肺结核的诊疗和治疗专家讲座.pptx

肺 结 核感染科呼吸病区陈章主任肺结核的诊疗和治疗第1页概概 述述 结核病是结核杆菌引发慢结核病是结核杆菌引发慢性传染病，可累及全身多个脏性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，排器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体感菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只有染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。是全国十大死亡病因之一。肺结核的诊疗和治疗第2页肺结核的诊疗和治疗第3页（一）结核杆菌（一）结核杆菌主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型和牛型为主要病原菌。和牛型为主要病原菌。属分支杆菌，生长迟缓，在改良罗氏培养属分支杆菌，生长迟缓，在改良罗氏培养基上培养需周才能繁殖为菌落。基上培养需周才能繁殖为菌落。涂片染色含有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜涂片染色含有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯杆菌。检为细长、稍弯杆菌。对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易灭菌上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易灭菌方法。方法。肺结核的诊疗和治疗第4页肺结核的诊疗和治疗第5页（二）结核菌成份与致病作用（二）结核菌成份与致病作用肺结核的诊疗和治疗第6页（三）病灶中不一样生长速度菌群（三）病灶中不一样生长速度菌群群群：代谢旺盛不停繁殖，致病力强，传染性大，也轻易被抗结核药杀灭。群群：在吞噬细胞内酸性环境中受抑制结核菌，只对少数药品敏感，是复发根源。群群：为偶然繁殖菌，同群。群群：为休眠菌，普通耐药，但逐步被吞噬细胞毁灭。肺结核的诊疗和治疗第7页（四）传染源和传输路径（四）传染源和传输路径传染源：主要是排菌肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗患者痰液。传输路径：主要经过呼吸道传输，吸入后引发肺部感染，次要路径是经消化道进入人体。肺结核的诊疗和治疗第8页（五（五）人体反应性）人体反应性免疫与变态反应：人体对结核菌自然免疫力（先免疫与变态反应：人体对结核菌自然免疫力（先天免疫力）是非特异性。天免疫力）是非特异性。接种卡介苗或经过结核菌感染后取得免疫力（后接种卡介苗或经过结核菌感染后取得免疫力（后天性免疫力）含有特异性，能将入侵结核菌杀死天性免疫力）含有特异性，能将入侵结核菌杀死或包围，阻止其扩散，是病灶愈合。或包围，阻止其扩散，是病灶愈合。结核病免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞致结核病免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。敏和细胞吞噬作用增强。结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌及其代谢产物发生敏感反应称为变态反应，属于及其代谢产物发生敏感反应称为变态反应，属于第第型（迟发型变态反应），使局部出现渗出炎型（迟发型变态反应），使局部出现渗出炎症，甚至干酪坏死，并伴发烧、乏力及食欲减退症，甚至干酪坏死，并伴发烧、乏力及食欲减退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。肺结核的诊疗和治疗第9页免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不利。坏，但对细菌也不利。严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可减弱严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可减弱免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌素试验无反应。素试验无反应。入侵结核菌数量、毒力和人体免疫、变态反应高入侵结核菌数量、毒力和人体免疫、变态反应高低决定着感染后结核病发生、发展与转归。低决定着感染后结核病发生、发展与转归。肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可周身传输携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可周身传输（隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核。（隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核。成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗）成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗）机体已经有相当免疫力，此时再感染，多不引发机体已经有相当免疫力，此时再感染，多不引发局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在再感染局部发生猛烈组织反应，病灶为渗出性，再感染局部发生猛烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酪变质、液化而成空洞。甚至干酪变质、液化而成空洞。肺结核的诊疗和治疗第10页（六）结核病灶播散（六）结核病灶播散肺结核的诊疗和治疗第11页二二.病理病理肺结核的诊疗和治疗第12页（一）（一）结核菌引发基本病变结核菌引发基本病变结核菌侵入人体后引发炎症反结核菌侵入人体后引发炎症反应，细菌与人体抵抗力之间较应，细菌与人体抵抗力之间较量互有消长，可使病变过程十量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有分复杂，但其基本病变主要有渗出、增生和变质三个方面渗出、增生和变质三个方面.肺结核的诊疗和治疗第13页.渗出为主病变渗出为主病变充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐步为单核细胞也就是吞噬细中性粒细胞，以后逐步为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入结核菌，往胞所代替，在大单核细胞内可见吞入结核菌，往往出现在结核并早期或病灶发生恶化时，有时也往出现在结核并早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。收消散。肺结核的诊疗和治疗第14页2增生为主病变增生为主病变开始时可有一短暂渗出阶段，当大单核细胞吞噬开始时可有一短暂渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌磷脂成份使大单核细胞形并消化了结核菌后，菌磷脂成份使大单核细胞形态变大和扁平，类似态变大和扁平，类似“类上皮细胞类上皮细胞”，从而形成，从而形成结核病特征性病变结核病特征性病变结核结节结核结节，“结核结核”由此得由此得名。名。另一个表现是另一个表现是结核性肉芽肿结核性肉芽肿，是一个弥漫性增生，是一个弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管组成。性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管组成。肺结核的诊疗和治疗第15页.变质为主病变变质为主病变常发生在渗出和增生性病变基础上，是病情恶化常发生在渗出和增生性病变基础上，是病情恶化表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有组织结构一起坏死，这病变和结核结节连同原有组织结构一起坏死，这是一个彻底凝固性坏死。是一个彻底凝固性坏死。大致标本坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状大致标本坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。似干酪，故名干酪样坏死。肺结核的诊疗和治疗第16页.三种病变可同时存在于一个肺部病灶三种病变可同时存在于一个肺部病灶但往往有一个病变为主，干酪样坏死病但往往有一个病变为主，干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖，可引发液化，部灶中结核菌大量繁殖，可引发液化，部分被吸收，部分被支气管排出后形成空分被吸收，部分被支气管排出后形成空洞也可在肺内造成支气管内播散。洞也可在肺内造成支气管内播散。肺结核的诊疗和治疗第17页三三.结核病临床分型结核病临床分型肺结核的诊疗和治疗第18页.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入感染结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，入感染结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引发淋巴管炎和淋巴结炎，气较大部位），引发淋巴管炎和淋巴结炎，原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统称部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统称为原发综合征，多发生于儿童。为原发综合征，多发生于儿童。肺结核的诊疗和治疗第19页临床表现临床表现症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振和体重减轻，数周好转。食欲不振和体重减轻，数周好转。线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。绝大多数患病儿童或青少年病灶逐步吸收或钙化。绝大多数患病儿童或青少年病灶逐步吸收或钙化。可在人体过敏状态下引发胸膜炎。可在人体过敏状态下引发胸膜炎。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。结合菌常少许进入血循环播散到身体个脏器，因结合菌常少许进入血循环播散到身体个脏器，因抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑、抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑、泌尿生殖系统孤立性病灶而逐步愈合，但其中结泌尿生殖系统孤立性病灶而逐步愈合，但其中结核菌可存活多年之久，含有潜在复发可能。核菌可存活多年之久，含有潜在复发可能。肺结核的诊疗和治疗第20页.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见是由继发性肺或肺外展而来，但成人更多见是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引发结核病灶破溃到血管引发。急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病一部分，起病急，有全身毒血症状，结核病一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。常可伴发结核性脑膜炎。线显示肺内病灶细小线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播如粟粒、等大、均匀地播散于两肺。早期病灶在透散于两肺。早期病灶在透视下不够显著易误诊为其视下不够显著易误诊为其他发烧性疾病。他发烧性疾病。肺结核的诊疗和治疗第21页亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少许结核菌分批经血人体免疫力较高时，少许结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分新旧不等，较对称地分布在两肺上中部临床可布在两肺上中部临床可无显著中毒症状，病情无显著中毒症状，病情发展也较迟缓，病人常发展也较迟缓，病人常不自觉。不自觉。肺结核的诊疗和治疗第22页.继发型肺结核：因为初染后体内潜伏结核继发型肺结核：因为初染后体内潜伏结核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。是肺结核中一个主要类型，可出现各种病变是肺结核中一个主要类型，可出现各种病变形式形式。以浸润病变为主以浸润病变为主以增殖病变为主以增殖病变为主肺结核的诊疗和治疗第23页肺结核的诊疗和治疗第24页肺结核的诊疗和治疗第25页肺结核演变过程肺结核的诊疗和治疗第26页四四.肺结核临床症状和体征肺结核临床症状和体征经典肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、经典肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少许咯血。但多数病人乏力、食欲不振、咳嗽、和少许咯血。但多数病人病灶轻微，常无显著症状，经线健康检验才被发病灶轻微，常无显著症状，经线健康检验才被发觉；有些病人以突然咯血发觉，但在病程中常可追觉；有些病人以突然咯血发觉，但在病程中常可追溯到轻微毒性症状；少数病人急剧发病，有高度毒溯到轻微毒性症状；少数病人急剧发病，有高度毒性症状和呼吸道症状，经线检验，往往是急性粟性症状和呼吸道症状，经线检验，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；另外临床上还可见到一粒型肺结核或干酪性肺炎；另外临床上还可见到一些病人，尤其是老年患者，长久以慢性支气管炎症些病人，尤其是老年患者，长久以慢性支气管炎症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发觉重症肺结核，状掩盖了肺结核；另外有一些未被发觉重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其它原因使用糖皮质激竭才就诊；还有少数病人因其它原因使用糖皮质激素，致使潜在结核病变恶化才被确诊。素，致使潜在结核病变恶化才被确诊。肺结核的诊疗和治疗第27页（一）症状一）症状全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。妇女可有月经失调或闭经。呼吸道症状：普通有干咳或少许粘液痰，伴继发感染时痰呼吸道症状：普通有干咳或少许粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液性或脓性，有呈粘液性或脓性，有1/3病人有不一样程度咯血，伴有低病人有不一样程度咯血，伴有低热，如连续不退，多提醒结核病灶播散。热，如连续不退，多提醒结核病灶播散。大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引发窒大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引发窒息，表现为烦躁、神色担心、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。息，表现为烦躁、神色担心、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。炎症涉及壁层胸膜时，对应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，炎症涉及壁层胸膜时，对应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，普通不猛烈。普通不猛烈。慢性重症肺结核呼吸功效减损，可出现渐进性呼吸困难甚慢性重症肺结核呼吸功效减损，可出现渐进性呼吸困难甚至紫绀。至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现呼吸困难。并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现呼吸困难。肺结核的诊疗和治疗第28页（二）体征（二）体征早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。音。肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时对下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时对诊疗有参考意义。诊疗有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。肺结核的诊疗和治疗第29页五五.肺结核试验室检验肺结核试验室检验结核菌检验结核菌检验线检验线检验结核菌素试验和其它结核菌素试验和其它肺结核的诊疗和治疗第30页（一）结核菌检验（一）结核菌检验痰中找到结合菌是确诊肺结核主要依据。痰中找到结合菌是确诊肺结核主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性，若痰菌量痰菌阳性说明病灶是开放性，若痰菌量10万条万条ml，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。厚涂片法能提升发觉率。厚涂片法能提升发觉率。荧光显微镜检验适合用于大量标本快速检验。荧光显微镜检验适合用于大量标本快速检验。无痰或儿童不会咳痰，可采取清晨胃液洗涤查找无痰或儿童不会咳痰，可采取清晨胃液洗涤查找结核菌。结核菌。成人可做纤支镜检验或从冲洗液中查找。成人可做纤支镜检验或从冲洗液中查找。痰菌量较少，可用集菌法。痰菌量较少，可用集菌法。培养法更为准确，除能了解结核菌有没有生长繁培养法更为准确，除能了解结核菌有没有生长繁殖能力，并可作药品敏感试验和菌型判定。殖能力，并可作药品敏感试验和菌型判定。肺结核的诊疗和治疗第31页（二）影象学检验（二）影象学检验肺部线片、荧光透视外，必要时采取点片或特肺部线片、荧光透视外，必要时采取点片或特殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影等。胸部检验也有帮助。等。胸部检验也有帮助。肺结核常见线表现：纤维钙化硬结病灶、浸润肺结核常见线表现：纤维钙化硬结病灶、浸润性病灶、干酪性病灶和空洞。性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶普通位于肺上部、单侧或双侧，存在时间较病灶普通位于肺上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有各种性质不一样病灶混合存在和肺内播长，常有各种性质不一样病灶混合存在和肺内播散迹象。散迹象。病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形成，均属活动性病变。形成，均属活动性病变。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。肺结核的诊疗和治疗第32页（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验1.旧结素（旧结素（OT）：）：旧结素（）：是从生长过结核菌液体培养基旧结素（）：是从生长过结核菌液体培养基中提炼出来结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白，中提炼出来结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白，可测定人体是否受过感染。可测定人体是否受过感染。人群普查中可用人群普查中可用1：稀释液：稀释液5个单位在左前臂个单位在左前臂屈侧做皮内注射。屈侧做皮内注射。经经4872小时小时后测量小时小时后测量皮肤硬结直径皮肤硬结直径5mm为阴为阴性，性，59mm为弱阳性，为弱阳性，1019mm为阳性反应，为阳性反应，20mm以上或局部皮肤水以上或局部皮肤水疱与坏死者为强阳性。疱与坏死者为强阳性。肺结核的诊疗和治疗第33页2.结素纯蛋白衍生物（结素纯蛋白衍生物（PPD）因不产生非特异性反应当前纯结因不产生非特异性反应当前纯结素试验（素试验（PPD）已经取代旧结素）已经取代旧结素试验试验OT。PPD 0.1ml 5个单位用于临床诊个单位用于临床诊疗：硬结平均直径为疗：硬结平均直径为5mm为阳为阳性反应，性反应，肺结核的诊疗和治疗第34页3.结素试验临床意义（除前述外）结素试验临床意义（除前述外）除引发局部皮肤反应外，还可引发原有结核病灶除引发局部皮肤反应外，还可引发原有结核病灶和全身反应。和全身反应。临床诊疗普通用临床诊疗普通用5单位，如无反应，可于一周后再单位，如无反应，可于一周后再用用5单位皮试产生结素增强效应单位皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多如仍为阴性大多可排除结核感染。可排除结核感染。结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患病。结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患病。采取高稀释度采取高稀释度1单位皮试呈强阳性者，表示体内有单位皮试呈强阳性者，表示体内有活动活动性结合灶。活动活动性结合灶。结素试验对婴幼儿诊疗价值高于成人，结素试验对婴幼儿诊疗价值高于成人，3岁以下强岁以下强阳性者，应视为有新近感染活动性结核病。阳性者，应视为有新近感染活动性结核病。肺结核的诊疗和治疗第35页（四）其它检验（对诊疗无特异性价值）（四）其它检验（对诊疗无特异性价值）血象普通无异常，急慢性粟粒性肺结核可血象普通无异常，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。有贫血。活动性结核血沉加紧。活动性结核血沉加紧。无痰或痰菌阴性而需与其它疾病判别时，无痰或痰菌阴性而需与其它疾病判别时，可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体有参可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值。考价值。纤支镜检验纤支镜检验浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检肺结核的诊疗和治疗第36页六六.肺结核诊疗肺结核诊疗肺结核的诊疗和治疗第37页肺结核的诊疗和治疗第38页1.病变范围和空洞部位：以第二和第四病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下肺野，有空洞者在对应部位加圈。肺野，有空洞者在对应部位加圈。肺结核的诊疗和治疗第39页肺结核的诊疗和治疗第40页2.痰结核菌检验痰结核菌检验肺结核的诊疗和治疗第41页3.化疗史：分初治与复治化疗史：分初治与复治初治：凡既往未用过抗结核药初治：凡既往未用过抗结核药品治疗或用药时间品治疗或用药时间1个月新个月新发病例。发病例。复治：凡既往应用过抗结核药复治：凡既往应用过抗结核药品治疗品治疗1个月新发病例、复个月新发病例、复发病例、初治治疗失败病人等。发病例、初治治疗失败病人等。肺结核的诊疗和治疗第42页七七.肺结核判别诊疗肺结核判别诊疗肺结核的诊疗和治疗第43页肺结核的诊疗和治疗第44页肺结核的诊疗和治疗第45页肺结核的诊疗和治疗第46页八八.肺结核治疗肺结核治疗肺结核的诊疗和治疗第47页化疗标准化疗标准早期：查出后马上治疗。早期：查出后马上治疗。联合：采取两种以上药品联用。联合：采取两种以上药品联用。适量：用药剂量适当。适量：用药剂量适当。规律：按医嘱剂量给药。规律：按医嘱剂量给药。全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复发率，必须合理用药。发率，必须合理用药。肺结核的诊疗和治疗第48页肺结核的诊疗和治疗第49页督导用药：用药最少六个月，有督导用药：用药最少六个月，有时长达一年半，病人常不能坚持，时长达一年半，病人常不能坚持，医护人员按时督促用药加强访视医护人员按时督促用药加强访视宣传教育，取得病人合作，是取宣传教育，取得病人合作，是取得全程管理主要步骤。得全程管理主要步骤。肺结核的诊疗和治疗第50页肺结核的诊疗和治疗第51页化疗方案：化疗方案：初治涂阳病例：初治涂阳病例：肺结核的诊疗和治疗第52页*复治病例方案（氟喹诺酮类药有中等强度抗结核作复治病例方案（氟喹诺酮类药有中等强度抗结核作用，耐药病例可加入联用方案）用，耐药病例可加入联用方案）肺结核的诊疗和治疗第53页*停药指征：痰菌阴转或不能耐受者。停药指征：痰菌阴转或不能耐受者。对症治疗：对症治疗：*毒性症状处理：有效抗结核治疗毒性症状处理：有效抗结核治疗12周内多周内多可消退，不须特殊处理；干酪性肺炎、粟粒可消退，不须特殊处理；干酪性肺炎、粟粒性肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核性肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核毒性症状者以及胸膜炎伴大量胸腔积液病人毒性症状者以及胸膜炎伴大量胸腔积液病人应卧床休息及应用抗结核药品为主，有时毒应卧床休息及应用抗结核药品为主，有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收可加用糖皮质激素。可加用糖皮质激素。肺结核的诊疗和治疗第54页*咯血病人处理：平静休息，消除担心情绪，往咯血病人处理：平静休息，消除担心情绪，往往能使小量咯血自行停顿，必要是用小量镇往能使小量咯血自行停顿，必要是用小量镇静剂、止咳剂，慎用强镇咳药；咯血较多应静剂、止咳剂，慎用强镇咳药；咯血较多应采取患侧卧位，轻轻将积血咳出，脑垂体后采取患侧卧位，轻轻将积血咳出，脑垂体后叶素叶素5单位加单位加5%GS40ml迟缓静脉推注有效，迟缓静脉推注有效，也可将也可将10单位加入单位加入5%GS500ml中静滴，咯血中静滴，咯血过多可少许输血，咯血不止也可在支气管动过多可少许输血，咯血不止也可在支气管动脉造影发觉出血灶后在病变血管内注入可吸脉造影发觉出血灶后在病变血管内注入可吸收明胶海绵做栓塞治疗重复大咯血上述方法收明胶海绵做栓塞治疗重复大咯血上述方法无效，无禁忌症者可行肺叶（段）切除术。无效，无禁忌症者可行肺叶（段）切除术。肺结核的诊疗和治疗第55页*抢救大咯血时，应尤其注意保持呼吸道通抢救大咯血时，应尤其注意保持呼吸道通畅，如有窒息征象应马上采取头低脚高畅，如有窒息征象应马上采取头低脚高体位，轻拍背部方便血块排出，并尽快体位，轻拍背部方便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，必挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，必要是作气管插管或切开，以解除呼吸道要是作气管插管或切开，以解除呼吸道阻塞，阻塞，肺结核的诊疗和治疗第56页2.手术治疗：近年来已较少应用，但以下情手术治疗：近年来已较少应用，但以下情况有手术指征。况有手术指征。大于大于3cm结核球与肺癌鉴结核球与肺癌鉴别困难时。别困难时。复治单侧纤维厚壁空洞复治单侧纤维厚壁空洞肺结核的诊疗和治疗第57页*长久内科治疗未能使痰菌阴转者。长久内科治疗未能使痰菌阴转者。*单侧毁损肺伴支气管扩张。单侧毁损肺伴支气管扩张。*已丧失功效并有重复咯血或继发感染者。已丧失功效并有重复咯血或继发感染者。以上病人可行全肺或肺叶切除。以上病人可行全肺或肺叶切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，适应作且伴同侧活动性肺结核时，适应作肺叶胸膜切肺叶胸膜切除术。除术。肺结核的诊疗和治疗第58页九九.肺结核预防肺结核预防流行病学 全世界 中国在我国结核病死亡率是其它传染病死亡率总和2倍，比发达国家疫情高很多倍。AIDS加速了很多传染病进程，包含肺结核。肺结核的诊疗和治疗第59页控制结核病流行，建立健全各级防痨组织肺结核控制结核病流行，建立健全各级防痨组织肺结核病人应登记管理做到定时体检，结素试验强阳性病人应登记管理做到定时体检，结素试验强阳性儿童家庭进行必要跟踪并定时随访至痊愈。儿童家庭进行必要跟踪并定时随访至痊愈。合理抗结核治疗能够在合理抗结核治疗能够在家中进行，也可在医院治家中进行，也可在医院治疗，少数症状严重或需鉴疗，少数症状严重或需鉴别诊疗才需短期住院治别诊疗才需短期住院治疗。疗。*接种卡介苗可使人体产生接种卡介苗可使人体产生对结核菌取得性免疫力，接种对象是未受感染人，对结核菌取得性免疫力，接种对象是未受感染人，主要是新生儿、儿童和青少年。主要是新生儿、儿童和青少年。肺结核的诊疗和治疗第60页 谢 谢！（END）肺结核的诊疗和治疗第61页