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实验诊断学实习指导主编 张丽霞 吴健民 人民卫生出版社 前言实验诊断学（Laboatoty Diagnosis）是诊断学的一部分，是基础医学向临床医学过渡的一门桥梁学科。实验诊断学教材是高等医学院校教材体系中一门重要课程，是五年制和七年制学生的必修课。全国高等医药教材研究会组织全国有关专家和教授，于2000年编写并出版了以五年制学生为对象的第五版诊断学（其中含实验诊断学）及七年制学生为对象的实验诊断学。这两部教材编写适应了我国高等医药教育的改革和发展，以培养面向21世纪高级医学人才为着眼点，内容上做了大量的除陈推新，做到了继承性与先进性、现代性相结合。实验诊断学实习指导由七年制实验诊断学教材的编委所编写，其编写原则和指导思想同2000年版实验诊断学。本实习指导是实验诊断学规化教材的配套教材，可供高等医学院校五年制和七年制学生实习时使用。编写中强调了理论与实践结合，实验与临床结合，注重培养学生实践能力和思维能力。因而，本实习指导中突出了实践性、实用性、启发性和先进性。在内容上分为上篇与下篇两部分，上篇为实验部分，分为九章，即“血液一般检查”、“骨髓细胞学检查”、“血栓与止血检查”、“尿液与肾功检查”、“体液、分泌物和排泄物检查”、“临床化学检查”、“临床免疫学检查”、“临床细胞遗传学检查”、“临床病原学检查”；下篇为练习部分，包括：选择题、简答题、病例及病例分析等。因为目前我国各高等医学院校实验诊断学尚没有统一的教学大纲，总授课时数、理论课与实习课时数也很不一致，故对实验诊断学实习指导的应用，可以根据各院校的实际情况，自行组织，灵活安排，对其内容可做适当取舍和组合。 编者 2002.1.12 上篇 实验部分第一章 血液一般检查 一、红细胞检查 红细胞计数（目视计数法）【要求】熟悉血细胞计数方法，掌握红细胞计数参考值及临床意义。 【原理】 用红细胞稀释液将定量血液稀释一定倍数，置于血细胞计数板内，于显微镜下计数一定容积内的红细胞数，然后再计算出每升血液内的红细胞数。 【试剂】 红细胞稀释液 赫姆（Hayem）稀释液 氯化钠1.0g 硫酸钠（Na2 SO410H2O） 5.0g （或无水硫酸钠2.5g） 氯化高汞0.5g 蒸馏水加至200.0ml，过滤后备用。 【器材与仪器】1试管、玻棒、2ml玻璃吸管、显微镜。 2一次性微量吸管：上有10及20的刻度线。 3血细胞计数板：血细胞计数板中央有两个刻度平台（即血细胞计数池），每个平台划分为9个大方格，每个大方格长宽各为1mm，其面积为1mm2，加盖玻片后的深度为0.1mm，故每一大方格的容积为0.1mm3(0.1)。四角的四个大方格等分为16个中方格，作为白细胞计数用(见图1)； 中央一大方格用双线等分为25个中方格，每个中方格又等分为16个小方格，作为红细胞和血小板计数之用(见图1-2)。 【操作】 1取试管一支，准确加入红细胞稀释液2ml。 2消毒皮肤，用采血针刺破皮肤，使血液自动流出，拭去第一滴血，用一次性微量吸管准确取血10l。 3擦去管尖外面多余的血液，将吸管插入稀释液底部，轻轻将血全部排出，然后吸取其上清液清洗吸管内残余血液23次。 4混匀后用玻棒沾取红细胞悬液，充入血细胞计数池内，注意充池的液量要适宜，使之恰好充满，无气泡及多余液体溢出。静置23min，待红细胞下沉后进行计数。5将血细胞计数板置于显微镜下，用低倍镜观察计数池内红细胞分布状况是否均匀，如红细胞分布均匀，即可用高倍镜进行计数。计数中央大方格中的四个角上和中心的中方格（共5个中方格）的红细胞。为准确计数，对于压在线上的细胞计数可采用压在相邻的两侧线者计入（如左侧及上侧），压在另相邻的两侧（如右侧及下侧）线者不计数的原则进行计数(即数上不数下，数左不数右)。6计算：将5个中方格所得的红细胞数的总和(N)乘以10,000即为每微升(l)血液内的红细胞数，再乘106换算为每升（L）血液内的红细胞数。100N5 25 计算公式为： 红细胞/L=N 10200106 = R1010 = 10125 25 式中：N：5个中方格内数得的红细胞数。 ：将5个中方格换算成一个大方格,即0.1l的红细胞数。10：将一个大方格的容积（0.1l）换算成1l内的红细胞数。200：为血液稀释倍数。106：将l换算成L。7计数完毕后,用清水将计数盘和盖玻片冲洗干净，待干后备用。【注意事项】 1显微镜物镜接近计数板时应注意，勿损坏计数板及镜头。 2计数时进入显微镜的光线要适中，否则不易找到方格。计数池内的细胞分布要均匀，各中方格的细胞相差不应超过10%，否则重新计数。 3计数不准确的常见原因：（1）采血不符合要求，如局部皮肤水肿、炎症、穿刺过浅、过度挤压等。 （2）稀释液量不准，特别在夏季，稀释液放置过久，水份蒸发。 （3）操作太慢，血液凝固。 （4）如微量吸管内壁沾有白细胞稀释液，会使红细胞破坏，故应先做红细胞计数。 （5）红细胞悬液混匀不充分。 （6）计数池充池不均匀，或充满后移动盖玻片。 （7）计数时对压在线上的红细胞，未按压线红细胞计数原则进行计数，造成遗漏或重复。 (8) 当白细胞极度增多时，将使红细胞计数结果假性偏高，故应对红细胞计数结果进行校正。校正方法：校正后红细胞计数结果校正前红细胞计数结果-白细胞计数结果【参考值】成年男性（4.05.5）1012/L 成年女性（3.55.0）1012/L 新生儿 （6.07.0）1012/L【临床意义】 1.红细胞的增多 （1）相对性增多 如剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、大汗、多尿等，使体内水分丧失过多，导致血液浓缩。 （2）绝对性增多 多由于缺氧而致红细胞代偿增多，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比。少数病例是由造血系统疾病所致。 1)生理性增多： 胎儿、新生儿、高原居民。当剧烈的体力劳动和体育活动后、情绪激动时，红细胞也可一时性增多。 2)病理性增多： 见于慢性心肺功能不全疾患如肺气肿、肺原性心脏病及某些紫绀型先天性心脏病等。此外真性红细胞增多症时，红细胞增多可达（7.010.0）1012/L。 2红细胞的减少 （1）生理性减少 见于妊娠中、晚期和肝硬化时，血容量增加血液稀释，红细胞相对减少。 （2）病理性减少 是指血中红细胞绝对数量减少。见于造血功能障碍、造血原料供应不足，红细胞丢失和破坏过多等原因引起的各种贫血。 血红蛋白测定（氰化高铁血红蛋白测定法） 【要求】 熟悉氰化高铁血红蛋白测定方法，掌握血红蛋白测定的参考值和临床意义。 【原理】 高铁氰化钾能使血红蛋白中的二价铁氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白。后者再与氰离子结合，形成稳定的氰化高铁血红蛋白（hemoglobin cyanide，HiCN）。氰化高铁血红蛋白的最大吸收峰在波长540nm，可用标准的高精度的分光光度计定量测定，其吸光度与血红蛋白浓度成比例。 【试剂】 氰化高铁血红蛋白(HiCN)转化液： 氰化钾（KCN） 0.05g , 高铁氰化钾K3Fe(CN)6 0.20g, 非离子表面活性剂(Triton X-100)0.51.0ml , 无水磷酸二氢钾(KH2PO4)0.14g蒸馏水加至1000ml,纠正PH至7.07.4。 血红蛋白转化液均为淡黄色透明溶液，配成后用滤纸过滤，置棕色瓶中，在室温中可保存数月，在冰箱中稳定时间更长，但勿使结冰。该液以H2O为空白，于540nm测其吸光度应0.001。 【器材与仪器】试管、刻度吸管、微量吸管、分光光度计。 【操作】 1血红蛋白转化：取HiCN转化液5ml，用微量吸管取末梢血20l，加入HiCN转化液中，充分混匀，静置5min，使充分反应。 2比色：用分光光度计比色，波长540nm，光径1.0cm，以转化液或蒸馏水为空白，测定样本吸光度（A）。3如果使用符合WHO标准的分光光度计，可根据样本吸光度（A）直接计算血红蛋白浓度。计算公式为：Hb(g/L)= 251 =A367.7式中：64458是国际公认的血红蛋白分子量，64458mg/L即为1mmol/L血红蛋白的物质浓度，除以1000换算为g/L。 44是1mmol/L血红蛋白在1.00cm光径，540nm条件下的吸光系数。 251是稀释倍数。4当使用的分光光度计不符合WHO标准时，可先使用已知浓度的血红蛋白标准液制作HiCN的标准曲线，然后根据样本吸光度在标准曲线上查取血红蛋白浓度。【注意事项】 1使用光电比色计之前须校正仪器。 2采血用的血红蛋白吸管20l的准确性应在1%以内，5.0ml移液管的准确性在 0.5%以内。当使用标准曲线时，应定期对标准曲线进行校正。 3样品在读数前应清晰，如发生混浊，可能有以下几种情况： （1）血中白细胞过多，可离心后取上清比色。 （2）血中有异常球蛋白，可在溶液中加0.1g碳酸钾。 （3）有硫化血红蛋白或血红蛋白C时，则可用蒸馏水按11稀释，结果乘以2即可。 （4）氰化试剂是剧毒品，在配试剂时要严格按剧毒品操作。如发现变绿、变混则不能使用，pH低于7.0时应进行调整。 4血红蛋白转化液不能贮存在塑料瓶中，否则CN-浓度下降，致使结果偏低。 【参考值】 成年男性 120160g/L 成年女性 110150g/L 新生儿 170200g/L 【临床意义】血红蛋白减少和增多临床意义与红细胞计数相似。但在某些贫血时，由于红细胞平均血红蛋白含量不同，红细胞和血红蛋白减少程度可不一致，如小细胞低色素贫血时，血红蛋白减少比红细胞减少更为显著，而大细胞性贫血时红细胞的减少比血红蛋白减少为显著。因此同时测定红细胞和血红蛋白，对贫血类型的鉴别有重要意义。 血细胞比容测定（温氏法）【要求】了解血细胞比容测定原理及方法，掌握血细胞比容参考值及其临床意义。 【原理】 抗凝全血经离心沉淀后，可测出下沉的血细胞在全血中所占体积的百分比，即可得到血细胞比容。 【试剂】肝素钠或双草酸盐抗凝剂【器材与仪器】15ml注射器、试管。2毛细滴管 长约12cm，口径不大于2mm。3温氏 (Wintrobe) 管：长110mm，内径3mm，管上以0为起点，以1mm为间隔刻有刻度，共有100隔，容积约为1ml。 【操作】 1试管内加入抗凝剂，每管内加肝素钠0.51.0mg或双草酸盐溶液0.5ml，烤干备用。 2静脉采血2ml，立即注入抗凝管中，混匀。 3用毛细滴管将上述摇匀的抗凝血从温氏管底起，徐徐滴入血液，随血平面上升而渐渐向上抽提毛细滴管，直到血液至刻度“0”处。 4将注入血的温氏管置离心机中，以相对离心力2264g(即有效半径22.5cm) ,直角离心机以3000rpm速度离心30min读取红细胞层高度，然后再离心10min至红细胞不再下降为止，离心后血液分为5层，从上至下依次是：血浆层；白色乳糜层主要为血小板。灰红色层为白细胞和有核细胞；暗红色细胞层为被血细胞代谢还原的还原血红蛋白层；鲜红色含氧红细胞层。 5读取以暗红色红细胞层为准的红细胞柱高的毫米数，乘以0.01报告（或以百分比报告）。 【注意事项】 1所用器材必须清洁干燥，以防溶血。 2抗凝剂与血液要充分混合，防止部分凝血发生。 3离心力大小直接影响结果，本试验一定要在达2264g的条件下进行测定。 4采血后应尽快试验，最好不超过3h。 【参考值】 男性 0.420.49（42%49%） 女性 0.370.48（37%48%） 【临床意义】 1红细胞比容减少见于各种贫血。 2红细胞比容增多见于各种原因所致的血液浓缩，如大量呕吐、腹泻、失水、大面积烧伤等。真性红细胞增多症有时可高达0.80左右。继发性红细胞增多症，如新生儿、高原居民及慢性心肺疾患。 红细胞三种平均值参数 【要求】 掌握红细胞三种平均值的计算方法、参考值及其在贫血形态学分类中的意义。【计算方法与参考值】 1平均红细胞容积（mean corpuscular volume,MCV）系指平均每个红细胞的体积，以f1（飞升）为单位。 平均红细胞容积（fl）=1015 *1L=1015f12平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin,MCH）系指平均每个红细胞内所含血红蛋白的量，以pg（皮克）为单位。平均红细胞血红蛋白量（pg）=1012 *1g=1012pg 3平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)系指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（克数），以g/L表示。平均红细胞血红蛋白浓度（g/L）【参考值】手工法 MCV 8294f1 MCH 2632 pg MCHC 310350g/L血细胞分析仪法 MCV 80100f1 MCH 2734 pg MCHC 320360g/L 【注意事项】 1红细胞计数、血红蛋白测定和血细胞比容测定必须使用同一部位采的血，同时测定。 2由于以上各项数字都是间接计算出来的，所以各种平均值的可靠性，取决于红细胞计数、血红蛋白测定和血细胞比容等原始资料的准确性，因此，必须认真测量，否则误差很大。 3以上各值均为红细胞平均值，并不等于患者红细胞形态没有改变，因此，必须结合血涂片的形态学观察，进行贫血种类的分析。 【临床意义】 见表1-1。根据表中内容结合临床情况有助于贫血的形态学分类和选择进一步检查内容及治疗方案。表1-1 贫血的细胞形态学分类类 型MCV8094（f1）MCH2632（pg）MCHC320360（g/L） 临床类型大细胞贫血10034320360叶酸和（或）维生素B12缺乏所引起的巨幼细胞贫血，恶性贫血正常细胞贫血801002734320360再生障碍性贫血，急性失血性贫血溶血性贫血，骨髓病性贫血单纯小细胞贫血8027320360慢性炎症性贫血, 慢性肝病， 肾性贫血，恶性肿瘤小细胞低色素贫血8027320缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，珠蛋白生成障碍贫血，慢性失血性贫血 网织红细胞计数 【要求】 了解网织红细胞计数的原理和测定方法，掌握网织红细胞参考值及临床意义。 【原理】 网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，其胞质中含有核糖体等碱性物质，能被煌焦油蓝染为蓝色颗粒和网状物质，故可区别于完全成熟的红细胞。 【试剂】 10g/L煌焦油蓝生理盐水溶液煌焦油蓝1.0 g 柠檬酸钠0.4 g氯化钠0.85 g蒸馏水加至100ml，过滤后备用。 【器材】试管、载玻片、推片、香柏油、显微镜。 【操作】 1取干净小试管一只，加入10g/L煌焦油蓝溶液23滴，然后加入等量的血液。混匀后放置1520分钟，使红细胞充分染色。 2取少许染色好的血液，在洁净载玻片上推成薄而均匀的血膜。 3干燥后用瑞氏染液复染（也可不复染）。 4在低倍镜下选择细胞分布均匀，着色清晰的部位，用油镜计数1000个红细胞内网织红细胞数再除1000计算出网织红细胞百分数。严重贫血病人，应计算网织红细胞的绝对值（网织红细胞百分数每微升内的红细胞数）。 【注意事项】 1网织红细胞必须用新鲜血液活体染色才能显示，染液与血液的比例11为宜。 2血膜制备技术很重要。红细胞应均匀散开，如有重叠则影响结果的准确性。网织红细胞体积较成熟红细胞体积稍大，多分布于涂片的尾部及两侧，故进行计数时应巡视整个血涂片中网织红细胞分布情况再进行计数。 3为便于计数，可使用米勒氏窥盘或使用缩视野方法进行计数。 4血液与染液混合时间必须足够长。 5染料配制前必须过滤，放置保存过程中防止有任何沉淀以影响计数结果。 【参考值】成人 0.0050.015 （0.51.5%） 绝对值：（2484）109/L 【临床意义】网织红细胞的增减，反映骨髓造血功能的盛衰，其测定对贫血诊断和疗效观察有重要意义。急性大量溶血或失血时，网织红细胞明显增多；缺铁性贫血和巨幼细胞贫血时，网织红细胞正常或轻度增加，但经补充这些物质后便可迅速增加；再生障碍贫血网织红细胞值常低于0.5%，绝对值在15109/L以下。 红细胞沉降率（魏氏法） 【要求】 了解红细胞沉降率的测定方法和原理，掌握红细胞沉降率的参考值及临床意义。 【原理】 将一定量的抗凝全血灌注于特制的血沉管中，直立于血沉架上，1小时后读取红细胞下沉后所暴露出的血浆段高度。因红细胞表面带负电荷，因此红细胞互相排斥而不易粘合迅速下沉。血浆中白蛋白带负电荷，球蛋白与纤维蛋白原带正电荷，如血浆中纤维蛋白原或球蛋白增加时，或白蛋白减少时，都可使红细胞所带的负电荷减少，红细胞之间容易发生缗钱状凝集，使血沉增快。此外在贫血时，由于红细胞减少，血沉也可加快。 【试剂】 109mmol/L枸橼酸钠溶液 二分子结晶水枸橼酸钠3.2g溶于100ml蒸馏水。 【器材与仪器】 1魏氏（Westergren）血沉管：为长3000.15mm，内径2.5mm，具有0mm200mm刻度的平头吸管。 2血沉架、试管。 【操作】 1取试管1支，加抗凝剂0.4ml。 2静脉采血1.6ml，加入抗凝剂试管中，旋转混匀。 3用血沉管吸取已混匀的抗凝血至“0”刻度，拭去管外余血，垂直竖立在血沉架上。 4室温中静置1h，观察红细胞沉降的毫米数。 【注意事项】 1抗凝剂与血液的比例为14，混合应充分。无凝血及溶血，并在3h内完成测定。 2血沉管内径应为2.5mm，内壁应清洁干燥，放置要垂直，不得倾斜。 3本法最适温度为1825，室温高时可使血沉增快，需用Roger血沉温差校正表校正；室温过低时血沉减慢，应将血沉架放在202的恒温箱或柜中进行测定。 4观察结果必须准确掌握在1h末。有些患者血沉先慢后快，有的先快后慢，因此绝对不允许只观察30min沉降率乘以2作为1h的血沉结果。 【参考值】 成年男性 015mm/1h末 成年女性 020mm/1h末 【临床意义】 1生理性血沉增快 主要见于年幼儿童、女性月经期、妊娠期及老年人。2病理性血沉增快见于各种急、慢性炎症、组织损伤及坏死、风湿及结核病的活动期、结缔组织症、恶性肿瘤等各种原因导致的球蛋白增高的疾病。此外高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症时血沉亦增快。3应注意血沉测定虽对临床诊断有一定参考价值，但无特异性。临床只在动态观察病情、良性与恶性肿瘤鉴别及反映血液球蛋白增多等时用作辅助诊断和参考。二、白细胞检查 （一）白细胞计数 【要求】熟悉白细胞计数方法，掌握白细胞计数参考值及临床意义。 【原理】用稀酸作白细胞计数稀释液，可使红细胞溶解，留下白细胞，用血细胞计数板计数一定容积中的白细胞数，计算出每升血液中白细胞总数。 【试剂】 白细胞稀释液：1%盐酸或2%醋酸。 【器材与仪器】试管、玻棒、刻度吸管、微量吸管、血细胞计数板、显微镜。 【操作】 1取小试管1支，用刻度吸管准确吸取稀释液0.38ml，置于试管内。 2用一次性微量吸管采末梢血20l。 3擦去管尖外部余血，将吸管插入稀释液底部，轻轻将血全部排出，然后吸取其上清液清洗吸管残余血液23次。 4混匀后静置5分钟，待红细胞完全溶解后，用玻棒取混匀的细胞悬液1滴，充入清洁而干燥的计数池与盖玻片的缝隙中，静置23min，使白细胞下沉。 5计数 在低倍镜下，计数四角的四个大方格中的白细胞数（W）将总数乘以50，即得每微升（l）血中的白细胞数，再乘106换算为每升血中的白细胞数。计算:公式如下：四个大格白细胞数(W) 4白细胞数/L= 1020106109式中：四个大格内白细胞总数4 得每个大格（即0.1l）内白细胞平均数。10 换算为1l。20 为血液稀释倍数。106 将1l换算为1L。 【注意事项】 1吸取稀释液和血液时，要准确无误。2一定要待稀释液转化为褐色后方可进行计数，此时红细胞已完全破坏，否则可因红细胞残存而干扰计数，使结果偏高。3计数池内细胞分布要均匀，各大方格间细胞数相差不超过10个。 4白细胞数显著减少（3109/L）时，扩大计数面积（数8个大方格），或吸40l血，降低稀释倍数；若白细胞太高（15109/L），可增加稀释倍数。 5外周血出现大量有核红细胞时，因其不能被白细胞稀释液破坏，可影响白细胞计数，故应进行校正。 【参考值】 成人 （410）109/L 6个月至2岁婴儿（1112）109/L 新生儿（1520）109/L 【临床意义】白细胞总数的增减主要受中性粒细胞数量的影响，其次嗜酸粒细胞、淋巴细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数变化。白细胞总数增减的临床意义详见白细胞分类中临床意义的有关内容。（二）白细胞分类计数【要求】 掌握白细胞分类计数方法和白细胞分类计数的参考值及临床意义。【原理】 白细胞的胞质、胞核、核仁和胞桨颗粒等含有不同的化学成分，其与各种染料的亲和力也不相同。经染色后能着上不同的颜色，根据颜色的差异，可将白细胞区别并进行分类计数。【试剂】1Wright-Giemsa染液（瑞氏染液） Wright染料1g Giemsa染料0.3g 甲醇（分析纯）500ml 2磷酸盐缓冲液（PH6.46.8） 磷酸二氢钾（无水）0.3g 磷酸氢二钠（无水）0.2g 加蒸馏水1000ml【器材与仪器】微量吸管、载玻片、推片、香柏油、显微镜。【操作】1血涂片制备 取末梢血一滴，置于载玻片一端，将推片的一端，放在血滴前面，逐渐后移接触血滴，血滴即沿推片散开，然后使推片与载玻片间以3045夹角，平稳向前推动至载玻片的另一端，玻片上便留下一均匀的薄层血膜。自然干燥。图2染色 （1）用蜡笔在血膜两头划线，以防染液溢出；（2）用瑞氏染液35滴，覆盖整个血膜，固定细胞0.51min；（3）滴加等量或稍多缓冲液于血膜上，用吸球将其吹匀，染色510min；（4）平放玻片，用流水从玻片的一侧冲去染液，待血片自然干燥或用滤纸吸干，即可镜检。3镜检 在低倍镜下观察细胞着色情况，然后选择血涂片体尾部，在油镜下按一定的方向顺序对所见到的每一个白细胞进行分类,既不得重复亦不遗漏，共计数100或200个白细胞。求出各类白细胞所占的百分率。【注意事项】1玻片需清洁。血膜干透后才可固定染色。2染色时间的长短与染液的浓度、室温高低及有核细胞多少有关。染液浓度愈小、室温愈低、细胞愈多、所需时间愈长。必要时可增加染液量或延长时间。应先在低倍镜下观察有核细胞是否着色清楚。3染液不宜过少,以免蒸发干燥,导致染料沾着于血膜上不易冲掉。4冲洗时不可先倒掉染液，应让流水从一端缓缓将染液冲去，以免染料残渣附在血膜上。5染色过深时，可用甲醇或乙醇适当脱色；染色过浅需复染时，应先用缓冲液将染液稀释好再染。6每批染液，缓冲液均需试染，以便掌握好染色时间及加缓冲液的比例。【参考值】 见表1-2。 表1-2 外周血各类白细胞的百分率及绝对值细胞类型百分率（%）绝对值109/L中性粒细胞（N） 杆状核（St）150.040.5 分叶核（Sg）50702.07.0嗜酸粒细胞（E）0.550.020.5嗜碱粒细胞（B）0100.1淋巴细胞（L）20400.84.0单核细胞（M）380.120.8 【临床意义】 见表1-3 表1-3 白细胞分类计数的临床意义分类常见原因中性粒细胞增多急性化脓性感染；严重组织损伤，急性溶血；急性大出血；急性中毒；白血病及恶性肿瘤中性粒细胞减少某些革兰氏阴性杆菌及病毒感染，再生障碍性贫血等血液病；慢性理化损伤；自身免疫性疾病；脾功能亢进嗜酸粒细胞增多寄生虫病；药物过敏及变态反应性疾病；皮肤病；骨髓增生性和肿瘤性疾病；高嗜酸粒细胞综合征嗜酸粒细胞减少伤寒、副伤寒初期；大手术及烧伤等应激状态；长期应用肾上腺皮质激素嗜碱粒细胞增多骨髓增殖性疾病及肿瘤；过敏及炎症性疾病；内分泌疾病；各种重金属中毒淋巴细胞增多某些病毒感染及结核病；淋巴细胞性恶性疾病；儿童淋巴细胞减少接触放射线，应用肾上腺皮质激素单核细胞增多血液病如单核细胞白血病;炎症性或免疫性疾病;感染性疾病如结核 三、血小板计数【要求】了解血小板计数方法，掌握血小板计数的参考值及临床意义。【原理】 当一定量的血液按比例加入血小板稀释液中时，稀释液将血液中的红细胞及白细胞溶解，仅余血小板，置于血细胞计数板内，于显微镜下计数一定容积内的血小板数，然后换算出每升血液中所含血小板的数量。【试剂】血小板稀释液（草酸铵稀释液）草酸铵1.0g EDTA-Na2 12mg 蒸馏水加至100ml，过滤后保存于4。【器材与仪器】 微量吸管、试管、玻棒、血细胞计数板、显微镜。【操作】1在试管内加入血小板稀释液0.38 ml。2用一次性微量吸管准确地吸取末梢血20l，拭净管外多余血液，立即将血液加入稀释液中，充分混匀。3静置5min，待红细胞完全溶解后摇匀，用玻棒取少量混悬液充入血细胞计数池。4放置15min，待血小板完全下沉后用高倍镜进行计数。5计数血细胞计数盘中央大方格的四个角及中央五个中方格内血小板数。6. 按以下公式进行计算：血小板数/L = 5个中方格内的血小板数(N)51020106= N109 式中：5 ：将5个中方格换算成一个大方格,即0.1l的血小板数。 10：将一个大方格的容积（0.1l）换算成1l内的血小板数。 20：为血液稀释倍数 106：将l换算成L。【注意事项】1用具及稀释液要清洁无污染等。2采血时穿刺皮肤要深约3mm，按常规采血后应先作血小板计数，吸血和注入稀释液的动作要快，避免血小板凝聚或血液凝固。3混悬液充入计数池前应充分摇匀，充入计数池后静置15min，时间过短血小板不能全部沉淀，时间过长则血小板可能破坏，从而影响结果的准确性。4计数时光线要适中，不可太强，以便看清折光的血小板，注意区别灰尘、细胞碎片、微生物、结晶等。5标本采取后应在30min内计数完毕，如放置时间过长，会导致血小板破坏，血小板计数值偏低。【参考值】（100300）109/L【临床意义】1血小板减少（1）血小板生成减少，如再生障碍性贫血、急性白血病等；（2）血小板破坏增加，如免疫性血小板减少性紫癜，药物等；（3）血小板消耗过多，如弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜；（4）血小板分布异常，脾肿大，如肝硬化，Banti综合征。2血小板增多（1）骨髓增殖性疾病，如原发性血小板增多症，真性红细胞增多症。（2）脾切除术后，慢性粒细胞白血病等。 第二章骨髓细胞学检查【要求】 熟悉骨髓细胞发育的一般规律，正常骨髓象和常见血液病骨髓象。【器材与仪器】骨髓细胞染色涂片、香柏油、显微镜。【操作步骤】1低倍镜检查（1）判断骨髓增生程度 在观察取材、涂片、染色等情况是否满意的基础上，一般以涂片中有核细胞与成熟红细胞之比来判断骨髓有核细胞的增生程度。通常分为五级，见教材。（2）计数巨核细胞数 逐一视野浏览，计数涂片上所有巨核细胞数，并予分类（改用油镜检验）。（3）其他 观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积大或成堆分布的异常细胞，如转移癌细胞、Reed-Sternberg细胞、多核巨细胞、恶性组织细胞、戈谢细胞、尼曼-皮克细胞等（可改用 油镜加以辨认）。2油镜检查（1）有核细胞分类计数 选择涂片中体尾部交界细胞分布比较均匀的部位，迂回移动涂片进行有核细胞分类计数，一般分类计数有核细胞200500个。按细胞的系列、发育不同阶段分别计数，并计算出各自的百分率。（2）观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化：红细胞系、粒细胞系、淋巴及单核细胞系各阶段比例、染色及形态有无异常现象。（3）计算粒红比值：将各阶段的粒系细胞百分比之和与各期有核红细胞百分比之和相除而得到粒红比值。（4）其他 观察血小板的多少和形态；观察浆细胞、网状细胞等数量和形态；观察有无寄生虫，如疟原虫、黑热病小体等和其它细胞。【血细胞发育一般规律】血细胞在各阶段发育过程中，其形态学变化有一定的规律性，从原始到成熟可见以下变化：1.细胞大小及外形 大小：通常从原始到成熟，胞体由大逐渐变小。但巨核细胞相反，细胞越成熟，胞体越大。另外，早幼粒细胞也较原粒细胞为大。 外形：红细胞系始终呈圆形；粒细胞及淋巴细胞系则保持圆形或椭圆形；单核细胞系由圆形或椭圆形变为不规则形；巨核细胞系由圆形变为明显不规则形。2.细胞核 大小：由大到小，但红细胞系的细胞核最后消失，巨核细胞的胞核则由小变大。 核形：幼红细胞核始终呈圆形，最后脱核而消失，成熟红细胞无核。各系白细胞原始阶段胞核均呈圆形或椭圆形，随着细胞成熟，粒细胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状；单核细胞则变为不规则形；淋巴细胞及浆细胞系核形保持不变。巨核细胞胞核逐渐增大并分叶，分叶不规则，堆叠成为一巨大的核。 核位置：红细胞系胞核位置居中（呈岛状，核四周均有胞浆）；粒细胞、单核细胞及浆细胞的核常偏位；淋巴细胞胞核常一侧着边，仅核的一侧有胞浆。 染色质：由细致均匀稀疏到粗糙紧密，甚至紧缩成块，着色由浅变深。 核膜：由不明显到明显。 核仁：由清晰到模糊不清最后消失。一般原始阶段均有核仁，早幼阶段核仁模糊不清或消失，中幼阶段多无核仁。3.细胞浆 量：由少量到较多量，但淋巴细胞系不同。 颗粒：从无到有，由非特异性颗粒到特异性颗粒。如原始粒细胞一般无颗粒，早幼粒细胞出现非特异性嗜天青颗粒，中幼粒以后各阶段细胞嗜天青颗粒基本消失而代之以大量特异性颗粒（中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒）。淋巴细胞颗粒较少，部分细胞可含少量非特异性颗粒。红细胞系胞浆中无颗粒。 4.胞核与胞浆之比 一般由大变小，即由核大浆少到核小浆多。【骨髓细胞形态学特点】 红细胞系统 原红细胞：细胞直径1525m，呈圆形或椭圆形，偶有伪足。胞核大，约占胞体4/5，呈圆形，染色质为细颗粒状，染紫红色，核仁12个，核膜清晰。胞浆量少，呈深蓝色，核周有淡染区。 早幼红细胞：圆形，直径1518m。胞核约占细胞2/3以上，呈圆形或椭圆形，核膜清晰，染色质稍粗，核仁模糊或消失。胞浆较多，蓝色无颗粒。 中幼红细胞：圆形，直径815m。核占胞体比例减小，染色质致密，呈团块或条索状，间有空隙似砸碎之墨块，无核仁。胞浆量增多，呈灰蓝或灰红色。 晚幼红细胞：圆形，直径713m。核更小，呈园形，占细胞1/2以下，染色质浓缩成块状，甚至成一团看不清结构。胞浆多，已接近成熟红细胞的颜色。 粒细胞系 原粒细胞：圆形或椭圆形，直径018m。核大占细胞2/3以上，圆形，染淡紫红色，染色质细致均匀如细纱，25个清楚核仁。胞浆量少，呈天蓝色，透明而均匀，核周通常无淡染，胞浆内无颗粒。 早幼粒细胞；圆形或椭圆型，直径1220m。核大，染紫红色，染色质稍粗糙，核仁可有可无。胞浆较多，深蓝色，内有染深紫红色的大小不一的嗜天青颗粒。 中幼粒细胞：圆形或椭圆型，直径1018m。核椭圆或核的一侧开始变平，胞核常位于细胞的一侧，染紫红色，染色质粗糙致密如网状，核膜明显，核仁消失。胞浆增多，呈浅蓝色或淡红色，出现特异性颗粒，根据特异性颗粒的不同可将中幼粒细胞分为：中性中幼粒细胞：颗粒细小而致密，染淡紫红色。嗜酸性中幼粒细胞：颗粒粗大而均匀，呈桔红色充满整个胞浆。嗜碱性中幼粒细胞；颗粒粗大不均匀，分布零乱，有时覆盖在核上，呈深紫蓝色。 晚幼粒细胞：圆形或椭圆型，直径1016m。核呈肾形或半月形，染色质更粗糙而致密。胞浆增多，淡红色，有大量的特异性颗粒。 淋巴细胞系 原淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径1018m。核大，圆形，染色质呈细颗粒状，较原粒细胞稍粗，染色较深，核仁清晰。胞浆量极少，呈蓝色，有核周淡染区，浆内无颗粒。