2022年度颈椎退变性疾病临床研究进展.pdf

综述ChineseJournalooineoinal,2023,Vol.33,No.9unocord.831中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期2022年度颈椎退变疾病临床研究进展Advances in clinical research of cervical degenerative diseases in 2022徐增，吴晓东，陈华江，袁文（上海长征医院骨科颈椎外科病区2 0 0 0 0 3上海市）doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2023.09.09中图分类号：R681.5文献标识码：A文章编号：10 0 4-40 6 X(2023)-09-0831-052022年，颈椎外科领域做出了大量新颖独到、精准创新的研究。传统热点问题得到充分阐述论证，提出了更具指导意义的精准诊疗建议，人工智能、可穿戴设备等高新技术的蓬勃发展也为颈椎外科注人新的活力，相关研究如火如茶。我们通过PubMed检索了2 0 2 2 年脊柱外科领域三大期刊(Spine Journal、Sp i n e、Eu r o p e a n Sp i n e）和其他专业领域顶级期刊（如Lancet、Eu r o p e a n R a d i o l o g y 等），以及通过中国知网检索了中国脊柱脊髓杂志等中文核心期刊发表的颈椎外科相关的文献，通过人工阅读筛选出颈椎退变性疾病临床相关研究并进行总结，主要目的是了解颈椎退变的最新临床研究进展，为该领域的工作者提供研究思路以及新的研究方法。1颈椎退变性疾病量化诊断进展相较于其他类型的颈椎退变性疾病，脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM）症状表现多种多样，多为渐进式发展，在严重症状出现前患者自身不易发现。但在我们日常诊疗过程中，尚缺乏一种客观、可重复、量化和筛查的方法来衡量其严重程度。CSM量化诊断是过去一年的主要研究热点。闭目难立征(Romberg征)是平衡性共济失调的检查，临床上常用于评估CSM患者的站立平衡问题，Carreon等设计了一套测力板系统，通过测量总摇摆面积、摇摆频率和摇摆速度进而量化Romberg征，结果显示CSM患者相关指标明显低于对照组，Romberg征量化结果有助于诊断和评估CSM,并可能用于CSM严重程度分级。步态分析一直是评估CSM严重程度的有效工具，步态分析相关技术的发展为精准量化CSM提供了可能。使用带有激光距离传感器的Timed Upand Go(TUG)系统，可以量化CSM患者挛步态的特征，其测试流程是当受试者听到指令时，立刻从椅子上站起来，以最快的速度行第一作者简介：男（1991-），博士研究生，研究方向：脊柱外科电话：[phone] E-mail:通讯作者：陈华江E-mail:spine_；袁文E-mail:spine_走3m，转向标记，然后回到椅子上坐下来，激光传感器会记录整个运动过程，结果显示CSM组完成总时间、站立时间、第一步时间、步数、轨迹误差均显著高于对照组，而平均速度、平均步长均显著低于对照组，且完成TUG测试总时间与CSM存在显著的独立相关性,ROC曲线结果显示TUG测试时间超过9s,CSM的风险则会升高2 。另有研究结合5个测力板并辅以三维运动分析相机，通过步态建模软件计算稳定性、时空步态参数等，发现CSM患者在时空步态参数和姿势稳定性方面有显著变化，角动量分析表明，这些患者整体上增加了身体偏移，以保持动态平衡3。颈椎活动度(range ofmotion,ROM)降低是CSM严重程度的独立预测因素，既往研究者们使用了大量不同方法以提高颈椎活动度测量精度，然而，颈椎运动过程的时空变化规律未见报道，笔者所在的研究团队合作开发了一种新型的可穿戴机器人传感器系统一一动态颈椎运动分析仪（ADCM），同时引人时间和空间参数来量化颈椎运动过程，它可以精确记录颈椎屈伸运动过程（10 0 Hz)并将其转换成运动波形（以时间为横坐标，对应的颈椎运动位置为纵坐标，以颈椎中立位-前屈-后伸-中立位为一个完整颈椎屈伸运动过程，记录10 s内颈椎动态屈伸运动时的波形），便于直观展示颈椎运动时空变化规律。结果显示CSM患者的运动波形较健康人更宽且低，波高（颈椎屈伸运动范围）与波宽（颈椎屈伸运动时间）的平均比值（a+b/c+d)（定义为F值）可以定量地反映波形的这种差异。F值与颈椎运动功能JOA评分相关（r=0.7538）F值随JOA评分降低而降低,F值可以与CSM严重程度相关。需要注意的是,F值下降并不一定是CSM患者所特有的，其他颈椎疾病也可能出现F值降低，比如严重颈椎畸形、伴有神经功能损害的颈部损伤、挥鞭伤等，因此仍需进一步深人研究颈部运动规律。手部运动障碍是CSM的常见症状，也被称为脊髓病手，特点是手灵巧性差和力量减弱，10 s握持实验（10-seconds hand grip and release test,1Os G-R)是临床上常用的评估脊髓病手的手段，但它的准确性明显受观察者间差异影响。Atsushi等5使用非接触式传感器LeapMotion记录了受试者在尽可能快地握持（2 0 次）手指时的运动参832ChineseJournal ofand Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9Spine中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9期数，并开发了一个桌面系统，采用了向量机建立二元分类模型分析，该系统最高灵敏度为8 4.0%，特异性6 0.7%，准确性7 5.6%，可用于CSM高灵敏度的分类筛查。虽然过去一年发表了很多量化CSM的研究，但是它们多以量化CSM症状、体征等某种单一指标为主，未能全面多维度评估CSM严重程度，且多为横断面观察研究，证据等级不高，其诊断意义与临床应用尚仍有很长的一段路要走。但是不可否认，该方向的研究仍是CSM相关研究的重点问题，期待未来更多学者的参与，为系统量化CSM提供新的技术理念和证据支持。2颈椎退变性疾病手术进展2.1ACDF颈前路椎间盘切除融合术（anterior cervicaldiscecto-myand fusion,ACDF）是颈椎外科最常见的术式，ACDF并发症等临床问题仍是2 0 2 2 年研究热点。2.1.1吞咽困难吞咽困难是颈椎术后常见的不良反应。最新研究回发现颈前路和颈后路手术均会导致吞咽功能下降。前路手术吞咽困难危险因素包括：手术节段（高于C3），出血（10 0 mL)，手术时间（2 0 0 min），后路手术吞咽困难发生主要与年龄有关。但ACDF术后吞咽困难更受研究者关注，一项多中心、前瞻性研究发现ACDF术后2 周吞咽困难率上升至45.3%，术后4周逐渐下降至15.3%，2周发生吞咽困难患者手术时间更长，术前基础吞咽功能更差，且更多为女性，而长期吞咽困难患者融合水平较高，手术时间较长,基础吞咽困难较高，吸烟可能性较大,但是多因素分析只有吸烟和基础吞咽困难仍然显著相关。另一项依据大型国家数据库(PearlDiver数据库)的回顾性分析(8也发现4节段的ACDF术后90 d内不良事件发生率（再人院，吞咽困难，住院时间延长等)高于1 3节段，尤其是术后吞咽困难发生率。这些包含高证据等级的研究结论，对吞咽困难发生原因的既往共识（如手术节段高于C3和多节段ACDF)进一步证实的同时也提出了新的补充，为以后的ACDF术前临床评估增加了新的内容。此外，一项Meta分析证实ACDF术中咽后间隙使用类固醇药物可以减少吞咽困难发生率和增加融合率，并且不会增加手术时间、失血量或VAS评分9。本中心尚未进行类似的操作，对该结论持保守观察态度，未来期待高质量的研究论证其效果。2.1.2邻椎病和假关节形成ACDF术后邻椎病（adjacentsegmentdisease,ASD)和假关节形成是翻修手术的主要原因，如何预测并预防它们的发生仍是脊柱外科医生面临的严峻挑战。Lambrechts等10 发现与无假关节形成的患者相比，大多数假关节形成患者术后1年仍无症状，且术后1年颈椎动力位X线片对假关节需行翻修术的阴性预测值大于99%（Cut-off值为手术节段棘突间运动小于1mm），但阳性率较低。一项关于ASD的Meta分析也发现先天性椎管狭窄、高龄、术前NDI高，ACDF术后ASD发生风险会增加。2.1.3其他对于ACDF的一些临床上容易忽视或者说理所当然的一些问题，也有研究者表示了关注。众所周知，ACDF术后放置引流管是常规操作，尽管理论上放置引流有预防血肿等益处，但事实上并还没有等级高的证据支持它。一项回顾性研究12 共计纳入了11149例ACDF手术患者，结果显示引流与否和术后血肿需再手术和再入院的比率没有差异；反而使用引流管的患者却有更高的吞咽困难发生率和更长的住院时间，因此，所有颈椎外科医生可能需要认真评估下ACDF术后放置引流管的必要性了。此外，神经根型颈椎病患者和脊髓型颈椎病患者手术目的和块择并不相同，ACDF对于二者的疗效是否存在差异仍存在争议。一项纳入7 98 例患者的回顾性研究13 证实，相较于神经根型颈椎患者，因CSM接受ACDF的患者更强烈的手臂疼痛,年龄更大,更多的并发症,更多的融合节段，而术后患者报告结果指标（patient reported outcome mea-sures,PROMs)则更差。该研究在设计思路比较新颖，于常规处找寻到新的研究点，为笔者提供了不一样的研究思维。临床上，神经根型颈椎病患者经常出现体格检查的神经定位与影像学表现并不完全符合，这个时候临床医生可能会选择多节段减压所有疑似神经根受压区域以达到充分减压获得更好的手术疗效，但Yasushi研究团队4的结果却提出了不同意见，他们分析了因神经根型颈椎病行单节段和多节段减压的患者，发现单节段的手术效果优于多节段，而多节段减压，术后麻木仍会存在于远手臂区域。2.2颈后路椎板切除术/成形术颈后路椎板切除术/成形术是治疗长节段伴脊髓功能损伤的颈椎退变性疾病的主要方式，但是其一些细节问题仍存在争议，其中关于固定节段与术后后凸畸形的相关文献较多，总结如下。2.2.1固定节段颈椎后纵韧带骨化（cervical ossificationof the posterior longitudinal ligament,cOPLL）是诸多因素作用于颈椎后纵韧带导致异位骨化灶形成，引起椎管、椎间孔狭窄、压迫脊髓、神经根出现相应脊髓和神经根损害症状。对于短节段cOPLL,前路手术彻底切除骨化灶是首选，对于多节段cOPLL患者，颈后路椎板成形椎管扩大术是最常见的术式。当cOPLL累及C2及以上节段时，则需要对C2进行减压，常选的有种方法：C2隆式减压（C2dome-like)和C2扩大(C2-7 expansive open-door)椎板成形椎管扩大术。Yu等15研究发现穹隆式减压可以更显著地减轻术后颈部疼痛，获得更好的颈椎曲度，扩大减压术可使椎管内减压更充分，作者建议对于C2/3处骨化物占椎管50%以上，或有发育性椎管狭窄的患者，采用该术式。该结论可以为我们的手术快择提供科学参考，笔者所在的长征医院颈椎外科病区多年来使用超声骨刀可以更安全、快速地完成C2穹隆式减压手术，相关结论之前已经发表，希望为大家提供参考。此外，多节段后路颈椎融合术是否需要固定到C2以833Chinese Journaloinepinal,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期及是否将颈胸交界区（cervicothoracic junction,CTJ）固定一直是有争议的。C2具有较粗的椎弓根和较大的椎板，是后路内固定的有效锚定点，虽然大多数CSM压迫不超过C3-4,但是外科医生有时会选择固定到C2节段以提供更坚强的支撑。然而C2固定存在操作难度大，需要剥离重要的颈部旋转肌肉，损害椎动脉的风险，且需要更长的融合节段。另外，颈胸交界区是活动范围大的颈椎和较稳定的胸椎之间的一个独特的结合点，以C7为终点的多节段内固定可能会增加相ASD的风险，因此部分颈椎外科医生建议预防性延长固定到T1，以避免ASD加速进展，降低再手术率。对于是否固定C2,Roth等16 研究发现，固定到C2的患者与固定到C3/4的患者相比手术时间更长，术后1年PROMs和并发症均无差异。对于CTJ问题，一项Meta分析17 通过检索Cochrane、Em b a s e 和Medline数据库，比较了固定到颈椎和预防性固定到胸椎患者的结果，表明颈椎组的融合率、失血量和手术时间优于胸椎组，但颈椎组CTJ处ASD发生率和ASD相关并发症发生率更高,因此，作者认为对于ASD高危因素的患者，预防固定到T1/2可能是有必要的。但是，另外一项纳人8 7 5例、随访超过4年大型队列研究发现胸椎组ASD发生率较高，但是两组因ASD再手术率无统计学差异18 。2.2.2术后后凸畸形彩术后后凸畸形也是颈后路手术必须考虑的问题，通常认为他与颈部肌肉功能、矢状面参数等有关，在过去的一年有很多文献对此表示了关注。此前很多文献报道，术前颈椎不稳是后路手术的禁忌证，因为它是加重术后后凸畸形的潜在危险因素。最新研究发现节段不稳并不是颈后路术后后凸畸形的驱动因素，但是可能会影响神经功能恢复19。Seo 等2 0 发现后凸畸形的概率随C2-7Cobb角的增加而降低，随TS-CLA的增加而增加，多因素回归分析显示术前椎间孔狭窄是术后颈椎后凸的独立危险因素，因此，对于合并椎间孔狭窄的脊髓型颈椎病患者,颈后路手术可能并不合适。Lin等2 1 研究发现术前颈椎椎旁伸肌功能障碍、C6水平颈伸肌不对称、C4和C6水平横断面颈伸肌无脂肪浸润与术后颈椎矢状位失衡有关。由此可见保护颈部肌群的重要性,Guo等2 采用了一种新型椎旁入路在保证疗效同时更好的保护颈部肌群。笔者所在的研究团队2 3 也提出了单侧显露完全保留对侧椎旁肌的椎管扩大成形术，以减少手术时间、手术出血和术后引流量，以及早期轴性颈痛发生率。此外，在老年脊髓型颈椎病患者中,术前营养不良（老年营养风险指数40mm)和 T1 slope增加与CSM患者较低的生活质量相关，但在手术治疗后未观察到显著相关性。Neriman等2 9 回顾性分析了10 年共计411 例CSM患者的首发症状及其与术后神经功能恢复之间的关系，发现运动障碍和步态障碍不仅是CSM的首发症状，也是术后神经功能改善的有效阴性预测因子。常规MRI对预测CSM的预后并不理想，发表在EuropeanRadiology上的一篇研究30 构建了基于T2加权像辐射特征的额外树模型，从最大压缩节段的脊髓横断面图像中提取特征，构建了四个模型，其中放射组特征模型（尤其是wavelet-LLfirst-order变量）是CSM预后最有价值的预测模型。Justin等31,32】先后发表了两篇弥散基谱成像（diffusionbasisspectrum imaging,DBSI)与 CSM之间的关系,他认为 DBSI可以评价CSM的严重性，也可以作为预测CSM长期预后的标志物。对于CSM预后这一传统热点问题，影像学技术的发展为其提供了更为精准的参考，但是其临床普及仍需足够时间，反之上述的一些涉及矢状面平衡参数和运动障碍的一些研究结论，则可以为我们预测CSM预后提供更有现实指导意义的诊疗参考。3.2cOPLL预后最新一项多中心、前瞻性研究33 发现颈后路手术使40%的cOPLL患者颈椎和上肢功能改善，而生活质量改善仅为2 1.4%。这是一项证据等级最高的多中心随机对照研究，提示我们要认识到颈后路手术结果的多样性，适当降低多节段cOPLL患者后路手术预期以避免不必要的临床医疗纠纷。cOPLL常伴有硬膜骨化（duralossification，834Chinese Journal ofSpinal Cord,2023,Vol.33,No.9Spine中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9期DO),DO的存在使去除骨化物时极易发生脑液漏、脊髓损伤等并发症，因此术前从影像学中及时发现DO具有重要意义。Guan等34 聚焦DO,证实DO在后纵韧带段发生率高达30.16%，相较于双边征（double-layersign,DLS）,PS征(parenthese sign）和HS征（hook sign）能生动、直观地描述DO的影像学特征，其影像学诊断的敏感性为8 9.47%，特异性为8 1.8 2%。通过这些影像学指征，术者可以预判术中可能的硬脊膜损伤风险并做出相应准备措施，最大可能确保手术安全和预后。4人工智能广泛应用于颈椎退变性疾病诊疗过去的一年我们可以看到人工智能在颈椎外科领域呈井喷式发展。比如：使用深度学习预测ACDFr35及颈后路手术后并发症36 ；人工智能预测ACDF术后ASD;利用MATLAB平台基于矢状面磁共振图像自动量化颈椎间盘突出体积37 。比较有代表的意义是Schwartz等37 收集了402张智能手机拍摄的ACDF术后X线片，利用2 7 5张图像做训练集，利用卷积神经网络（convolutionneuralnetwork，CNN)识别15种不同类型的ACDF钛板并进行分类，以达到识别钛板种类，用于术后翻修手术时工具的选择。我们可以看到相关研究尚处于起步阶段，聚焦的问题也比较浅显，笔者相信在未来几年人工智能会对颈椎外科领域无论是临床或者科研产生质变。5结语过去的2 0 2 2 年颈椎退变性疾病相关临床问题涌现出了大量的研究，但是不可否认的是很多结论都是基于证据等级较低的横断面/回顾性观察研究，高质量的随机对照研究数量仍不多，且多为欧美国家发表的，国内却鲜有报道，这也是我们国内同行需要努力的方向。我们的总结尽量完善，但是由于文献量巨大，篇幅有限，笔者可能对某些问题更加侧重，所以总结难免有疏漏，望读者海涵。希望我们的总结可以为读者朋友们提供一些新的思考，对于临床问题有新的认识，对于科研有新的思路，预祝大家在未来有更新更多的突破。6参考文献1.Mkorombindo T,Glassman SD,Gum JL,et al.QuantitativeRomberg using a force plate:an objective measure for cervi-cal myelopathyJ.Spine J,2022,22(4):535-541.2.Koyama T,Fujita K,Ilijima H,et al.Analysis of spastic gaitin patients with cervical myelopathy using the timed up andgo test with a laser range sensorJ.Spine,2022,47(12):892-898.3.Hassanzadeh H,Bell J,Dooley E,et al.Evaluation of gaitand functional stability in preoperative cervical spondyloticmyelopathy patientsJJ.Spine,2022,47(4):317-323.4.Xu Z,Zhou J.Wang J,et al.Analysis of time-space varia-tions during dynamic cervical spine 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