痛风的诊疗和治疗讲课专家讲座.pptx

痛风诊疗与治疗（zout）痛风的诊疗和治疗讲课第1页痛风定义及临床特点是嘌呤代谢紊乱和是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高一组疾病或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高一组疾病临床特点：高尿酸血症临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎重复发作痛风性急性关节炎重复发作 痛风石沉积痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病尿酸肾病痛风痛风(zout)是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄降低所引发一个晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功效不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风的诊疗和治疗讲课第2页流行病学在我国，痛风患病率在我国，痛风患病率7070年代以前较少见年代以前较少见8080年代逐年上升年代逐年上升9090年代直线上升年代直线上升痛风的诊疗和治疗讲课第3页血尿酸血尿酸增高常见疾病：增高常见疾病：见于痛风、急性或慢性肾小球肾炎、肾结核、肾盂积水、子痫、慢性白血病、红细胞增多症、摄入过多含核蛋白食物、尿毒症肾炎、肝脏疾患、氯仿和铅中毒、甲状腺功效减低、多发性骨髓瘤、白血病、妊娠反应红细胞增多症。血尿酸减低：血尿酸减低：见于恶性贫血、Fanconi综合征、使用阿司匹林、先天性黄嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。痛风的诊疗和治疗讲课第4页血尿酸水平 正常值范围正常值范围 高尿酸血症高尿酸血症 umol/L (mg/dl)umol/L(mg/dl)男性男性 150380（2.46.4）420（7.0）女性更年期前女性更年期前 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性约约5-12%5-12%高尿酸血症患者最终发展成为痛风高尿酸血症患者最终发展成为痛风痛风的诊疗和治疗讲课第5页血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平 420(7.0)umol/L(mg/dl)痛风发病率 9.09.0 7.08.9%7.08.9%7.08.9 7.08.9 0.50.37%0.50.37%7.0 420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的诊疗和治疗讲课第18页痛风X线检验软组织肿胀软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损痛风的诊疗和治疗讲课第19页痛风患病年纪与性别男性 中年以上占患病率95 患病高峰年纪在50岁左右女性 约占患病率5左右 多发生在绝经期后痛风的诊疗和治疗讲课第20页急性痛风性关节炎临床特点起病急骤起病急骤发展快，发展快，2448h达高峰达高峰显著红、肿、热、痛显著红、肿、热、痛疼痛猛烈疼痛猛烈70%首发于足第一跖趾关节首发于足第一跖趾关节单关节受累单关节受累缓解期不遗留任何不适缓解期不遗留任何不适痛风的诊疗和治疗讲课第21页痛风性关节炎发作间隔时间小于小于1年年62%1-2年年16%2-5年年11%5-6%内无发作7%痛风的诊疗和治疗讲课第22页 痛风性关节炎临床诊疗经典急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期经典急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期连续高尿酸血症连续高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可快速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可快速缓解痛风的诊疗和治疗讲课第23页诊疗标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊符合其中三项中之一项中可确诊1.1.关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶2.2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.3.具备以下临床、试验室和具备以下临床、试验室和X X线征象等线征象等1212条中条中6 6条者：条者：痛风的诊疗和治疗讲课第24页1212条中条中6 6条者：条者：1)1次以上急性关节炎发作次以上急性关节炎发作2)炎症表象在炎症表象在1天内到达高峰天内到达高峰3)单关节炎发作单关节炎发作4)观察到关节发红观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节单侧发作累及跗骨关节8)可疑痛风石可疑痛风石9)高尿酸血症高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（关节内非对称性肿大（X线摄影）线摄影）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线摄影）线摄影）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性痛风的诊疗和治疗讲课第25页痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿早期蛋白尿和镜下血尿 逐步出现夜尿增多、尿比重下降逐步出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度快速增高短期内出现血尿酸浓度快速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石：尿酸性肾结石：20202525痛风的诊疗和治疗讲课第26页判别诊疗 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎骨性关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 骨肿瘤骨肿瘤 风湿性关节炎风湿性关节炎 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎痛风的诊疗和治疗讲课第27页 治 疗总体目标总体目标急性期快速控制痛风性关节炎急性发作急性期快速控制痛风性关节炎急性发作 并预防急性关节炎再次复发并预防急性关节炎再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）痛风的诊疗和治疗讲课第28页治疗标准1.降低内源性尿酸降低内源性尿酸：经过有效抗氧化（比如ASTA虾青素之类）抑制核酸氧化分解，也抑制嘌呤氧化为尿酸，这点做好了能够降低80%尿酸起源。2.降低外源性尿酸降低外源性尿酸：降低高嘌呤食物摄入，这点做好了能够降低20%尿酸；3.促进尿酸排出促进尿酸排出：如适度碱化尿液（小苏打、或者热干面之类），促进尿酸排出药品如苯溴马龙等。痛风的诊疗和治疗讲课第29页一般治疗低嘌呤饮食低嘌呤饮食戒酒戒酒减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动碱化尿液碱化尿液:尿尿PH 6.2-6.8防止外伤、受凉、劳累防止外伤、受凉、劳累防止使用影响尿酸排泄药品痛风的诊疗和治疗讲课第30页尿酸高不能吃什么1、限制高嘌呤食物，如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、限制高嘌呤食物，如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采取去嘌呤办法，对含嘌呤高食品，食肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采取去嘌呤办法，对含嘌呤高食品，食用时先加水煮炖，弃汤食之或重复煮炖弃汤食之。植物性食物中，全用时先加水煮炖，弃汤食之或重复煮炖弃汤食之。植物性食物中，全谷、干豆、菜花、菠菜等也含一定量嘌呤，也要适当限制。谷、干豆、菜花、菠菜等也含一定量嘌呤，也要适当限制。2、限制总热能。普通情况下痛风患者均较胖，故应限制总热能摄入，控限制总热能。普通情况下痛风患者均较胖，故应限制总热能摄入，控制肥胖。制肥胖。3、限制脂肪摄入，因为脂肪能阻止肾脏对尿酸排泄。限制脂肪摄入，因为脂肪能阻止肾脏对尿酸排泄。4、限制蛋白质，以每日每千克体重限制蛋白质，以每日每千克体重1克蛋白质为宜，病情重时可限制在克蛋白质为宜，病情重时可限制在08克以内，且以植物蛋白为主，而牛奶、鸡蛋因无细胞核，嘌呤含克以内，且以植物蛋白为主，而牛奶、鸡蛋因无细胞核，嘌呤含量低，可选取。量低，可选取。痛风的诊疗和治疗讲课第31页食物嘌呤含量分类 分类分类 嘌呤含量嘌呤含量（mg/100 g）举例举例类类 高（高（1501000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类类 较高（较高（75150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类类 较少（较少（75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦笋、芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 类类 极少极少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料水果、干果类及各种饮料痛风的诊疗和治疗讲课第32页饮食选择 类类 类类 类类 类类 急性期急性期 禁吃禁吃 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择慢性缓解期慢性缓解期 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择 自由选择自由选择高尿酸血症高尿酸血症 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择 自由选择自由选择痛风的诊疗和治疗讲课第33页急性关节炎期治疗卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药品治疗尽早使用抗炎止痛药品治疗 包含秋水仙碱、包含秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药、激素、镇痛药 开始治疗早晚比详细选择哪一类药要主要开始治疗早晚比详细选择哪一类药要主要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药品治疗方案不要改变降尿酸药品治疗方案 “不加不停不加不停”痛风的诊疗和治疗讲课第34页秋水仙碱药典药典 首次首次1mg，以后每，以后每23小时小时0.5mg 直至直至疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h24h总量达总量达6mg6mg 以后改以后改0.5mg Tid0.5mg Tid维持维持当前观点：当前观点：0.5mg Bid0.5mg Bid痛风的诊疗和治疗讲课第35页非甾体抗炎药(NSAID)口服：口服：传统传统NSAID：萘普生：萘普生 瑞力芬瑞力芬 消炎痛消炎痛 莫比可莫比可 芬必得芬必得 罗丁罗丁 双氯酚酸双氯酚酸 乐松乐松 尼美舒利尼美舒利 优妥优妥（环氧化酶）COX-2抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆肌肉注射：肌肉注射：可塞风可塞风痛风的诊疗和治疗讲课第36页传统NSAID胃肠损害预防传统传统NSAID有胃肠损害有胃肠损害无症状无症状无溃疡无溃疡识别高危人群，并采取预防办法识别高危人群，并采取预防办法尽可能选取胃肠安全性高尽可能选取胃肠安全性高NSAID 痛风的诊疗和治疗讲课第37页皮质激素口服：口服：Prednisone(强松)10mg qdtid肌注：肌注：得宝松得宝松关节腔内注射关节腔内注射痛风的诊疗和治疗讲课第38页降尿酸治疗促进尿酸排泄药品促进尿酸排泄药品 丙磺舒丙磺舒 苯磺唑酮苯磺唑酮 苯溴马隆苯溴马隆抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇痛风的诊疗和治疗讲课第39页降尿酸药品使用标准小剂量开始，逐步加大剂量小剂量开始，逐步加大剂量依据血尿酸水平调整剂量依据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l）开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID详细降尿酸药选择要考虑尿酸排泄量、肾功效及详细降尿酸药选择要考虑尿酸排泄量、肾功效及有没有肾结石等原因有没有肾结石等原因痛风的诊疗和治疗讲课第40页降尿酸药品选择促尿酸排泄药：促尿酸排泄药：年纪年纪60岁岁 肾功效正常肾功效正常 常规饮食下常规饮食下24h尿尿酸排泄尿尿酸排泄700mg 无肾结石无肾结石苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙）抑制尿酸在肾小管重吸收抑制尿酸在肾小管重吸收毒性作用轻微毒性作用轻微对肝肾功效无影响对肝肾功效无影响开始剂量开始剂量 50mg qd逐步加量至逐步加量至 100mg qd痛风的诊疗和治疗讲课第41页抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药-别嘌呤醇 50300mg/天，天天一次晨服天，天天一次晨服肾功效不全者需调整剂量肾功效不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇别嘌呤醇剂量剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d单用或与促尿酸排泄药联合使用单用或与促尿酸排泄药联合使用痛风的诊疗和治疗讲课第42页别嘌呤醇副作用轻度过敏反应：轻度过敏反应：2，皮疹及瘙痒，皮疹及瘙痒别嘌呤醇过敏综合征别嘌呤醇过敏综合征非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20临床表现：发烧、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功效异常、肾功临床表现：发烧、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功效异常、肾功效不全及血管炎效不全及血管炎呈显著剂量依赖性呈显著剂量依赖性多发生在有肾功效不全、服用别嘌呤醇剂量在多发生在有肾功效不全、服用别嘌呤醇剂量在200400mg/天患天患者者痛风的诊疗和治疗讲课第43页痛风的诊疗和治疗讲课第44页控制尿酸注意事项尽可能维持体重在理想范围内，如需减重应迟缓进行，因为快速尽可能维持体重在理想范围内，如需减重应迟缓进行，因为快速减重会引发组织较快分解，反而造成大量尿酸产生。减重会引发组织较快分解，反而造成大量尿酸产生。饮食应以素为主，尽可能少吃荤油，烹调方法多用蒸、煮、凉拌饮食应以素为主，尽可能少吃荤油，烹调方法多用蒸、煮、凉拌烹调方式。烹调方式。多项选择取富含维生素多项选择取富含维生素B1及维生素及维生素C食物，如米、面、牛奶、鸡食物，如米、面、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。蛋、水果及各种植物油。在食用动物内脏、鱼皮海鲜类、干豆和坚果、各种肉汤、一些蔬在食用动物内脏、鱼皮海鲜类、干豆和坚果、各种肉汤、一些蔬菜菜(龙须菜、芹菜、菜花、菠菜龙须菜、芹菜、菜花、菠菜)等方面，要严格控制摄入量。等方面，要严格控制摄入量。多喝水，因为足够水分可使尿酸顺利排泄。少饮酒，因为酒在人多喝水，因为足够水分可使尿酸顺利排泄。少饮酒，因为酒在人体内代谢产生乳酸，影响尿酸排泄。体内代谢产生乳酸，影响尿酸排泄。痛风的诊疗和治疗讲课第45页