实用的实验诊断学总结.doc

实验诊断学总结绪论【名词解释】1.实验诊断（Laboratory diagnosis）：是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。包括实验室前、实验室和实验室后3个部分。2.全程质量控制（total quality management, TQM）：以优质为中心，实行全员工、全过程、全方位控制全面质量，包括产品质量和工作质量。3.循证医学（evidence based medicine, EBA)：即以证据为基础的医学，来源与医学文献的研究报告。可通过系统回顾或荟萃分析两种方法进行。证据来源途径之一：大量的医学实验室资料4.危急值(critical value)：当某检验项目出现这种结果时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时有效的治疗，患者生命可以得到挽救，否则可能出现不良后果。（属于医学决定水平的一种）5.医学决定水平(medical decision level)：综合参考范围与病理值得分布范围及医生的临床经验而制定的在临床上应采取措施的特殊阈值，同一试验可以定几个医学决定水平。用于确定病情、判断疗效和预后6.参考范围（Reference value range）：在参考人群中进行抽样和根据该项目检验结果的分布特征用统计学方法处理后得出的衡量该项目是否异常的指标，常采用参考人群的95%区间。（人群，方法）【思考题】1.实验结果的影响因素：分析前影响因素： 患者准备、标本采集、标本运输分析中影响因素： 检测时的质量控制分析后影响因素： 结果复核、结合临床进行正确的解释临床血液学检测【第一节】血液的一般检测一 标本的采集和保存（掌握）1. 标本采集前的准备：患者、环境温度、药物干扰2. 抗凝管要求：EDTA.K2.2H2O（紫色）3. 采集方法：静脉、毛细血管4. 标本保存：室温（低温影响Plt形态）二 红细胞相关分析参数：1.相关参数分析：项目参考范围相关临床意义备注红细胞（RBC）男：（4.5-5.5）1012/L女：（4.0-5.0）1012/L新：（6.0-7.0）1012/L成年男性红细胞601012L，血红蛋白170gL；成年女性红细胞551012L，血红蛋白160gL【生理性】增多胎儿及新生儿、高原居民、剧烈运动减少生理性贫血：1）婴幼儿生长过快 2）妊娠血浆容量增加、稀释 3）老年人造血功能下降【病理性】增多：1）相对性：因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒等2）绝对性：即红细胞增多症继发性：由于血中EPO导致，多由于代偿性EPO增加（肺心等）&非代偿性EPO增加（某些肿瘤或肾脏疾病） 原发性：真性红细胞增多症（造血干细胞受累）减少病理性贫血：【贫血分级】Hb(g/L)临床表现男性女性轻度贫血91-下限81-下限症状轻微中度贫血61-9061-80体力劳动后心慌气短重度贫血31-60休息时也心慌气短极重度贫血30常合并贫血性心脏病1） 年龄与性别的差异性2） RBC、Hb为浓度单位，故应注意全身血浆容量是否改变3）急性大出血的时相：早期与数小时后参数不同血红蛋白（Hb）男：120-160g /L女：110-150g /L新：170-200g /L血细胞比容（HCT）或 血细胞压积（PCV）男：4050女：3748【反映RBC的量，受血浆容量改变的影响，受RBC体积大小影响】：相对性：见于大面积烧伤和脱水患者 绝对性：见于贫血患者，但与RBC不一定成正比概念：红细胞在血液中所占体积百分比红细胞体积分布宽度(RDW) 15%小细胞低色素性贫血的鉴别诊断 1) IDA：100，RDW； 2) 轻型地贫：80，正常用于缺铁性贫血（IDA）的诊断和疗效观察： 1)诊断：早期RDW（用于初筛） 2)铁剂治疗观察：RDW值一过性进一步增大， 随后逐渐降到正常（有效表现）代表了外周血红细胞体积异质性，用于贫血形态学分类网织红细胞（Reticulocyte,Ret）【Ret#】（24-84）*109/L【百分数%】成人：0.5%-1.5% 新生儿：2%-6%儿童：0.5%-7.5% （1）判断骨髓红细胞系统造血情况： 1）增生性贫血：急性溶血 急性失血 缺铁、巨幼 2）再障 ，急性白血病（2） 疗效和试验性治疗观察指标： 贫血患者，凡疗效好者，Reti 增多（3）病情发展的观察指标 *如：溶贫、失贫治疗： 治疗前Reti， 治疗后，Reti，示溶血/出血控制，Reti 不减低，甚至, 示病情加重定义：晚幼红到成熟红之间，活体染色（煌焦油蓝/新亚甲蓝）为兰色网状结构，Wright染色为嗜多色性的红细胞红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）成年男性：0-15mm/h成年女性：0-20mm/h1. 定义：红细胞在一定条件下的沉降速度2. 影响因素：血浆 红细胞（RBC减少，ESR加快）3. 临床意义：(1)各种炎症 (2)组织损伤和坏死 (3)恶性肿瘤 (4)各种原因导致的高球蛋白血症(5)贫血：血红蛋白低于90g/L (6)高胆固醇血症1.生理性变化：月经期妊娠三个月以上老年人2.特异性差，动态检测可用于某些疾病疗效观察指标。2.几种贫血的参数比较：参考范围大细胞性贫血正常细胞性贫血单纯小细胞性贫血小细胞低色素性贫血临床疾病类型（ 巨幼细胞贫血）Megaloblastic anemia，MA（急性失血性贫血，溶血性贫血Hemolytic anemia，骨髓病性贫血）（慢性炎症性贫血肾性贫血）（缺铁性贫血Iron deficiency anemia，IDA，铁粒幼细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，慢性失血性贫血Hemorrhagic anemia）红细胞平均值平均红细胞容积（MCV）8295 fl-平均血红蛋白含量（MCH）2731 pg-平均血红蛋白浓度（MCHC）320360 g/L-红细胞体积分布宽度（RDW）E C c e Rh抗体（1） Rh抗体的产生 天然抗体罕见；主要通过输血或妊娠免疫而产生IgG； 初次免疫后，26个月内出现；再次免疫后，3周内可达到高峰（2）Rh抗体的种类 最常见依次为抗D， 抗E， 抗C， 抗c， 抗eABO和Rh血型系统临床应用（一）安全输血的重要保证（二）新生儿溶血病的诊断（三）器官移植必要条件（四）其他：遗传学研究，法医学鉴定交叉配血定义【检测血清中有无破坏红细胞的抗体】主侧 ：受血者血清（PS)+供血者红细胞(DC)次侧 ：供血者血清(DS)+受血者红细胞 (PC)检测意义交叉配血是安全输血的重要步骤（1）进一步验证血型鉴定是否正确（2）发现ABO和Rh血型系统以外的其它血型抗体注意事项(1) 为确保输血安全，原则上同型输血；紧急情况下，也可异型输血(2) 多个供血者间的交叉配血(3) 血液样本的保存（4，7天）二、 新生儿溶血病（Hemolytic disease of the newborn，HDN）：定义母婴血型不合导致的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病（ABO系统最常见，其次为Rh系统）病因和发病机制孕妇体内存在与胎儿红细胞不配合的IgG抗体胎儿和新生儿红细胞被来自母亲的IgG抗体所包被红细胞在婴儿的单核巨噬细胞系统受到免疫性破坏病情轻重不同，严重者可导致宫内死亡（水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大）ABO HDN约50ABO HDN发生在第一胎，病情较轻；ABO HDN患儿母亲多为O型血；发生ABO HDN以A型婴儿比B型多Rh HDN汉族人Rh HDN由抗D引起者占61.5， 由抗E引起者占34.4绝大多数发生于第2胎，少数见于第1胎(输血史/流产史）病情较重预防措施【产前检查】1.夫妇血型鉴定（1）ABO不配合血型： 妻子 O型，丈夫A、B、AB 【思考】其他血型的母亲是否就不会发生ABO HDN？（2） Rh不配合血型：妻子Rh（），丈夫Rh（）2. 孕妇血清中IgG抗体检查：分别在孕20w，28w，34w进行，定期复查，动态观察新生儿交换血液治疗【交叉配血】主侧：一般采用母亲的血清作“主侧”实验次侧：阳性，不作配血禁忌考虑三、 临床输血：原则能够不输血，最好不输；必须输血，能用成分输血，不用全血错误观念：“全血最全”，“营养血”，“热血”，“亲友血”尽量避免疾病高发区的献血；尽量自体输血、成分输血、晶体液等全血输注1. 概念： 血液的全部成分的输注 库存全血不等于体内循环血液： A.添加部分抗凝剂和保养液 B.血液浓度有所稀释 C. 随着保存时间的延长，某些血液成分逐渐丧失2.缺点： A 成分多，容易引起不良反应 B 引起循环血量超负荷成分输血1. 概念：将血液各种有效成分分离，分别制成纯度或浓度高的制剂，根据病情，补充患者所需血液成分的输血方法2. 优点： 疗效高 反应少 一血多用，合理，经济3. 成分输血种类：（1）红细胞制品：浓缩红细胞，少白细胞红细胞，代浆血，洗涤红细胞，冰冻红细胞（2）血小板制品：富含血小板血浆，浓缩血小板，少白细胞血小板（3）血浆及血浆蛋白制剂：新鲜血浆、普通冰冻血浆；清蛋白/免疫球蛋白制品、凝血因子制剂（4）白细胞制品： 1）适应症 治疗：白细胞少于 0.5 109/L,有严重细菌感染而经抗生素治疗2448小时无效 预防：白血病或骨髓移植引起的粒细胞缺乏症 2)注意事项：不良反应和并发症多，且可能导致严重后果，使用时应十分慎重自身输血1. 概念：采集受血者自身血液，或回收手术野或创伤区无污染的血液，以满足患者自身手术或将来应急情况用血需要 2.优点： 避免了输血传播疾病 避免同种免疫反应 由于反复放血，可刺激红细胞再生 为无条件供血的地区提供血源 为稀有血型患者解决了输血上的困难3. 输注方式： 保存式自身输血：术前数周，或疾病缓解期采集保存，适用稀有血型/有严重输血反应的患者 稀释式自身输血：手术开始前采集一定量血液同时，输注晶体或胶体液 术中回收自身输血：吸取手术中所失的血，经处理后再给予回输。输血不良反应及相关检查（一）概念：输注血液或血液制品后引起患者任何不能预期的意外反应，均称为输血不良反应/输血反应（二） 分类 1. 即刻反应: 输血当时和输血后24h发生的反应2. 迟发反应: 输血后数日、十几日发生3. 常见输血传播性疾病的种类与病原体：【第五节】出血与血栓性疾病的实验诊断影响止血的生理因素有哪些反映血管和血小板相互作用的检查项目是什么，临床意义（要求英文缩写）反映血小板的项目有什么（要求英文缩写）反映凝血因子的检查项目有哪些，临床意义（要求英文缩写）反映纤溶的检查项目有哪些，其中如何区分继发性纤溶（要求英文缩写）什么是DIC，其出凝血检查结果特点是什么？生理止血机制1.血管壁（完整性、收缩性及内分泌功能）2.血小板（粘附、聚集、释放及收缩）3.血液凝固（凝血因子、三个阶段、三种途径）“瀑布学说” 4.抗凝与纤维蛋白溶解系统出血与血栓性疾病出血性疾病（一） 血管壁异常（20-40%）：1.遗传（少见） ：遗传性毛细血管扩张症 有出血倾向的遗传性结缔组织病：马凡综合征等2.获得性（多见）：过敏性紫癜、单纯性紫癜、感染性紫癜（败血病）、维生素C缺乏症（坏血病）（二） 血小板异常（30-50%）1.数量减少：血小板生成减少：再障等 血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾亢、SLE、DIC2.数量增多：原发性：骨髓增殖性疾病 反应性: 3.质量下降： 遗传性：血管性血友病（vWD）；血小板无力症（聚集能力下降）；巨血小板综合征（粘附能力下降） 获得性：慢性肝/肾病，白血病等；某些药物（阿司匹林/布洛芬/大剂量头孢、青霉素等）vWF，血管性血友病因子，血管内皮细胞合成，介导platelet粘附于受损的血管内皮下组织；是因子的载体蛋白（vWF，）（三）凝血因子异常（5-15%）1. 遗传性： -内源性凝血途径障碍 血友病：甲（）乙（）丙（） 血管性血友病（vWD) 2. 获得性：严重肝病（生成）；维生素K缺乏症（生成）； DIC后期（消耗）血栓性疾病（一） 血栓前状态与血栓性疾病（了解） 1.基础疾病： 动脉粥样硬化、糖尿病、SLE、高脂血症、反复感染等 2.三大原因： 血管壁损伤、血液成分改变、血流状态改变（二）弥散性血管内凝血（disseminated intravacular coagulation，DIC）：多种疾病的病程中出现的全身性的血栓出血综合征 1.DIC机制（了解） 2.分期： 3.DIC的实验室诊断（掌握）： PLT 、PT、 Fg 动态观察；FDP、DD 确诊出血性疾病的实验室检查概述1.皮肤及粘膜出血、淤点血小板、血管壁 终身发病：vWD多，血小板功能缺陷较少见 新近发病：ITP最常见，慢性肝病较常见，其他少见2. 迟发性反复出血瘀斑或血肿凝血因子异常 终身发病/家族史：甲型血友病、乙型血友病 新近发病：肝病最常见，vitK缺乏（住院病人）, DIC检查目的1.止凝血障碍疾病的诊断 2.抗凝治疗监测 3.溶栓治疗效果判断4.术前检查标本采集（一）病人准备：安静、空腹；阿司匹林、避孕药等（二）抗凝： 抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠 （1:9） 抗凝剂量=0.00185血量（ml）（100-患者Hct） 试管：真空抗凝管、塑料试管（三）注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成筛查实验血管筛选试验出血时间测定（BT）原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用.影响因素 血小板数量和质量； 血管壁的完整性参考值 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长评价 灵敏度和特异性均差血小板筛选试验血小板计数（PLT）参考区间 （100-300) 109/L临床意义 生理性变化：日间波动、月经、运动、妊娠 药物影响：长春新碱 抗甲亢药物治疗3w后 病理性变化：平均血小板体积（MPV） 新生血小板体积较大，衰老血小板体积较小 反映骨髓的造血功能血小板体积分布宽度（PDW）大血小板/小血小板/血小板大小不均： 各型急慢性白血病等巨血小板：巨血小板综合征畸形血小板：慢性ITP血小板无聚集：血小板无力症大血小板率（P-LCR）凝血因子筛选试验活化部分凝血活酶时间（APTT）【原理】 【意义】反映内凝的筛选试验 （1） 内源性凝血功能的综合性检查 （2） 监测和调整普通肝素治疗的剂量（以维持基础值的2倍左右为宜） （3）筛查病理性狼疮抗凝物质【参考值】 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者延长 3/Hp Clinical significance： 泌尿系统病变（炎症、结核、肿瘤、结石等） 全身性疾病（出血性疾病）2.血红蛋白尿（hemoglobinuria）： 浓茶色或酱油色，隐血阳性，镜检无RBC；见于输血反应等导致的溶血3.肌红蛋白尿（myoglobinuria）：见于肌肉组织大面积损伤、坏死深黄、褐色尿胆红素尿（Bilirubinuria） ：深黄色，结合胆红素；见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸乳白色1.乳糜尿(chyluria)：白色乳样，乳糜液逆流入尿，见于丝虫病2.脓尿(pyuria) 、菌尿 (bacteriuria) ：大量脓细胞/细菌等；新鲜尿即混浊，加热加酸均不消失。泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等比密（SG）【概念】4，与纯水密度之比【参考区间】1.0151.025【临床意义】反映肾脏的浓缩稀释功能 （1）：肾前性少尿（尿量少，比密高）、糖尿病（尿量多，比密高） 、急性肾小球肾炎（尿量少，比密高） （2）：尿崩症（尿量多，比密低） （3）低而固定： 比密1.0100.003，肾实质破坏而丧失浓缩功能。气味 正常尿液的气味来自尿中挥发性的酸性物质。尿液长时间放置后，尿素分解可出现氨臭味。若新鲜尿液即有氨味，见于慢性膀胱炎及尿潴留等。 有机磷中毒者，尿带蒜臭味。糖尿病酮症酸中毒时尿呈烂苹果味，苯丙酮尿症者尿有鼠臭味。酸碱反应【原理】 尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。【参考值】pH约65，波动在458.0之间。【临床意义】 由于膳食结构的影响，尿液酸碱度可有较大的生理性变化，肉食为主者尿液偏酸性，素食为主者尿液偏碱性。(1)尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素C等酸性药物。低钾性代谓|性碱中毒排酸性尿为其特征之一。(2)尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等。（三）尿液的化学检查：尿蛋白检测概述【概念】 尿内protein, 定性阳性,定量检查150mg/24h or 100mg/L *注意：蛋白量与病情不成正比【尿蛋白电泳分型】低分子量蛋白尿肾小管受损疾病中及高相对分子质量蛋白尿肾小球损害为主疾病混合性蛋白尿整个肾单位受损【病因分类】 生理学（功能性；体位性） 病理性（肾小球性；肾小管性；混合性；溢出性；组织性；假性）病理意义 肾小球性蛋白尿：最常见，肾小球受损，肾小管正常 定性（ + ） （ + ） 1. 选择性蛋白尿: 中分子量蛋白（清蛋白）为主，病变较轻 (肾