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实验诊断学总结

《绪论》
【名词解释】
1.实验诊断（Laboratory diagnosis）：是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。包括实验室前、实验室和实验室后3个部分。
2.全程质量控制（total quality management, TQM）：以优质为中心，实行全员工、全过程、全方位控制全面质量，包括产品质量和工作质量。
3.循证医学（evidence based medicine, EBA)：即以证据为基础的医学，来源与医学文献的研究报告。可通过系统回顾或荟萃分析两种方法进行。证据来源途径之一：大量的医学实验室资料
4.危急值(critical value)：当某检验项目出现这种结果时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时有效的治疗，患者生命可以得到挽救，否则可能出现不良后果。（属于医学决定水平的一种）
5.医学决定水平(medical decision level)：综合参考范围与病理值得分布范围及医生的临床经验而制定的在临床上应采取措施的特殊阈值，同一试验可以定几个医学决定水平。[用于确定病情、判断疗效和预后]
6.参考范围（Reference value range）：在参考人群中进行抽样和根据该项目检验结果的分布特征用统计学方法处理后得出的衡量该项目是否异常的指标，常采用参考人群的95%区间。（人群，方法）
【思考题】
1.实验结果的影响因素：
①分析前影响因素： 患者准备、标本采集、标本运输
②分析中影响因素： 检测时的质量控制
③分析后影响因素： 结果复核、结合临床进行正确的解释

《临床血液学检测》
【第一节】血液的一般检测

一． 标本的采集和保存（掌握）
1. 标本采集前的准备：患者、环境温度、药物干扰
2. 抗凝管要求：EDTA.K2.2H2O（紫色）
3. 采集方法：静脉、毛细血管
4. 标本保存：室温（低温影响Plt形态）

二． 红细胞相关分析参数：
1.相关参数分析：
项目
参考范围
相关临床意义
备注
红细胞
（RBC）
男：（4.5-5.5）×1012/L女：（4.0-5.0）×1012/L
新：（6.0-7.0）×1012/L
成年男性红细胞>6．0×1012／L，血红蛋白>170g／L；
成年女性红细胞>5．5×1012／L，血红蛋白>160g／L
【生理性】
①增多——胎儿及新生儿、高原居民、剧烈运动
②减少——生理性贫血：1）婴幼儿生长过快 2）妊娠血浆容量增加、稀释 3）老年人造血功能下降
【病理性】
①增多：
1）相对性↑：因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。——严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒等
2）绝对性↑：即红细胞增多症
——继发性：由于血中EPO↑导致，多由于代偿性EPO增加（肺心等）&非代偿性EPO增加（某些肿瘤或肾脏疾病）
原发性：真性红细胞增多症（造血干细胞受累）
②减少——病理性贫血：

【贫血分级】

Hb(g/L)
临床表现
男性
女性
轻度贫血
91-下限
81-下限
症状轻微
中度贫血
61-90
61-80
体力劳动后心慌气短
重度贫血
31-60
休息时也心慌气短
极重度贫血
<30
常合并贫血性心脏病

1） 年龄与性别的差异性
2） RBC、Hb为浓度单位，故应注意全身血浆容量是否改变
3）急性大出血的时相：早期与数小时后参数不同
血红蛋白
（Hb）
男：120-160g /L
女：110-150g /L
新：170-200g /L
血细胞比容（HCT）
或 血细胞压积（PCV）
男：40℅～50℅
女：37℅～48℅
【反映RBC的量，受血浆容量改变的影响，受RBC体积大小影响】
↑：①相对性：见于大面积烧伤和脱水患者
②绝对性
↓：见于贫血患者，但与RBC不一定成正比
概念：红细胞在血液中所占体积百分比
红细胞体积分布宽度(RDW)
<15%
①小细胞低色素性贫血的鉴别诊断
1) IDA：100％，RDW↑↑↑；
2) 轻型地贫：80％，正常
②用于缺铁性贫血（IDA）的诊断和疗效观察：
1)诊断：早期RDW↑（用于初筛）
2)铁剂治疗观察：RDW值一过性进一步增大， 随后逐渐降到正常（有效表现）
代表了外周血红细胞体积异质性，用于贫血形态学分类
网织红细胞（Reticulocyte,Ret）

【Ret#】
（24-84）*109/L
【百分数%】
成人：0.5%-1.5%
新生儿：2%-6%
儿童：0.5%-7.5%
（1）判断骨髓红细胞系统造血情况：
1）增生性贫血：急性溶血↑↑↑
急性失血↑↑
缺铁、巨幼↑
2）再障 ↓↓↓，急性白血病↓
（2） 疗效和试验性治疗观察指标：
贫血患者，凡疗效好者，Reti 增多　
（3）病情发展的观察指标
*如：溶贫、失贫治疗：
治疗前Reti↑↑↑，
治疗后，Reti↓，示溶血/出血控制，Reti 不减低，甚至↑, 示病情加重
定义：晚幼红到成熟红之间，活体染色（煌焦油蓝/新亚甲蓝）为兰色网状结构，Wright染色为嗜多色性的红细胞
红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）
成年男性：0-15mm/h
成年女性：0-20mm/h
1. 定义：红细胞在一定条件下的沉降速度
2. 影响因素：①血浆 ②红细胞（RBC减少，ESR加快）

3. 临床意义：
(1)各种炎症
(2)组织损伤和坏死
(3)恶性肿瘤
(4)各种原因导致的高球蛋白血症
(5)贫血：血红蛋白低于90g/L
(6)高胆固醇血症

1.生理性变化：
月经期
妊娠三个月以上
老年人

2.特异性差，
动态检测可用于某些疾病疗效观察指标。

2.几种贫血的参数比较：

参考范围
大细胞性贫血

正常细胞性贫血

单纯小细胞性贫血

小细胞低色素性贫血
临床疾病类型
（ 巨幼细胞贫血）
Megaloblastic anemia，MA
（急性失血性贫血，溶血性贫血Hemolytic anemia，骨髓病性贫血）
（慢性炎症性贫血肾性贫血）
（缺铁性贫血Iron deficiency anemia，IDA，铁粒幼细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，慢性失血性贫血Hemorrhagic anemia）
红细胞平均值
平均红细胞容积
（MCV）
82～95 fl
↑
-
↓
↓
平均血红蛋白含量（MCH）
27～31 pg
↑
-
↓
↓
平均血红蛋白浓度（MCHC）
320～360 g/L
↑
-
-
↓
红细胞体积分布宽度
（RDW）
<15℅
↑
-
-
↑↑↑

三． 白细胞相关分析参数：

1. 粒细胞动力学：

2.相关参数指标检测：

参考范围
临床意义
备注
白细胞计数
（WBC）
成人：（4.0-10.0）×109/L 新生儿：（15.0-20.0）×109/L 6个月-2岁（11-12）×109/L
WBC变化主要与neutrophil有关，故临床意义与其类同
白细胞分类计数（DC）
中性粒~（N）
Neutrophil
【Nst】
0-5% 0.04-0.05*109/L
【Nsg】
50﹪～70﹪
2-7*109/L
【生理性变化】
①年龄：

②日间变化（一过性变化）——循环池和边缘池的转换：
活动、进食、剧烈运动、疼痛、情绪、下午等
③妊娠与分娩：妊娠时白细胞常见增多，波动于（12-17）×109/L之间。分娩时可高达34×109/L，分娩后2-5日内恢复正常

【病理性变化】
（1） 病理性↑：①急性感染：尤其是化脓性感染。程度与病原体种类，感染部位，程度，机体反应性有关②急性大出血： 消化道，脾破裂，宫外孕③急性中毒： “内”毒素，“外”毒素④广泛组织损伤或坏死：手术，外伤，心梗，急性溶血⑤肿瘤性增多：白血病，恶性肿瘤
（2） 病理性↓：①某些感染：伤寒、流感病毒、肝炎病毒②血液疾病：再障，非白血性白血病,粒细胞减少症/缺乏症(1.5×109/L;0.5×109/L)③理化因素：电力辐射，药物④单核巨噬系统功能亢进：脾亢⑤其它 ：SLE
外周血中可分为中性杆状核粒细胞(Nst)和中性分叶核粒细胞(Nsg)两类。
淋巴~（L）

20﹪～40﹪
0.8-4*109/L
（1） 增多：①病毒、细菌感染：传染性单核细胞增多症（传单）、结核②白血病
③组织移植后排斥反应（注：排除淋巴比例相对增加，绝对值不增加）
（2） 减少：①接触放射线②应用肾上腺皮质激素/促肾上腺皮质激素

嗜酸性粒~（E）
0.5﹪～5﹪
0.05-0.5*109/L
【生理性变化】与肾上腺皮质激素有关系
【病理性增多】①过敏性疾病 ②寄生虫 ③传染病：一般传染病↓，猩红热急性期↑④恶性肿瘤及血液病：淋巴瘤，肺癌，慢粒②↓：伤寒、副伤寒、术后、应用肾上腺皮质激素

嗜碱性粒~（B）
0﹪～1﹪
0-0.1*109/L
【病理性增多】
1)过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超敏反应、红斑及类风湿关节炎等嗜碱性细胞增多。
2)血液病：慢性粒细胞自血病、嗜碱性粒细胞白血病，以及骨髓纤维化等均可见嗜碱性粒细胞增多。
3)恶性肿瘤：特别是转移癌时嗜碱性粒细胞增多，其机制不清楚。
4)其他：如糖尿病、传染病如水痘、流感、天花、结核等，均可见嗜碱性粒细胞↑

单核~（M）
3﹪～8﹪
0.12-0.8*109/L
↑：某些感染（结核、伤寒、心内膜炎）、某些血液病等

3. 白细胞仪器分析三分群报告方式：
小细胞群（淋巴细胞，Lym%,#)
中间细胞群（E/B/M/幼稚细胞，MID%，#）
大细胞群（中性粒细胞，Neutrophil%，#）

【第二节】外周血细胞形态学检查

红细胞
大小及HB含量
1. 红细胞大小：

2. HB含量：

形态异常
①靶型红细胞（target cell）——地中海性贫血
②球形红细胞（spherocyte）——遗传性球型红细胞增多症； 自身免疫性溶贫
③口型红细胞——遗传性口型红细胞增多症
④红细胞形态不整——DIC
⑤棘形红细胞——棘细胞增多症
RBC内异常结构
①嗜碱性点彩红细胞： 嗜碱性黑蓝色颗粒（核糖核酸）
②染色质小体（Howell-Jolly）：紫红色圆形小体（细胞核）
③有核红细胞：未成熟RBC（严重增生性贫血）；核糖体、核、脂蛋白变性（重金属中毒）
④卡波氏环：紫红色圆形结构（脂蛋白）

白细胞
中性粒细胞的核象变化
【定义】粒细胞分叶情况，反映粒细胞成熟度，用于观察病情严重程度，预后观察。

中性粒细胞的病理形态
①大小不均（慢性感染）
②中毒颗粒（toxic granulation）
③空泡（vacuole degeneration）
④核变性（degeneration of nucleus）：核固缩，核溶解，核碎裂
⑤杜勒小体（Dohle bodies)：蓝斑
⑥ 棒状小体（Auer body）：红色细杆状物质；急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病
【①－⑤可以单独/同时存在于N中，反映cell损伤程度，病情程度及预后】
淋巴细胞的病理形态
（1） 异型淋巴细胞（病毒性疾病）：

（2）具有卫星核的淋巴细胞（常作为致畸、致突变的客观指标之一）

【第三节】骨髓细胞学检测
（一）概述：
骨髓细胞学检查适应症和禁忌症
一、 适应症
1. 诊断造血系统疾病（各类贫血、白血病、ITP和MM等）2. 诊断感染性疾病（疟原虫、黑热病原虫等）3. 恶性肿瘤骨髓转移4. 协助诊断某些代谢性疾病（戈谢病、尼曼－匹克病）
二、禁忌症：血友病及有明显出血倾向的病人应慎做！
标本采集
1. 骨髓穿刺
穿刺部位：髂前/髂后上棘、胸骨
穿刺量：≤ 0.2ml
同时送检外周血涂片
2. 骨髓活检
显微镜检查
（一） 低倍镜检查
1.判读骨髓取材、涂片、染色是否满意
2.判读骨髓增生程度 (成熟红细胞∶有核细胞的比例)

3. 巨核细胞计数：全片膜面积内的巨核细胞数；分型需在油浸镜下
（正常：1.5×3cm2膜内，7-35个，多为成熟型）
4. 注意观察有无特殊细胞：
①戈谢细胞 ②尼曼－匹克细胞 ③黑热病原虫 ④疟原虫 ⑤转移肿瘤细胞
（二）油浸镜检查
1.计数各系统各阶段细胞百分率
2.描述各系统细胞形态
3.计算粒红比值【粒细胞系列总和∶有核红细胞系总和（M ∶E）】
①M ∶E　正常：　M↑，E↑；M↓, E ↓
②M ∶E　↑：　M↑；E↓
③M ∶E ↓ ：　M ↓ ；E ↑
骨髓细胞发育一般规律
1. 细胞体积:胞体由大变小，巨核细胞，早幼粒细胞
2. 细胞核：由大到小，巨核细胞除外；核染色质疏松到致密，核仁从有到无
3. 细胞质：胞质量由少到多，颗粒从无到有，从非特异到特异
4. 核质比例: 由大到小

（二）常见血液病骨髓象：
正常骨髓象
（1）骨髓增生活跃
（2）粒红比值正常
（3）各系细胞增生良好，各阶段细胞比例及细胞形态均正常
（4）无特殊细胞及寄生虫
缺铁性贫血

1.外周血：
RBC ↓ Hb ↓↓ Reti ↑ MCV ↓MCH ↓ MCHC ↓ RDW＞15%，
涂片：小细胞低色素红细胞多见,可见嗜多色性红细胞.
WBC ：一般正常 ？ PLT ：一般正常
2.骨髓片：
（1）增生程度： 明显活跃 ；
（2）M:E↓
（3）红系增生活跃：幼红〉 30% ①中幼红为主，②有核红体小，边缘不整齐，嗜碱性较强，胞核较小而致密（细胞质落后于核，核老浆嫩）
巨幼红细胞性贫血

1.外周血：
RBC ↓ ↓ 、 Hb ↓ Reti ↑ MCV ↑MCH ↑MCHC 正常；涂片 红细胞大小不均，易见大红细胞、 嗜多色性红细胞
WBC ：? PLT ：一般正常
2.骨髓片：
（1）增生程度：明显活跃
（2) M:E ↓↓
(3) 红系增生活跃： 幼红40% ①中幼为主，②幼红细胞大,核发育落后于胞质
溶血性贫血
RBC ↓ 、 Hb ↓、Reti ↑ ↑ ，未成熟红细胞
WBC ↑ ↑ (核左移) PLT ↑
有无溶血存在
判断溶血部位
明确溶血病因
再生障碍
性贫血

1.外周血:
RBC ↓ 、 Hb ↓、Reti ↓、涂片红细胞多正常
WBC ↓ ↓、(N ↓ L 相对↑ ↑) PLT ↓
2.骨髓片:
增生程度： 重度低下
M：E 正常
细胞形态 ： ① 粒、红、巨均↓； ② L相对↑，非造血细胞↑
白血病

【急性粒细胞白血病】
1、外周血：
RBC ↓ Hb ↓ 红细胞形态正常，可见幼红细胞，WBC多数 ↑↑ Plt↓
2、骨髓象 ①增生极度：活跃或明显活跃
②M：E↑
③ 某一种白细胞过度增生，以原、早幼为主， 其它各系均受抑制。
【慢性粒细胞白血病】
1、外周血：WBC↑↑↑，余基本同急性白血病
2、骨髓象：①增生活跃或明显活跃
②M：E↑↑↑
③粒系过度增生，以中性中幼粒、晚幼粒为主，其它各系均受抑制。

【第四节】血型与输血
一、 ABO血型&Rh血型：

ABO血型的抗原和抗体

理解：
A1：包括各A亚型共同抗原簇A抗原和A1型特有抗原簇A1抗原(中国99％以上）
A2：A1抗原簇丢失，仅有共同抗原簇A抗原
(中国少于1％)
相应的A1B，A2B型……

ABO血型抗原
ABO抗原与基因
①H gene (H,h) ： 19chr → α-L-fucocyltransferase (α-L-岩藻糖转移酶）
②ABO gene (A,B,O) ： 9chr →
A： α-N-acetyl-D-galactosaminyltransferase (N-乙酰半乳糖胺基转移酶）
B： galactosyltransferase（半乳糖基转移酶）
③Sese gene (Se,se) 19chr → 与体液分泌有关
（Se，分泌型; se, 非分泌型）
ABO抗原亚型
亚型：同一血型抗原的结构和性能（质）或抗原位点数（量）存在一定差异
A亚型：A1 A2 A3 Ax Ay Am
B亚型：B1 B2 B3 Bx Bm
（1） A1和A2亚型：

（2） ABO血型的抗原和抗体（校正后）：

ABO血型抗原的产生
①5－6周胎儿： 可检出ABH血型，新生儿抗原仅为成人25－50％
②出生后18个月：表达完全
③老年时：抗原可减弱
④恶变时：
1）白血病/胃癌，酶活性下降， 可由A，或B 变为O型，当病情缓解后血型可恢复
2）肠道疾患（癌、G-b感染） 获得类B抗原
ABO系统抗体
抗体的结构与功能
【IgG，IgM，IgA，IgD，IgE】
IgG：分子量较小，能通过胎盘（唯一）
IgM：分子量较大，有效凝集素
抗体的
产生
①出生时: 体内不存在抗A和抗B
②出生后3－6个月: 开始产生
③5－10岁时: 抗体的产生达到最高峰，然后随年龄增长而逐渐下降。
Rh血型系统
概述
1940年 Landsteiner和Wiener
恒河猴（rhesus）红细胞
白种人红细胞分为Rh阴性（15％）&Rh阳性（85％）
最复杂！ 其重要性仅次于ABO
Fisher－Race（CDE命名法）
①依据——红细胞膜上有无D抗原
②分型：

Rh抗原
①胎儿早期即充分发育；脐带血/新生儿的红细胞同成人
②主要为D、 E 、 C 、c、e
③Rh血型抗原中的抗原强弱次序为：D>E >C> c >e
Rh抗体
（1） Rh抗体的产生
①天然抗体罕见；主要通过输血或妊娠免疫而产生IgG；
②初次免疫后，2~6个月内出现；再次免疫后，3周内可达到高峰
（2）Rh抗体的种类
最常见依次为抗D， 抗E， 抗C， 抗c， 抗e
ABO和Rh血型系统临床应用
（一）安全输血的重要保证
（二）新生儿溶血病的诊断
（三）器官移植必要条件
（四）其他：遗传学研究，法医学鉴定
交
叉
配
血
定义
【检测血清中有无破坏红细胞的抗体】
主侧 ：受血者血清（PS)+供血者红细胞(DC)
次侧 ：供血者血清(DS)+受血者红细胞 (PC)
检测意义
交叉配血是安全输血的重要步骤
（1）进一步验证血型鉴定是否正确
（2）发现ABO和Rh血型系统以外的其它血型抗体
注意事项
(1) 为确保输血安全，原则上同型输血；紧急情况下，也可异型输血
(2) 多个供血者间的交叉配血
(3) 血液样本的保存（4℃，7天）

二、 新生儿溶血病（Hemolytic disease of the newborn，HDN）：
定义
母婴血型不合导致的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病（ABO系统最常见，其次为Rh系统）
病因和发病机制
孕妇体内存在与胎儿红细胞不配合的IgG抗体→
胎儿和新生儿红细胞被来自母亲的IgG抗体所包被→
红细胞在婴儿的单核巨噬细胞系统受到免疫性破坏→
病情轻重不同，严重者可导致宫内死亡（水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大）
ABO HDN
约50％ABO HDN发生在第一胎，病情较轻；
ABO HDN患儿母亲多为O型血；
发生ABO HDN以A型婴儿比B型多
Rh HDN
汉族人Rh HDN由抗D引起者占61.5％， 由抗E引起者占34.4％
绝大多数发生于第2胎，少数见于第1胎(输血史/流产史）
病情较重
预防措施
【产前检查】

1.夫妇血型鉴定
（1）ABO不配合血型： 妻子 O型，丈夫A、B、AB
【思考】其他血型的母亲是否就不会发生ABO HDN？
（2） Rh不配合血型：妻子Rh（－），丈夫Rh（＋）
2. 孕妇血清中IgG抗体检查：分别在孕20w，28w，34w进行，定期复查，动态观察
新生儿交换血液治疗
【交叉配血】
主侧：一般采用母亲的血清作“主侧”实验
次侧：阳性，不作配血禁忌考虑

三、 临床输血：
原则
能够不输血，最好不输；必须输血，能用成分输血，不用全血
错误观念：“全血最全”，“营养血”，“热血”，“亲友血”
尽量避免疾病高发区的献血；尽量自体输血、成分输血、晶体液等
全血输注
1. 概念： 血液的全部成分的输注
库存全血不等于体内循环血液：
A.添加部分抗凝剂和保养液
B.血液浓度有所稀释
C. 随着保存时间的延长，某些血液成分逐渐丧失
2.缺点：
A 成分多，容易引起不良反应
B 引起循环血量超负荷
成分输血
1. 概念：将血液各种有效成分分离，分别制成纯度或浓度高的制剂，根据病情，补充患者所需血液成分的输血方法
2. 优点： 疗效高 反应少 一血多用，合理，经济
3. 成分输血种类：
（1）红细胞制品：浓缩红细胞，少白细胞红细胞，代浆血，洗涤红细胞，冰冻红细胞
（2）血小板制品：富含血小板血浆，浓缩血小板，少白细胞血小板
（3）血浆及血浆蛋白制剂：新鲜血浆、普通冰冻血浆；清蛋白/免疫球蛋白制品、凝血因子制剂
（4）白细胞制品：
1）适应症 ①治疗：白细胞少于 0.5 ×109/L,有严重细菌感染而经抗生素治疗24－48小时无效 ②预防：白血病或骨髓移植引起的粒细胞缺乏症
2)注意事项：不良反应和并发症多，且可能导致严重后果，使用时应十分慎重
自身输血
1. 概念：采集受血者自身血液，或回收手术野或创伤区无污染的血液，以满足患者自身手术或将来应急情况用血需要
2.优点： ①避免了输血传播疾病 ②避免同种免疫反应 ③由于反复放血，可刺激红细胞再生
④为无条件供血的地区提供血源 ⑤为稀有血型患者解决了输血上的困难
3. 输注方式：
①保存式自身输血：术前数周，或疾病缓解期采集保存，适用稀有血型/有严重输血反应的患者
②稀释式自身输血：手术开始前采集一定量血液同时，输注晶体或胶体液
③术中回收自身输血：吸取手术中所失的血，经处理后再给予回输。
输血不良反应及相关检查
（一）概念：输注血液或血液制品后引起患者任何不能预期的意外反应，均称为输血不良反应/输血反应
（二） 分类
1. 即刻反应: 输血当时和输血后24h发生的反应

2. 迟发反应: 输血后数日、十几日发生

3. 常见输血传播性疾病的种类与病原体：

【第五节】出血与血栓性疾病的实验诊断
影响止血的生理因素有哪些
反映血管和血小板相互作用的检查项目是什么，临床意义（要求英文缩写）
反映血小板的项目有什么（要求英文缩写）
反映凝血因子的检查项目有哪些，临床意义（要求英文缩写）
反映纤溶的检查项目有哪些，其中如何区分继发性纤溶（要求英文缩写）
什么是DIC，其出凝血检查结果特点是什么？

生理止血机制
1.血管壁（完整性、收缩性及内分泌功能）
2.血小板（粘附、聚集、释放及收缩）
3.血液凝固（凝血因子、三个阶段、三种途径）——“瀑布学说”

4.抗凝与纤维蛋白溶解系统
出血与血栓性疾病
出血性疾病
（一） 血管壁异常（20-40%）：
1.遗传（少见） ：①遗传性毛细血管扩张症
②有出血倾向的遗传性结缔组织病：马凡综合征等
2.获得性（多见）：过敏性紫癜、单纯性紫癜、感染性紫癜（败血病）、维生素C缺乏症（坏血病）
（二） 血小板异常（30-50%）
1.数量减少：①血小板生成减少：再障等
②血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾亢、SLE、DIC
2.数量增多：①原发性：骨髓增殖性疾病
②反应性:
3.质量下降：
①遗传性：血管性血友病（vWD）；血小板无力症（聚集能力下降）；巨血小板综合征（粘附能力下降）
②获得性：慢性肝/肾病，白血病等；某些药物（阿司匹林/布洛芬/大剂量头孢、青霉素等）
vWF，血管性血友病因子，血管内皮细胞合成，介导platelet粘附于受损的血管内皮下组织；是Ⅷ因子的载体蛋白（vWF↓，Ⅷ↓）

（三）凝血因子异常（5-15%）
1. 遗传性： ---内源性凝血途径障碍
①血友病：甲（Ⅷ）乙（Ⅸ）丙（Ⅹ）
②血管性血友病（vWD)
2. 获得性：严重肝病（生成）；维生素K缺乏症（生成）； DIC后期（消耗）
血栓性疾病
（一） 血栓前状态与血栓性疾病（了解）
1.基础疾病： 动脉粥样硬化、糖尿病、SLE、高脂血症、反复感染等
2.三大原因： 血管壁损伤、血液成分改变、血流状态改变
（二）弥散性血管内凝血（disseminated intravacular coagulation，DIC）：多种疾病的病程中出现的全身性的血栓－出血综合征
1.DIC机制（了解）

2.分期：

3.DIC的实验室诊断（掌握）：
PLT 、PT、 Fg 动态观察；FDP、DD 确诊
出
血
性
疾
病
的
实
验
室
检
查
概述
1.皮肤及粘膜出血、淤点→血小板、血管壁
①终身发病：vWD多，血小板功能缺陷较少见
②新近发病：ITP最常见，慢性肝病较常见，其他少见
2. 迟发性反复出血瘀斑或血肿→凝血因子异常
①终身发病/家族史：甲型血友病、乙型血友病
②新近发病：肝病最常见，vitK缺乏（住院病人）, DIC
检查目的
1.止凝血障碍疾病的诊断 2.抗凝治疗监测 3.溶栓治疗效果判断4.术前检查
标本采集
（一）病人准备：安静、空腹；阿司匹林、避孕药等
（二）抗凝：
①抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠 （1:9）
抗凝剂量=0.00185×血量（ml）×（100-患者Hct）
②试管：真空抗凝管、塑料试管
（三）注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成
筛查实验
血管筛选试验
出血时间测定
（BT）
[原 理] 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用.
[影响因素] 血小板数量和质量； 血管壁的完整性
[参考值] BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长
[评价] 灵敏度和特异性均差
血小板筛选试验
血小板计数（PLT）
[参考区间] （100-300) ×109/L
[临床意义]
生理性变化：日间波动、月经、运动、妊娠
药物影响：长春新碱 ——↓
抗甲亢药物治疗3w后——↑ ↑ ↑
病理性变化：
平均血小板体积（MPV）
新生血小板体积较大，衰老血小板体积较小
反映骨髓的造血功能
血小板体积分布宽度（PDW）
大血小板/小血小板/血小板大小不均： 各型急慢性白血病等
巨血小板：巨血小板综合征
畸形血小板：慢性ITP
血小板无聚集：血小板无力症
大血小板率（P-LCR）
—
凝血因子筛选试验
活化部分凝血活酶时间
（APTT）
【原理】

【意义】反映内凝的筛选试验
（1） 内源性凝血功能的综合性检查
（2） 监测和调整普通肝素治疗的剂量（以维持基础值的2倍左右为宜）
（3）筛查病理性狼疮抗凝物质
【参考值】 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内）
>正常对照10s以上者——延长
<正常对照5s以上者——缩短
【评价】较敏感
血浆凝血酶原时间（PT）
【原理】

【临床意义】（1） 外凝常用的筛选试验
（2）口服抗凝剂（vitK拮抗剂）监测，以INR为2.0-3.0为宜

凝血酶凝固时间（TT）
【原理】
【参考值】16-18s ；超过正常对照3s为延长
【临床意义】（1）共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进
（2）用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2~5倍为宜。

纤溶筛选试验
血浆纤维蛋白原测定（Fg）
【临床意义】
（1） DIC的筛选试验：PT、APTT、TT、Fg的动态观察；FDP增高（不能区分继发和原发纤溶）
（2）DIC的确诊试验：DD

血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
血浆D-二聚体

总结

《排泄物、分泌物、体液检测》
【第一节】尿液分析

（一）尿常规检查概述：
检查目的
泌尿系统疾病诊断及疗效判断
其他系统疾病的诊断
安全用药的监护
职业病的辅助诊断（重金属中毒）
健康体检
标本收集与保存
（自学，重要）
（1）标本收集：晨尿，随机尿，餐后尿，定时尿等
（2）标本保存与防腐：①立即送检（2小时内检测），否则4℃/加防腐剂
②防腐剂的种类：甲苯, 甲醛, 浓盐酸 ，麝香草酚，冰乙酸
检测方法
①手工法
②仪器法（干化学、尿沉渣）
检查项目

（二）尿液一般性状检查：
尿量
【原理】肾小球滤过率取决于肾血流量、肾小球滤过膜的通透性及面积、肾小球囊内压力、血浆胶体渗透压等因素。肾小管重吸收主要取决于肾小管功能的完整性，尤其是抗利尿激素对远曲小管和集合管的作用。
【参考值】 1000～2000ml／24h(成人)。。
【临床意义】
(1)尿量增多：24h尿量超过2500ml，称为多尿(polyuria)。
1)暂时性多尿：可见于水摄入过多、应用利尿剂和某些药物等。2)内分泌疾病：如糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿；尿崩症，由于垂体分泌的抗利尿激素(ADH)不足或肾小管对ADH反应性降低，影响尿液浓缩导致多尿。3)肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期等，均可出现多尿。
(2)尿量减少：成人尿量低于400ml／24h或17ml／h，称为少尿(oliguria)；而低于100ml／24h，则称为无尿(anuria)。1)肾前性少尿：休克、心衰、脱水及其他引起有效血容量减少病症可导致肾小球滤过不足而出现少尿。2)肾性少尿：各种肾脏实质性改变而导致的少尿。 3)肾后性少尿：因结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿功能障碍所致。
外观
（颜色、透明度）

概述
颜色主要受代谢产物，食物，药物以及尿量影响；正常为淡黄色、透明；病理情况可见：红，黄、白
红色尿
1.血尿（hematuria）：
肉眼血尿：＞1ml/L 血液，洗肉水样
镜下血尿：外观变化不明显；离心后镜检 RBC>3/Hp
Clinical significance： ① 泌尿系统病变（炎症、结核、肿瘤、结石等）
②全身性疾病（出血性疾病）
2.血红蛋白尿（hemoglobinuria）： 浓茶色或酱油色，隐血阳性，镜检无RBC；见于输血反应等导致的溶血
3.肌红蛋白尿（myoglobinuria）：见于肌肉组织大面积损伤、坏死
深黄、褐色尿
胆红素尿（Bilirubinuria） ：深黄色，结合胆红素；见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸
乳白色
1.乳糜尿(chyluria)：白色乳样，乳糜液逆流入尿，见于丝虫病
2.脓尿(pyuria) 、菌尿 (bacteriuria) ：大量脓细胞/细菌等；新鲜尿即混浊，加热加酸均不消失。泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等

比密
（SG）
【概念】4℃，与纯水密度之比
【参考区间】1.015－1.025
【临床意义】反映肾脏的浓缩稀释功能
（1）↑：肾前性少尿（尿量少，比密高）、糖尿病（尿量多，比密高） 、急性肾小球肾炎（尿量少，比密高）
（2）↓：尿崩症（尿量多，比密低）
（3）低而固定： 比密1.010±0.003，肾实质破坏而丧失浓缩功能。
气味
正常尿液的气味来自尿中挥发性的酸性物质。尿液长时间放置后，尿素分解可出现氨臭味。若新鲜尿液即有氨味，见于慢性膀胱炎及尿潴留等。
有机磷中毒者，尿带蒜臭味。糖尿病酮症酸中毒时尿呈烂苹果味，苯丙酮尿症者尿有鼠臭味。
酸碱反应
【原理】 尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。
【参考值】pH约6．5，波动在4．5～8.0之间。
【临床意义】 由于膳食结构的影响，尿液酸碱度可有较大的生理性变化，肉食为主者尿液偏酸性，素食为主者尿液偏碱性。
(1)尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素C等酸性药物。低钾性代谓|性碱中毒排酸性尿为其特征之一。
(2)尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等。

（三）尿液的化学检查：
尿蛋白检测
概述
【概念】 尿内protein↑, 定性阳性,定量检查>150mg/24h or 100mg/L
*注意：蛋白量与病情不成正比
【尿蛋白电泳分型】
①低分子量蛋白尿——肾小管受损疾病
②中及高相对分子质量蛋白尿——肾小球损害为主疾病
③混合性蛋白尿——整个肾单位受损
【病因分类】
生理学（功能性；体位性）
病理性（肾小球性；肾小管性；混合性；溢出性；组织性；假性）
病理意义
㈠ 肾小球性蛋白尿：最常见，肾小球受损，肾小管正常
定性（ + ） ~（ ++++ ）
1. 选择性蛋白尿: 中分子量蛋白（清蛋白）为主，病变较轻 (肾