的药物需针对病原菌。
　　理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物检查和药物敏感试验，据之选择或调整抗菌药品种。 
　　“经验性用药”，药物的最佳疗效在感染的早期，为此还需要“经验性用药”，特别对一些危重病人，不能错失时机。
　　经验的来源：
　　①结合感染部位分析：
　　皮肤、皮下组织的感染，以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等；
　　腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。 
　　②局部情况判定
局部情况
可能感染菌
炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，有时为血性
链球菌
化脓性反应较明显，脓液稠厚，易有灶性破坏
葡萄球菌
敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味
绿脓杆菌
有硫化氢、氨等特殊粪臭味，出现表皮下气肿
厌氧菌
　　③结合病情分析：
　　病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多；
　　病情发展相对较缓，以高热为主、有转移性脓肿者，以金葡菌为多；
　　病程迁延，持续发热，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗生素治疗反应差时，应考虑真菌感染。
　　（2）组织分布能力
　　现有的药物监测都是血清浓度,而非组织浓度。
　　举例：庆大霉素对颅内感染菌敏感,但通过BBB分布到CSF的能力不如氯霉素,故应选择后者。
　　2.2使用的三个问题
　　①剂量问题:加量/减量?
　　抗菌药物的剂量一般按体重计算，还要结合年龄和肾功能、感染部位而综合考虑。
　　A.年龄:老年人/新生儿减量.
　　B