双相障碍的诊疗和治疗专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,双 相 障 碍（BPD）,临床研究现实状况,双相障碍的诊疗和治疗,第1页,双相障碍（BPD）概念,临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作,重复间歇交替或循环发作性病程形式表现,一类心境障碍,双相障碍的诊疗和治疗,第2页,双相障碍流行病学,终生患病率,国外资料,1.32.6%（DSM-IV）,BP-I 1%，BP-I与BP-II 3%,BP-I,与,II,与环性心境障碍,4%,，种族间患,病率相同,（英,Goodwin,等,，1990）,5.57.8%（Angst1999),57%（Akiskal,）,国内资料,0.042%,（国内,12,地域,，1982）,0.71.6%,（台湾省,，1982-1987）,M 1.5%，FM 1.6%,（香港特区,，1993,),双相障碍的诊疗和治疗,第3页,DD：BPD=10:14:1(Winokur,1996),=1:1 (Akiskal,1996),性别患病率：男,女,首发年纪高峰,：1519,岁,自杀企图,2550%，,自杀死亡,1119%,共病：,40%BPD,患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加,20%,BP-II,是最多表现型,（Simpson,1998),预计在诊疗,DD,中约有,5070%,实为,BP-II(Akiskal,),双相障碍的诊疗和治疗,第4页,双相障碍发病危险原因,遗传原因,BP-I,型者一级亲属中患,BP-I,为普通人群,819,倍,约,50%BP-I,者双亲中最少有一方患,MD，,且多为,DD,如双亲一方患,BP-I，,其儿女患,MD,机率为,25%，,如双亲均为,BP-I，,则儿女患,MD,机率,高达,5075%,双生子研究：单卵双生,BP-I,同患率,3390%,双卵双生为,525%,索引病例后代患病率逐代减半,双相障碍的诊疗和治疗,第5页,社会心理原因：是发病、病情恶化及复发促发原因,人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患,BPD,季节原因：部分,BPD,发病有季节性，初冬（,10-11,月）出现抑郁发作，第二年初夏（,5-7,月）转为躁狂或HM发作,双相障碍的诊疗和治疗,第6页,现有临床双相障碍分类,各系统间差异,双相障碍的诊疗和治疗,第7页,DSM-IV系统,双相障碍,双相I型：包含躁狂单次发作及复发性躁狂,发作,双相II型：,环性心境障碍,未在他处特指双相障碍：,包含：快速循环发作复发性轻躁狂发作,双相障碍的诊疗和治疗,第8页,ICD10双相障碍分类,包含：单次及复发性躁狂发作,未分双相I、II型,在“其它双相情感障碍”中包含双相II型,未列出快速循环发作,连续性心境障碍中包含环性心境障碍,双相障碍的诊疗和治疗,第9页,CCMD-3将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍独立亚型，不属于双相障碍。在双相障碍中列有快速循环发作。,双相障碍的诊疗和治疗,第10页,双相障碍临床现象学复杂性,双相障碍的诊疗和治疗,第11页,I.临床发作形式多样性,躁狂发作、轻躁狂发作,抑郁发作、轻微（minor）抑郁发作,混合性发作,环性心境障碍,双相障碍的诊疗和治疗,第12页,II.双相障碍病程复杂性,自然病程,躁狂或混合性发作约数周至6个月,平均约3个月（轻躁狂可短至1,3天）,抑郁发作约3,13个月，平均9个月,不加医疗干预多数可自发缓解,10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作,连续两年以上，期间可有与M或HM并存,混合形式,双相障碍的诊疗和治疗,第13页,发作方式,90%,以上为重复发作,终生平均发作,9,次，平均每年,0.5,次,青少年首次发作多为,D，,连续数次转为,M,或,HM，,成人首次发作,M,与,D,机会相同,随发作次数增多，其间歇期逐步缩短，,频率则增多,间歇交替发作：,MI-DI,或,DI-MI,循环发作：,MDI，DMI，,约占,25%,快速循环发作（,RC,）：自发或诱发,双相障碍的诊疗和治疗,第14页,转相及发作变频,抗精神病药品治疗躁狂时可促转向抑郁,第一代者第二代 者,Hal.,为,10.1%(12W),Olan.,为,6.3%(12W),双相障碍的诊疗和治疗,第15页,抗抑郁剂治疗双相抑郁（,BP-D,）时,可转为,M、HM、Mixed,及,RC,*,Game,等,（）,报道单用,ADs,治疗,BPD,转躁为,84.2%，,（适用,MSs,时下降为,31.6%）。,循环频率增加,25.6%，,新发生,RC,为,32.1%,*,Bottlender(),报道,158,例,BPID,单用,TCAs,转躁率,82%，,适用,MSs,则为,58%，,说明,TCAs,转躁率很高。,*,各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：,TCAsSNRI、NaSSASSRIs,丁胺苯丙,酮,(Bupropion),双相障碍的诊疗和治疗,第16页,快速循环发作：,为恶性病程,定义：在,12,个月中发作四次以上不论其,发作为,M、HM,或,D，,均应到达症状,学诊疗标准，但不要求到达对应病,期标准,发生率：国内：,RC,在,MD,中约占,7.9%,在,BPD,中占,28.81%,国外：分别为,15%,与,15.2 24.2%,RC,多发生于,BP-II,型中，约占7,583.5%,双相障碍的诊疗和治疗,第17页,RC,发生易感原因,女性、绝经期,甲状腺功效低下（包含临床下甲低）,DMI,发作模式者,BP-II,型者,情感旺盛气质者,环性心境障碍者,双相障碍的诊疗和治疗,第18页,RC,发生危险原因,使用,BZDs,（尤以阿普唑仑）,酒精滥用,饮咖啡,使用兴奋剂,暴露于白光下,睡眠剥夺,服用抗抑郁剂,双相障碍的诊疗和治疗,第19页,现有分类诊疗系统落后于临床研究实际,双相障碍的诊疗和治疗,第20页,20,世纪,60,年代,Leonhard,等将,MDD,分为单相抑郁（,UPD,）、双相障碍（,BPD,）,40,年来二者发展很不平衡，临床研究和实践中,BPD,远远落后于抑郁障碍,（DD）,20,世纪,70,年代以来，欧美少数,BPD,研究先驱者临床研究进展未能反应到国际分类诊疗系统中,陈旧概念一直约束当今,BPD,临床实践和研究,双相障碍的诊疗和治疗,第21页,现有分类诊疗系统中BPD概念,不足（保守）,*,ICD-10（1992,）未正式使用,BPI、II,型,，,也无,II,型定义，无,RC,*,DSM-IV（1994）,将抗抑郁治疗所致,M、HM,及,Mixed,均归为药品或治疗所致心境障碍，而非,BPI,或,II,型,*,HM,病期标准定为4天以上，过严,*,不重视,BP,家族史及人格气质在,BPD,诊疗中主要性,*,混合性发作概念狭窄及诊疗标准混乱,双相障碍的诊疗和治疗,第22页,混合性发作概念及诊疗标准,混乱表现,*,ICD10,标准,（1992）,：,过去最少有一次,M、HM,或混合性发作,当前或为两相症状都突出，或为,D,与,M,或,HM,快速转换（每日或数小时间）,（注：存在于,BPI,或,BPII,中）,每次发作连续最少两周,双相障碍的诊疗和治疗,第23页,DSMIV标准（1994）,：,符合症状标准,M,与,D,几乎天天都存在,（注：只存在于,BPI,中）,连续最少一周,双相障碍的诊疗和治疗,第24页,CCMD3标准（）：,当前发作以,M,和,D,症状混合或快速交替（即,在数小时内）为特征，最少连续,2,周,M,和,D,症状均很突出。,以前最少有一次发作符合某一型,D,标,准或M,标准。,（注）仅存在于,BPI,中（不一样于,ICD-10）,双相障碍的诊疗和治疗,第25页,混合性发作概念过于狭窄表现,DSM-IV,中严格混合性发作在临床少见，只占躁狂发作中,1/3，,混合性发作中,10%（McElroy)，,属严重，常伴精神病性症状，治疗困难，康复慢，自杀率高,临床中所见大多为较轻性,双相障碍的诊疗和治疗,第26页,临 床 研 究 新 进 展,扩展BPD内含,双相障碍的诊疗和治疗,第27页,I.药品诱发情绪高涨应属于BPD共识,Akiskal(1978),发觉诱发,HM,，其后有自发,HM，,应属于,BPII,Sultzer,等,（1989）,复习文件指出：药品诱发,情绪高涨均属,BPD，,患者常有,BP,家族史,HM,病期标准可少于,4,天,Akiskal(1977),证实,HM,病期可为,2,天,Wick,和,Angst(1991),研究发觉其众数范围为,1-3,天,双相障碍的诊疗和治疗,第28页,II.明确抑郁症患者家族史在BPD诊疗,中意义,有必定躁狂症家族史,有三个以上一级亲属患抑郁症,（都有患,BPI,危险）,（Akiskal,等，,1983；Slrober&Carlson，1982）,III.明确人格气质在BPD诊疗中意义,含有环性情绪及情感旺盛气质抑郁症患者易转 为,BPD,（尤以药品诱发）,含有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征抑郁是发展为,BPD,指征,（Akiskal,等，,1995；NIMH,）,双相障碍的诊疗和治疗,第29页,IV.混合性发作概念扩展,躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达,到症状群标准抑郁症状,抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些,孤立轻躁狂症状，如说话迫切感、,或观念飘忽、或冲动性或性欲亢进等，,见于,46%BP-II,型患者中,(Akiskal,),双相障碍的诊疗和治疗,第30页,不经典双相情感障碍,2,例汇报,双相障碍的诊疗和治疗,第31页,病例,1,患者，男，,15,岁，主因发作性嗜睡，心烦，乱发脾气,10,个月，加重,2,个月入院。,。,双相障碍的诊疗和治疗,第32页,嗜睡发作开始时连续,5-15,天，能自行缓解，后连续,1-2,月。发作时除吃饭、大小便外，患者一直处于嗜睡中，曾被诊疗为脑炎，癫痫？。一周岁时有头部外伤史，幼年发育正常，适龄上学，成绩优异。,双相障碍的诊疗和治疗,第33页,躯体检验及神经系统检验无异常，精神检验：意识清楚，表情茫然，接触被动，定向力准确，回答医生问题时不耐烦，易激惹，卧床多睡，天天睡眠大约,15,小时左右。,双相障碍的诊疗和治疗,第34页,问答切题，未引出幻觉、妄想及感知综合障碍。智力检验：计算力、判断力、了解力正常。记忆力下降，记不清早饭吃了什么，多卧床，少活动，督促其起床就发脾气，行为冲动，甚至要动手打医生。,双相障碍的诊疗和治疗,第35页,头颅,CT,检验正常，,24,小时脑电图结果正常。各项试验室检验正常。诊疗：,1,、嗜睡原因待查；,2,、抑郁状态；,3,、癫痫,？,双相障碍的诊疗和治疗,第36页,口服左洛复50毫克/日，德巴金0.5/日，住院第五天，患者就出现兴奋、话多，自我感觉良好，活动增多，主动与病友交谈，天天睡眠约8小时，最终诊疗为：双相情感障碍，轻躁狂状态。停用左洛复，加用维思通2毫克/日，碳酸锂0.5/日，住院46天，情绪逐步恢复正常出院。,双相障碍的诊疗和治疗,第37页,病例,2,患者，女，,20,岁，主因发作性嗜睡,3,年住院，嗜睡发作时感觉周围环境不真实，心烦，想发脾气，天天睡眠时间,20,小时左右，每次连续,4-20,天不等，开始时能自行缓解，曾被诊疗为“脑炎”。,双相障碍的诊疗和治疗,第38页,头颅,MRI,和,24,小时脑电图正常，入院后患者天天睡眠大约,18,小时，整日卧床不起，无精打采。各项试验室检验无异常，脑电图正常。,双相障碍的诊疗和治疗,第39页,初步诊疗为：1、嗜睡综合征；2、癫痫？给予丙戊酸钠0.6/d，赛乐特10毫克/d，十天后患者出现话多，感觉精力充沛，情绪不稳定，要求多，不满足时就大喊大叫，甚至躺在地上撒娇，一会儿又为自己行为道歉。,双相障碍的诊疗和治疗,第40页,HAMD评分为12分，躁狂量表15分。最终诊疗：双相情感障碍，轻躁狂状态。停用赛乐特，加用碳酸锂1.0/日，氯丙嗪400毫克/日，住院28天好转出院。,双相障碍的诊疗和治疗,第41页,本文两例初诊时都未诊疗为双相情感障碍，治疗过程中出现轻躁狂症状后才明确诊疗。两例患者均在青少年时期起病，症状不经典，以嗜睡发作、情绪不稳定、激越为主要表现。,讨 论,双相障碍的诊疗和治疗,第42页,过去，常被医生考虑为脑器质性疾病，极少诊疗抑郁症，所以常被误诊或漏诊。误诊原因，一是医生诊疗抑郁症标准过严，要求必须符合“三低”症状；二是青少年双相障碍与成年人表现不一样，如表述不清楚，情绪不稳定、嗜睡等；三是未能详细问询病史。,双相障碍的诊疗和治疗,第43页,当前认为首次抑郁发作青少年均考虑为双相障碍，首发抑郁易误诊为单相抑郁，患者既往有过,1-3,天躁狂发作，一是不能回想，二是认为心情恢复正常了。本文两例患者经过详细追问病史，发觉患者嗜睡缓解后曾有过数天精力充沛。,双相障碍的诊疗和治疗,第44页,.所以，对于嗜睡青少年在排除器质性疾病时，应考虑到抑郁症可能性。详细问询既往发作病史、病前性格、家族史等，可提升双相障碍识别率，以防漏诊或误诊，造成不良后果。,双相障碍的诊疗和治疗,第45页,心情稳定剂含有治疗和预防双相障碍双重作用，可降低躁郁转相问题，防止频繁发作。本文认为，双相抑郁状态时普通选取SSRI类药品，慎用三环类及含有双重阻断作用抗抑郁剂，以防转向躁狂。,双相障碍的诊疗和治疗,第46页,重复咬舌自杀1例,双相障碍的诊疗和治疗,第47页,患者，男，21岁。主因重复咬舌自杀一天入院。患者入院20余天前与女朋友分手后，情绪低落，哭泣。,双相障碍的诊疗和治疗,第48页,朋友们见其痛苦，勉励他参加“心理潜能训练”，今后情绪好转，信心十足，以为自己能力很大，做生意一定能成功，打算以很小投资赚很多钱，亲友们见其不符合实际便加以劝阻，患者又渐渐情绪低落，缺乏,信心。,双相障碍的诊疗和治疗,第49页,入院前一日与亲属散步时突然撞车自杀，未成功便咬舌致重伤，急诊处理缝合后，很快再次咬断舌头，缝合后急诊住精神科治疗。,双相障碍的诊疗和治疗,第50页,精神检验：意识清楚，定向力准确，注意力不集中，接触被动，构音不清，仍有自杀观念，思维迟缓，表情茫然，目光呆滞，情绪低沉，卧床不起,。,双相障碍的诊疗和治疗,第51页,试验室检验：血常规示,WBC 16.4,10,9,/L,，心电图显示窦性心动过速，肌酸激酶,1439.2U/L,，肌酸激酶同工酶,48.0IU/L,。,双相障碍的诊疗和治疗,第52页,诊疗：双相情感障碍，抑郁状态,。,双相障碍的诊疗和治疗,第53页,给予赛乐特10mg/d，维思通1mg/d，抗炎、补液支持治疗。6天后，患者情绪有所好转，突然再次咬舌，给予清创。马上给于冬眠治疗（氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg肌注2次）。10天后，患者情绪平稳，试验室指标恢复正常，自杀观念消失。,双相障碍的诊疗和治疗,第54页,讨 论,本例患者情绪障碍是由生活事件引发，情绪高涨或低落改变较快，表现突发性冲动自杀行为，屡次自残舌体难以防范,。,双相障碍的诊疗和治疗,第55页,按照常规治疗双相情感障碍方法，我们选取非经典抗精神病药合并,SSRI,类抗抑郁剂，天天做心理支持治疗，,6,天后患者情绪好转。患者突然又出现咬舌现象，给医疗护理工作增加了很大难度。,双相障碍的诊疗和治疗,第56页,本例患者应首选电痉挛治疗（,ECT,），但因为患者咬伤后舌体肿大造成舌后坠，有发生窒息危险，另外，心动过速、心肌酶较高、感染较重也不宜,ECT,治疗。,双相障碍的诊疗和治疗,第57页,我们采取了冬眠治疗，并给予鼻饲及静脉液体支持疗法，,10,天后情绪显著好转，自杀观念消失。,双相障碍的诊疗和治疗,第58页,总而言之，对有严重自杀行为患者，尤其是难以防范自杀行为，在给予常规治疗同时，要主动控制自杀行为。当ECT有禁忌症时，可采取冬眠治疗，以快速干预自杀行为。,双相障碍的诊疗和治疗,第59页,抑郁症误诊为舌体炎,1,例,双相障碍的诊疗和治疗,第60页,患者，女，,64,岁。主诉：舌裂、舌痛，心烦,1.5,年。,双相障碍的诊疗和治疗,第61页,病史：患者于,年,10,月，与老伴生气后出现口唇肿胀，服用中药后症状消除。随即出现舌裂、舌痛、嗓子发干，认为是“上火”了，自服“牛黄解毒片”、“维生素,B1,”、“维生素,B2,”等近一月无效。后又就诊于多家医院均诊疗为“舌体炎”，给以对症治疗，无显著效果。曾怀疑为“舌癌”，做舌苔刮片检验正常。,双相障碍的诊疗和治疗,第62页,在此期间，患者感到十分痛苦，生活没有乐趣，一说话嘴就疼，害怕与他人交流，害怕出门，家人欢声笑语成为噪音。因舌痛无好转，屡次想到过自杀，又害怕给家庭带来打击，常暗自哭泣。天天要做事就是吃药，即使无效，但总希望有一天病会好。经各种治疗，患者仍感舌痛难以忍受，并伴有口腔、舌头烧灼感，只能吃面条、米粥等半流食。,双相障碍的诊疗和治疗,第63页,年,8,月就诊于华西医科大学口腔医院，诊疗为“灼口综合征”，给予“制霉菌素片”、“谷维素”等治疗。口腔科医生提议她去看心理医生，华西医科大学精神卫生中心给予博乐欣、阿米替林治疗，一月后舌痛症状缓解，心情改进，自行停药。,双相障碍的诊疗和治疗,第64页,年,9,月患者因心房纤颤住院，又出现舌痛，心情不好，天天过着舌痛日子。又到多家医院诊治，效果差。,双相障碍的诊疗和治疗,第65页,年,4,月就诊于我院精神科门诊，诊疗,1,、舌痛原因待查；,2,、抑郁状态，收入院治疗。既往有甲亢、心房纤颤病史。病前性格开朗，心地善良。家族史阴性。,双相障碍的诊疗和治疗,第66页,躯体检验无异常。精神检验：意识清楚，表情痛苦，担心焦虑，主动向医生诉说病史，担心自己舌痛病治不好了，兴趣下降，活动少，有想死念头，食欲差。,双相障碍的诊疗和治疗,第67页,心理测验：抑郁自评量表,(SDS),为,61,分，焦虑自评量表,(SAS),为,43,分。心电图显示,T,波改变。头颅,CT,正常。总胆固醇为,6.72mmog/l,，低密度脂蛋白,4.76mmog/l,。血、尿常规正常，甲功六项正常。,双相障碍的诊疗和治疗,第68页,诊疗：抑郁症。给予赛乐特20mg/d，奋乃静2mg/d，舒乐安定片1mg/qd。4周后舌痛症状消失，情绪恢复正常。,双相障碍的诊疗和治疗,第69页,讨 论,抑郁症是一个以情绪低落、脑力迟钝、活动降低为主要表现情感障碍，伴有兴趣下降、焦虑、自责自罪观念等。抑郁症生物学症状表现为早醒、食欲下降、性功效减退、精力下降，有部分病人表现为非特异性躯体症状如疼痛、全身不适、植物神经失调。,双相障碍的诊疗和治疗,第70页,有抑郁症患者以躯体不适作为主诉，如头痛、关节疼痛，全身不适，胃肠功效紊乱，心慌气短甚至心前区疼痛，尿频、尿急等，所以长久就诊于综合医院门诊，病人希望得到对应治疗。综合科医生因为经常忽略病人精神情况，常按胃病、心脏病、泌尿系统疾病或其它躯体疾病治疗。这种现象在老年人中很常见。,双相障碍的诊疗和治疗,第71页,因为老年病人不能很好表示自己内心体验，常说心里难受、没有意思，有还掩饰自己恶劣情绪，强装笑脸，将身体某器官不适归为躯体疾病，重复到综合医院检验,。,双相障碍的诊疗和治疗,第72页,本例患者是在生气后出现口腔不适，后以舌痛、口腔灼热为主要症状。因为把情绪不好归因于长久舌痛所致，所以忽略了抑郁情绪。本例患者试用抗抑郁剂治疗,2,周后，舌痛显著好转，,4,周后舌痛逐步消失。这说明抗抑郁剂对舌痛治疗有效，病人情绪也基本恢复正常。,双相障碍的诊疗和治疗,第73页,从本例患者全病程来看，主要表现为舌痛，当问其情绪状态时，才引出“三低”症状。其实，舌痛也是抑郁症一个器官表示症状。所以，本病人诊疗抑郁症是正确。当碰到以躯体疾病不能解释慢性疼痛患者时，我们可试用抗抑郁剂治疗，以免长久误诊，造成病人痛苦，甚至发生不幸事件。,双相障碍的诊疗和治疗,第74页,V.广泛双相谱系障碍（BPSD）,双相障碍的诊疗和治疗,第75页,BPSD概念形成过程,Kraepelin(1921),提出躁郁症是个连续统，,在,M,与,D,间有些亚症状群，命名为情感气质,Tayler&Albrams(1980)；Gershon,等依据,家族史研究提出,UP,与,BP,间是个连续统,Aksikal,发展上述观点，提出更为广义,BPSD,双相障碍的诊疗和治疗,第76页,BPSD概念及内含,不能谨依据临床现象学将心境障碍截然分成,单、双相，特征性气质及,BP,家族史与,DD,转,躁亲密相关,BPSD,由“纯,UPD,”与,BP I,作为谱系两端，其,间有一组,D,发作分别伴有程度不一样情绪高,涨和/或伴有,BP,家族史或特征气质者统归于,BPD,（纯,UPD,除外），称为,BPSD,，其中除,BP I、II,及环性心境障碍（狭义,BPSD）,，还,包含临床上无,M,或,HM,“软双相”亚型,双相障碍的诊疗和治疗,第77页,软双相亚型已提出者有：,重复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发,HM,者,情绪旺盛气质基础上抑郁发作,在环性心境障碍基础上抑郁发作,恶劣心境或双重抑郁经药品诱发,HM,者,双相障碍的诊疗和治疗,第78页,小 结,上述介绍内容是,BPD,新进展中主要部分，关键是扩大了,BPD,内含，尤以,BP II、,混合性及“软双相”，受到国际精神医学界重视,不是理论之争或专业管理需要，而是改进心境障碍治疗及患者预后,新发觉对现有分类诊疗系统及,BPD,临床研究提出严厉挑战。也有个别争议,需要在更多国家、不一样种族中进行深入研究，去印证、修正、发展和实践中应用,双相障碍的诊疗和治疗,第79页,双相障碍临床诊疗,双相障碍的诊疗和治疗,第80页,双相障碍临床诊疗中存在问题,诊疗率过低,中国：,20,世纪,80,年代前住院率只占,1.26。,5%,（包含,DD,与,BPD,），,1140%,误诊为分,裂症。,80,年代后有一定改进。,国外：首先,BPD,症状至确诊平均经过,8,年，,69%BPD,患者曾被误诊为,DD、Sch、,焦虑,症、人格障碍及物质依赖（,Lewis,),误诊为单相抑郁,40%,双相抑郁被误为单相抑郁（,Lish,等，,1994，,美国）,37%,患者在出现,M,或,HM,症状后仍被误诊为,单相抑郁（,Ghaemi,等，,）,双相障碍的诊疗和治疗,第81页,双相障碍诊疗标准,早期正确诊疗决定着正确治疗,症状学诊疗与病程诊疗并重,宜用多轴诊疗，尤以轴I、II和III,双相障碍的诊疗和治疗,第82页,提升正确诊疗构想,抑郁发作有以下情况时考虑,BPD,可能,青少年重复抑郁发作，且起病急，缓解快,有双相家族史者,有情感旺盛及环性情感气质者,抑郁发作者要认真问询过去是否有躁狂，,尤以轻躁狂发作史。除问询患者本人，还,应向生活亲密接触者了解,即使双相谱系障碍还未正式纳入分类中，,但临床应重视，方便做出合理治疗,双相障碍的诊疗和治疗,第83页,双 相 障 碍 预 后,双相障碍的诊疗和治疗,第84页,近期与远期预后,近期复发率,1,年内,50%,5,年内,90%,远期预后,重复发作,7095%,转慢性,10%,自杀死亡,515%,康复,15%,1/3 BP-I,者有残缺症状及社会功效损害,双相障碍的诊疗和治疗,第85页,影响不良预后原因,诊疗错误与延误,治疗不妥：尤以使用抗抑郁剂不单,症状严重,对心境稳定剂反应不好,发作未完全缓解,发作时间过长，间歇期太短,双相障碍的诊疗和治疗,第86页,双 相 障 碍 治 疗,双相障碍的诊疗和治疗,第87页,治疗标准及策略,整体疾病观念,综合治疗标准：药品、物理治疗、心理治疗及危机干预等,长程（全病程）治疗标准,患者与家眷共同参加治疗标准：疾病知识教育,双相障碍的诊疗和治疗,第88页,治疗挑战性,为精神疾病中治疗最复杂者,心境稳定剂为基础治疗药品,全部精神药品（除兴奋剂）均被用于,双相障碍治疗,一些非精神药品增效剂,抗抑郁剂慎用及使用技巧,治疗结果双面性：有效、恶化,双相障碍的诊疗和治疗,第89页,治疗挑战性,为精神疾病中治疗最复杂者,心境稳定剂为基础治疗药品,全部精神药品（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗,一些非精神药品增效剂,抗抑郁剂慎用及使用技巧,治疗结果双面性：有效、恶化,双相障碍的诊疗和治疗,第90页,心境稳定剂（MSs）,定义：含有以下作用药品,有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引发转相、变频,长久使用可有效预防躁狂和/或抑郁复发,传统MS：,锂、丙戊酸盐、卡马西平,候选MS：,拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病药品,双相障碍的诊疗和治疗,第91页,碳 酸 锂,优势,对急性躁狂疗效6080%,锂预防抗抑郁剂转躁效好,转躁率1012%，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约45%）,对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用,预防双相复发，尢以BP I 首选,维持治疗中锂预防自杀,用锂时，自杀行为下降85.7%,停用锂，自杀危险增加7.5倍,（当前仍无证听说明Ads有可靠预防自杀及降低死亡率作用）,维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上,双相障碍的诊疗和治疗,第92页,不足之处,起效慢，1014天,对混合性及RC效不好（分别为35%、25%）,对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维,持治疗可防抑郁复发,过去躁狂发作4次以上者效不好,对严重躁狂效不好,安全性差：治疗量与中毒量靠近，甲状腺,及肾功损害,双相障碍的诊疗和治疗,第93页,丙戊酸钠,优势,混合性：急性80%，预防80%,RC：躁狂急性70%，预防80%,抑郁急性42%，预防45%,（Calabrase等，1993）,双相躁狂：4171%,（Bowden等，1994；Pope等，1991）,对严重躁狂效优于锂,起效较锂快，5天后到达有效剂量,（Bowden等，1996）,预防双相复发有效，与锂相同，但耐受性很好,有效血浓度应到达有效抗癫痫血药浓度,双相障碍的诊疗和治疗,第94页,不足之处,对双相急性躁狂疗效略差于锂,对双相抑郁效微，不如锂,不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板降低、白细胞降低、转氨酶升高，稀见。,药品相互作用：与卡马西平适用时，二者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs适用时，本药效果降低。,双相障碍的诊疗和治疗,第95页,卡马西平,临床适应症同丙戊酸钠,不足之处,常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调,少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹,偶见白细胞或血小板降低、再障贫血、肝肾功效失常,双相障碍的诊疗和治疗,第96页,拉莫三嗪,（Lamotrigine，LTG）,优势,对双相抑郁疗效51%（200mg/天），优,于抚慰剂,对双相躁狂疗效，与锂相同,（Calabrese等，1991，单用，双盲，对照）,预防BP II 复发效果与锂相同,对RC维持治疗有效51%，优于抚慰剂,（Calabrese等，双盲，对照）,双相障碍的诊疗和治疗,第97页,不足之处,常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干,Stevens-Johnson综合症：,一个过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），,发生率1 ，有致命危险。,与Val适用不影响Val血浓度，但Val抑制,LTG代谢（21%）及延长其半衰期由29小时延至59小时（与Val剂量相关），除可提,高LTG疗效外，也增加24%皮疹发生率。,所以，LTG起始量为12.5mg/天,双相障碍的诊疗和治疗,第98页,托吡酯（Topiramade，妥泰）,当前小样本、开放研究资料说明：,对双相躁狂有效率（中度以上）62%,对双相抑郁无显著效果,使肥胖者体重减轻,不足之处,不良反应：嗜睡、震颤、静坐不能头昏头,痛、恶心、呕吐、口干等,双相障碍的诊疗和治疗,第99页,第二代抗精神病药品,（包含奥氮平、利培酮、奎硫平等）,除抗精神病作用外，含有很好心境稳定作用,单用可改进双相躁狂、抑郁、混合性及快速,循环,与MS适用提升疗效,可与MS适用于维持治疗，预防BP复发,转抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W）,双相障碍的诊疗和治疗,第100页,第一代抗精神病药品,暂时用于,伴精神病性症状者,躁狂过分兴奋及行为障碍,可诱发转抑郁，Hal.10.1%（12W）,不良反应使之不宜用于维持治疗,双相障碍的诊疗和治疗,第101页,抗抑郁剂（ADs）,ADs用于治疗BPD是应非常严厉思索和,对待问题,ADs只能用于严重而病程又长BPD者，,对于轻度、中度BPD不宜使用Ads,(1),混合性发作及RC抑郁发作标准上禁用,Ads，可选取拉莫三嗪、第二代抗精神病,药,ADs使BPD缓解后，是否需Ads维持治,疗有不一样意见,双相障碍的诊疗和治疗,第102页,BP-D缓解后应及时停ADs,ADs维持治疗增加转躁率，维持治疗只适,用于停ADs后BP-D就复发者（约占中15,20%）,(1),BP-D缓解后41例继续使用Ads维持治疗一,年以上者BPD复发者占36%，而43例停,药者一年内复发为70%，前者出现M为例，,后者为9例,（2）,(1)Ghaemi et al:Bipolar Disord.,5(6):421-433,(2)Altshuler et al:Am J Psychiatry,160(7):1252-62,双相障碍的诊疗和治疗,第103页,个人参考意见：,BP I者及发作不频繁者（不论BP I,或II）可考虑不用ADs维持治疗,BP II者及发作频繁者可考虑给ADs,维持治疗,治疗BPD应考虑选取非ADs方案,治疗及防复发，如使用拉莫三嗪。,双相障碍的诊疗和治疗,第104页,电抽搐治疗,适合用于严重抑郁伴自杀、拒食者严重躁狂、,过分兴奋、行为障碍药品治疗效不好者(难治,病例），无法阻断RC重复发作时,MECT尤适合用于年老体弱及伴有躯体疾病者,欲快速缩短疗程者,ECT合并MS（ACs应停用），缓解后继续,MS（包含ACs）,双相障碍的诊疗和治疗,第105页,心理治疗与疾病知识教育,有利于提升药品治疗依从性、疗效、防,复发、改进生活质量,支持性心理治疗、认知行为治疗、人际,关系治疗,疾病知识教育,患者与家眷共同参加,了解疾病性质、药品知识、长久治疗必要性、症状特点、复发早期表现，方便自我监测,双相障碍的诊疗和治疗,第106页,药品联合治疗,单药治疗不能使BP完全缓解,MS联合治疗：23MS联合对急性发,作，尤其在维持治疗中,MS与其它药品（附加）联合,双相障碍联合治疗时代改变三种以,上药品联合治疗者由70年30,90%,年代43%,（Frye等，）,双相障碍的诊疗和治疗,第107页,长久（全病程）治疗,什么情况下需长久维持治疗,BP I：首次发作后,M症状严重者,有BP家族史者,其它BP I 第2次发作后,BP II 第3次发作后,（WHO.教授共识指南，）,首次发作后,双相障碍的诊疗和治疗,第108页,双相抑郁药品治疗优选方案（供参考）,I.碳酸锂（或ACs）+拉莫三嗪（LTG）和/或,II APs,用于急性期及维持治疗,锂尤宜于有严重自杀危险者,三者适用适于严重或伴有精神病性症状者,对轻、中度BPD选取LTG或II APs,II.单用LTG治疗BP II。因其药量调整期长，适,用于发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，,改用第一方案。,双相障碍的诊疗和治疗,第109页,III.Val（或CBZ）+LTG和/或II APs,用于RC及混合性发作急性期及维持治,疗,IV.MECT（ECT）+LTG和/或II APs,用于治疗难治BP及RC，混合性,缓解后间断给ECT数次，稳定后停ECT，,以药品维持,双相障碍的诊疗和治疗,第110页,谢 谢,双相障碍的诊疗和治疗,第111页,