实验诊断学.docx

实验诊断学及其进展:医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗和预后评价所用的医学临床活动。标本的采集和处理:是保证检验质量的一个重要环节。实验诊断的临床应用和评价: 正确选择检验项目，保证检验质量，分析检验结果。实验诊断流程: 临床医生（开化验单），护士（留取标本），临床医生（分析结果），检验技师（测定），病人 ，保证检验质量。红细胞及血红蛋白增多:1.相对性增多：血液浓缩。2.绝对性增多： (1)继发性：Epo增多1)Epo代偿性增加-组织缺氧。2)Epo非代偿性增加-肾脏疾病，某些肿瘤 。(2)真性红细胞增多症。红细胞及血红蛋白减少: 贫血：单位容积循环血液中红细胞数，血红蛋白量及血细胞比容(Hct)低于参考值低限。生理性减少:婴幼儿妊娠中后期老年人。病理性减少-贫血:1.红细胞生成减少:骨髓造血障碍细胞分化和成熟障碍;2.红细胞破坏过多:红细胞内在异常红细胞外在异常;3.失血。血液中白细胞：中性粒细胞55%-75%；嗜酸性粒细胞0.5%-5%；嗜碱性粒细胞0-1%；淋巴细胞20%-40%。中性粒细胞增多:生理性增多;病理性增多:急性感染严重的组织损伤及大量血细胞破坏恶性肿瘤急性大出血急性中毒白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。中性粒细胞减少: 感染性疾病：病毒，某些细菌等;血液系统疾病：再生障碍性贫血;物理，化学因素：放射线，化学物品及药物;单核-吞噬细胞系统功能亢进：脾亢;自身免疫性疾病：SLE等。中性粒细胞核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞的百分率增高，超过5%时，称为核左移。常见于感染、急性化脓性感染、急性失血、急性中毒、急性溶血反应、白血病。中性粒细胞核右移：如分叶核粒细胞分叶过多，分叶在5叶以上的细胞 超过3%时称为核右移。见于巨幼细胞贫血、造血功能衰退、抗代谢药物应用、炎症恢复期。杜勒小体:是中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域，圆形或梨形呈云雾状天蓝色或蓝黑色，直径12m可在单核细胞胞质中出现。棒状小体:为白细胞胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，长约16m故称棒状小体，出现即可拟诊急性白血病，急性淋巴细胞白血病中无，见于急性粒、单核细胞白血病。嗜酸性粒细胞增多: 过敏性疾病：支气管哮喘，药物过敏等；寄生虫病：血吸虫，华支睾吸虫，丝虫等；皮肤病： 湿疹，剥脱性皮炎等；血液病： 慢粒，恶性淋巴瘤；某些恶性肿瘤；某些传染病；其他。淋巴细胞增多: 感染性疾病：主要是病毒感染；肿瘤性疾病：急，慢淋巴细胞白血病、淋巴瘤；急性传染病的恢复期；移植排斥反应。网织红细胞: 是晚幼红细胞脱核后的细胞。由于胞质中尚残存核糖体等嗜碱性物质。用煌焦油蓝或新亚甲蓝染色，呈现蓝色或深蓝色的网织状细胞而得名。网织红细胞计数: 临床应用: 反映骨髓的造血功能;作为贫血治疗的疗效判断和治疗性实验的观察指标。作为病情观察的指标。增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛，尤见于溶血性贫血。减少：表示骨髓造血功能减低，见于再障。血小板检测:计数:(100300)x109/L 血小板减少:血小板的生成障碍：再障，放射损伤等；血小板破坏或消耗增多：ITP，SLE等；血小板分布异常：脾肿大等。血小板增多：原发性增多：骨髓增值性疾病；反应性增多：急性感染，溶血等。红细胞沉降率测定: 定义：指红细胞在一定条件下沉降的速率。病理性变化:炎症性疾病组织损伤及坏死恶性肿瘤各种原因所致的高球蛋白血症贫血高胆固醇血症。血细胞比容（Hct）测定:定义：又称血细胞压积，是指血细胞在血液中所占容积的比值。临床意义：增高：各种原因所致的血液浓缩，临床上用做补液量的参考。减低：见于各种贫血。红细胞平均值的计算:将同一份血液标本同时测得的红细胞数，血红蛋白量和血细胞比容三项数据，按以下公式可以算出红细胞得三种平均值。平均红细胞容积（MCV）=Hct/RBC(fl)。平均红细胞血红蛋白量(MCH)=Hb/RBC(pg)。平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)=Hb/Hct(%)。根据上述三项红细胞平均值可进行贫血的形态学分类。溶血性贫血的分类： 1.红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血；2.红细胞外来因素所致的溶血性贫血。溶血性贫血确诊的实验室检查： 1.显示红细胞破坏增加的依据 2.显示红细胞代偿性增生的依据。骨髓细胞形态学检查的临床应用：1.确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病:各类白血病,多发性骨髓瘤,骨髓转移癌等。2.辅助诊断某些造血系统疾病: 溶血性贫血,血小板减少性紫癜等。3.作为鉴别诊断的应用: 原因不明的发热,淋巴结,肝脾肿大等。骨髓细胞学检查的内容和方法: 低倍镜检查: 1.确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意； 2.判断骨髓增生程度；3.观察巨核细胞； 4.注意有无异常细胞。油浸镜检查： 1.有核细胞分类计数 (计数200个有核细胞)； 2.观察细胞形态。止血机制:血管破损血流流速胶原纤维暴露血小板聚集释放化学物质激活凝血因子启动凝血途径血小板进一步聚集形成白色血栓纤维蛋白析出破损处修复止血。凝血因子测定：血浆凝血酶原时间测定（PT）：1.延长：先天或后天性凝血因子1.2.5.7.10缺乏，如严重肝病，VitK缺乏、DIC等。2.缩短：DIC早期，心梗、脑血栓等。活化部分凝血活酶时间测定（APTT）：1.延长：因子8.9.11明显减少，凝血酶原重度减少，纤维蛋白原严重减少，应用抗凝药物，纤溶亢进等。2.缩短：见于高凝状态。ABO血型系统：红细胞表面抗原/血清中抗体A型:含有A抗原,抗B抗体；B型:含有B抗原,抗A抗体；O型:不含抗原,含有抗A,抗B抗体；AB型:含有A和B抗原,不含抗体；血型鉴定:已知抗体未知抗原(正定型)；已知抗原未知抗体(反定型)。交叉配血试验：检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，受血者血清加供血者红细胞悬液相配的一管称为主侧；供血者血清加受血者红细胞相配的一管称为次侧，两者合称交叉配血。目的:进一步验证供者与受者的ABO血型鉴定是否正确,以避免血型鉴定错误而导致输血后严重溶血反应。结果判断:主与次均无凝集，完全相合，可输血；主侧管有凝集，绝对不可输；异型配血，主无凝集、溶血，次凝集但较弱，可试输少量(200ml)。ABO血型系统的临床意义: 1.在输血上的意义；2.新生儿同种免疫溶血病；3.ABO血型与器官移；4.亲缘鉴定等。Rh血型系统的临床意义:1.Rh血型系统所致的溶血性输血反应。2.新生儿Rh溶血病。尿液检验:临床应用：1.泌尿系统疾病的诊断和疗效判断：感染，结石，肿瘤等。2.其他系统疾病的诊断：糖尿病，急性胰腺炎黄疸的鉴别等。3.用药的监护：有些抗生素，抗肿瘤药物可引起肾损害，观察尿液变化有利于监护。尿标本的收集与保存:清晨随意尿：常规检查，及时送检。餐后随意尿：门诊常规检查。 24小时尿：用于尿化学和细胞定量检查，应加入适当防腐剂;甲醛（0.5ml/100ml)固定细胞，管型；甲苯（0.51ml/100ml)适用于化学成分的检测；盐酸（10ml/24小时尿）。清洁中段尿：用于尿细菌培养。病理性尿色的改变：血尿：尿内含有一定量的红细胞，多见于肾或泌尿系结石，肿瘤，外伤等。血红蛋白尿：呈浓茶或酱油色，见于溶血性疾病。脓尿：见于泌尿系感染。乳糜尿：乳糜液进入尿中所致。胆红素尿：尿内含大量结合胆红素。见于阻塞性和肝细胞性黄疸。各类尿蛋白的特点及临床意义：肾小球性蛋白尿：1.选择性蛋白尿：以白蛋白为主，典型病种：肾病综合征。2.非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细血管壁有严重损伤断裂，尿中可出现血浆中各种蛋白见于原发性肾小球疾病，也可见于肾继发性小球疾病，若无适当治疗，可发展为肾衰竭预后不良。肾小管性蛋白尿：间质性肾炎；混合性蛋白尿：慢性肾炎，糖尿病肾病；溢出性蛋白尿：血中小分子蛋白质增多；组织性蛋白尿：T-H糖蛋白；偶然性蛋白尿：假性蛋白尿；功能性蛋白尿：生理性蛋白尿；体位性蛋白尿：直立性蛋白尿。尿糖: 血糖增高性糖尿： 1.糖尿病；2.甲亢；3.垂体前叶功能亢进； 4.嗜铬细胞瘤；5.Cushing综合征。肾性糖尿：血糖正常，肾糖阈降低。暂时性糖尿：生理性，应激性糖尿。其他糖尿：乳糖，半乳糖，果糖。假性糖尿：酮体:酮体是-羟丁酸，乙酰乙酸和丙酮的总称，是脂肪代谢的中间产物。临床意义： 1.糖尿病性酮尿：酮症酸中毒。2.非糖尿病性酮尿：严重呕吐，不能进食等。尿胆红素与尿胆原：结合胆红素才能通过肾小球，结合胆红素进入肠道转化为尿胆原，后者通过肠肝循环进入血中。尿胆红素阳性见于：1.急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸。2.胆汁淤滞。3.先天性高胆红素血症。尿胆原阳性见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。显微镜检查:细胞：1.红细胞 2.白细胞 3.上皮细胞。管型：1.细胞管型 2.颗粒管型 3.透明管型 4.腊样管型 5.脂肪管型 6.色素管型7.肾衰竭管型 8.易被误认为管型的物质。结晶体：尿液经离心沉淀后，在显微镜下观察到形态各异的盐类结晶。经常出现于新鲜尿液中并伴有较多红细胞应怀疑有肾结石的可能。粪便检验：标本采集： 1.标本务必新鲜,不可混入尿液,容器洁净干燥。2.采集标本时应挑取炎性成份。3.常规检查少量即可，集卵检查留取鸡蛋大，毛蚴孵化应留全部粪便。4.检查痢疾阿米巴滋养体应立即送检，并注意保温。5.检查蛲虫卵应于清晨排便前收集，立即送检。6.作隐血试验应素食三天。7.无便而又必须检查时可肛诊取便。粪便性状改变：稀糊状或水样便：各种感染和非感染性腹泻；粘液便：见于各类肠炎，痢疾。脓性及脓血便：肠道下段病变，痢疾、溃疡性结肠炎、结肠或直肠癌。冻状便：肠易激综合征，慢性菌痢。鲜血便：直肠息肉、癌，肛裂及痔疮。黑便及柏油样便：见于上消化道出血。白陶土样便：阻塞性黄疸。米泔样便：重症霍乱，副霍乱。细条状便：提示直肠狭窄，多见于直肠癌。羊粪样便：习惯性便秘。粪便显微镜检查：细胞：白细胞：正常不见或偶见，肠道炎症时增多；红细胞：正常无，肠道下段炎症、出血时可出现；大吞噬细胞：单核细胞，见于菌痢等；肠粘膜上皮细胞；肿瘤细胞。食物残渣：慢性胰腺炎、胰头癌、腹泻消化不良综合征等。寄生虫和寄生虫卵：阿米巴、鞭毛虫、孢子虫、绦虫、吸虫、线虫。粪便化学检查：隐血试验：对消化道出血有重要诊断价值。1.阳性反应：消化性溃疡，呈间隙阳性。消化道恶性肿瘤，呈持续阳性。2.假阳性反应：进食动物血，肉类和大量蔬菜均可出现假阳性。因此试验前必须素食3天。脑脊液检查适应症： 1.有脑膜刺激症状。2.疑有颅内出血。3.中枢神经系统恶性肿瘤。4.脱髓鞘疾病。5.有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者。6.中枢神经系统疾病需椎管内给药者。一般性状检查：颜色： (1)红色:见于蛛网膜下腔,脑室出血;穿刺损伤. (2)黄色:因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起. (3)乳白色:多因白细胞增多引起. (4)微绿色:见于绿脓杆菌引起的脑膜炎. (5)褐色或黑色:见于脑膜黑色素瘤.脑脊液常规检查：脑膜炎种类：病毒性/结核性/化脓性;颜色:无色/微白/乳白;透明度:微混/毛玻璃样/混浊;凝固物:不凝/液面薄膜/凝固;蛋白定性:+ /+/+;细胞计数(106 /L) : 几十,淋巴为主;1000粒细胞为主；蛋白质：轻度增加/中度增加/显著增加；葡萄糖：轻度减少/中度减少/显著减少；氯化物：正常/明显减少/中度减少。浆膜腔积液的分类和发生机制： 1.漏出液:非炎性积液,形成机制(1)血浆胶体渗透压降低;(2)毛细血管内流体静脉压升高;(3)淋巴管阻塞.。 2.渗出液:炎性积液,各种原因导致血管通透性增加引起.主要原因有感染性和非感染性两类.浆膜腔积液的常规检查:渗出液/漏出液；颜色：深黄或其他颜色/淡黄色；透明度 ：混浊/清晰透明；比重：1.018/1.018；凝固性：易凝 /不凝；蛋白定性：阳性/阴性；细胞计数(106 /L)：500 ; 蛋白定量：30g/L/25g/L；葡萄糖 ：AST。是诊断病毒性肝炎重要手段。如出现“胆酶分离”现象，预后不良。2.慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升，如ALT7.8mmol/L,2h值11.1mmol/L,伴临床症状者可确诊。2.耐糖量减低：空腹GLU300g/L,增高率75-80%。癌胚抗原测定(CEA)：CEA明显增高见于90%的胰腺癌,74%的结肠癌,70%的肺癌,60%的乳腺癌患者。癌抗原125测定：卵巢癌病人血清CA125水平明显升高,阳性率可达97%.故对诊断卵巢癌有较大临床价值,尤其对观察疗效和判断复发较为灵敏。癌抗原15-3测定：对乳腺癌有重要辅助诊断价作用,常用于观察乳腺癌治疗后有无复发及监测乳腺癌转移。前列腺特异抗原测定(PSA)：前列腺癌时,90-97%患者血清PSA水平明显升高,手术后90%患者PSA水平明显降低.如又见升高,即有转移或复发可能。糖链抗原19-9测定：胰腺癌和消化道癌时,CA19-9水平可明显升高故CA19-9可作为这类癌症的主要辅助诊断.尤其对胰腺癌有较高的特异性和灵敏度。自身免疫检测：类风湿因子测定：类风湿性疾病时,RF的阳性率可高达70-90%,类风湿关节炎的阳性率为70%.其他自身免疫性疾病也见阳性.因此本试验的特异性不高,应予鉴别。抗核抗体检测：多见于未治疗的SLE,阳性率达80-100%,也可见于药物性狼疮,混合性结缔组织病,多发性肌炎等。医院感染常见病原体检查：定义：是指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。病原学：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）感染源：住院病人，医务人员，探视者，陪护人员，医院环境，未彻底消毒的医疗器械，血液制品等。