1例高龄右股骨粗隆间骨折合并阿尔兹海默症患者的护理.pdf

2023年6 月第11卷第2 期医院与医学现代护理1例高龄右股骨粗隆间骨折合并阿尔兹海默症患者的护理许凤波*，毛陈亚，杨叶松【摘要】报告1例高龄骨质疏松性右股骨粗隆间骨折合并阿尔兹海默症患者在腰硬联合麻醉下行“右股骨粗隆间骨折闭合复位绞锁髓内钉内固定术”的个案护理。护理要点包括：结合阿尔兹海默症患者的特点准确评估和交班，对患者进行精准的护理外，尤其要加强患者的安全防范措施，并发症的观察和预防，以及出院时对患者陪护者的详细指导。经过治疗和护理，提升了患者的自理能力，避免了并发症，保障了患者的安全，明显提高了患者的生活质量。【关键词】高龄；骨质疏松症；右股骨粗隆间骨折；阿尔兹海默症；围手术期护理Nursing care of an elderly patient with intertrochanteric fracture of the right femur combined withAlzheimers disease.Xu Fengbo,Yang Yesong,The Second Peoples Hospital of Beilun District,Ningbo 315809,Zhejiang,China;Mao Chenya,Fenghua District Traditional Chinese Medicine Hospital of Ningbo,Ningbo315502,Zhejiang,China.Abstract】T h i s a r t i c l e r e p o r t s t h e n u r s i n g c a r e o f a n e l d e r l y p a t i e n t w i t h o s t e o p o r o t i c r i g h t i n t e r t r o c h a n t e r i cfracture complicated with Alzheimers disease undergoing“closed reduction and interlocking intramedullary nailingof right intertrochanteric fracture under combined spinal and epidural anesthesia.The key points of nursing in-clude:accurate assessment and shift handover based on the characteristics of patients with Alzheimers disease,inaddition to providing accurate nursing care for patients,especially strengthening patient safety precautions,observ-ing and preventing complications,and providing detailed guidance to patient caregivers upon discharge.After treat-ment and nursing,the patients self care ability has been improved,complications have been avoided,patient safetyhas been ensured,and the patients quality of life has been significantly improved.Keywords Advanced age;Osteoporosis;Right femoral intertrochanteric fracture;Alzheimers disease;Peri-operative care阿尔兹海默病（Alzheimers Disease，A D）又称老年性痴呆，是老年人最常见的一种认知障碍疾病，临床表现主要为ABC症候群，即认知功能下降（cognition）、精神行为症状（behavior）和日常生活活动能力减退（activity）。据统计每3秒钟就有一位AD患者产生，预计2 0 2 5年将达到1.52亿，已成为席卷全球的健康问题，对个人和社会都带来沉重负担2 ；患有AD的老年人存在发生跌倒的高风险，而痴呆或认知障碍就被看作是跌倒的独立危险因素3 作者单位：许风波，杨叶松，宁波市北仑区第二人民医院，浙江宁波3158 0 9；毛陈亚，宁波市奉化区中医医院，浙江宁波31550 2通信作者：许凤波，主管护师，研究方向：老年护理49-医院与医学髋部骨折是老年人跌倒后的一种常见损伤，近年来随着人口老龄化的加剧及骨质疏松发病率的升高，老年髋部骨折每年以1%3%的速度递增。骨折制动能相对减轻疼痛，但老年患者基础疾病众多，长期卧床容易引发并发症。目前普遍认为手术治疗可使患者尽早下地活动，减少并发症，降低病死率，更利于康复5。高龄、AD患者对围手术的治疗护理不能对应配合，可能存在术后出现意外事件的发生，风险极大，因而对围手术期的沟通和护理需要更高的要求。2022年5月本院收治1例10 0 岁骨质疏松性右股骨粗隆间骨折合并AD的患者。经过手术治疗和护理，患者出院时已能在家人陪护下使用助行器行走，现将护理体会报告如下。1 病例资料患者，男性，10 0 岁，因“跌坐致右髋部疼痛伴活动障碍6 h”于2 0 2 2 年5月10 日人院。既往有“阿尔兹海默症”病史6 年余。辅助检查：骨盆正位DR示：右股骨粗隆间骨质断裂，断端明显错位、成角，小粗隆分离；右髋关节及骨盆余诸骨未见骨折征象，关节间隙正常。周围软组织肿胀。查体：右部皮肤软组织无明显瘀青、肿胀，关节痛明显，右髋关节活动受限，右下肢略呈短缩、屈髋外旋畸形，右下肢外旋位可致右髋部疼痛加重，双侧足背动脉搏动可及，趾端无麻木，甲皱循环正常。初步诊断：（1）右股骨粗隆间骨折。（2）骨质疏松症。（3）阿尔兹海默症。（4)老年性退行性心脏病。（5）低蛋白血症。（6）中度贫血。完善相关检查，患者各项化验结果回报示：总蛋白55.9 g/L，白蛋白31.5g/L，红细胞2.14101/L，血红蛋白6 7 g/L，红细胞压积21.4%/，考虑骨折失血及自身造血功能低下，为预防术后各项并发症并提高患者组织携氧能力，改善自身造血功能，医嘱予输注O型Rh（D）阳性去白细胞悬浮红细胞3U纠正贫血；D二聚体7330ug/L个，提示血栓高风险，予达肝素钠注射液抗凝治疗。胸部CT平扫：两侧胸腔少量积液，-50-2023年6 月第11卷第2 期左侧叶间包裹性积液；心脏彩超：升主动脉稍增宽，主动脉瓣及二尖瓣后瓣环局部退行性变，主动脉瓣轻中度返流，左室舒张功能减退，予减轻心脏负荷、改善心功能治疗。患者骨折疼痛明显，Wong-Baker面部表情量表法评分6 分，予塞来昔布胶囊止痛治疗。患者存在认知障碍，记忆和理解能力减退，检查及治疗不能配合，结合AD患者的疾病特点，利用非语言沟通模式热情耐心的和患者及家属进行沟通解释，取得信任、配合。患者ADL评分：2 5分，极严重功能缺陷，住院期间嘱患者最亲近、最信任的子女进行2 4h陪护，以便于随时沟通，做好生活和安全护理。该患者高龄、AD且合并多种基础疾病，疼痛明显，为减少因长期卧床制动所致的并发症，从而降低病死率和伤残率，经过多学科团队对患者重要脏器功能和麻醉耐受能力的评估，拟在腰硬联合麻醉下行“右股骨粗隆间骨折闭合复位绞锁髓内钉内固定术”。术前经过精准的术前检查、评估、家属教育和全程陪护，以及麻醉超前镇痛，于5月14日成功进行手术治疗。术后予严密落实病情观察和护理、规范化的抗骨质疏松、功能康复锻炼等治疗。术后第14天患者拆线出院，切口I/甲愈合，右小腿轻度肿胀，右足背动脉搏动可及，右足趾血运、感觉、活动好，出院时对陪护者进行详细的健康教育，医护团队落实延续护理，提高患者生活质量及自理能力。2护理2.1术前护理2.1.1 心理护理高龄、AD患者因病情影响，住院后对医院环境、陌生人群、手术和各种治疗等常常存在恐惧、焦虑、孤独，甚至怀疑。家庭关爱程度对AD患者起到至关重要的作用，维持积极、乐观、良好温馨的家庭氛围可以促使患者基本的心理保障得到满足。通过与家属沟通交流，了解患者的生活习惯、兴趣等，对患者的状态有全面的认知，利用患者所感兴趣的人、事、物来更好地进行针2023年6 月第11卷第2 期对性心理疏导。在对手术方法及效果进行介绍时，我们结合手势、图片表达，也利用一些简单、生动、易懂的动画和宣教视频来进行解说，以缓解其内心的孤独感，提高其对护理工作产生安全感和信任感，积极配合手术。落实特殊时期院感及防疫管理，并做好安全防护。2.1.2疼痛护理责任护士选用Wong-Baker面部表情量表法为患者进行疼痛评分，该方法没有任何年龄设定、文化要求，简单，适用于老年人、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。AD患者的疼痛表现存在个体差异，应与其家属陪护沟通，获取患者过去的疼痛信息，如生理、行为、表情上的改变，并注意观察患者生命体征的变化，一般心率加快、血压上升常提示有疼痛。为能对存在认知障碍患者的疼痛进行准确、及时的评估和有效的控制，落实患者家属疼痛知识的指导并深刻认识到疼痛控制的重要性，从而在护理上充分发挥协助作用。患者发生疼痛时，应采取多模式镇痛，以减少疼痛，避免骨折移位。该患者入院时疼痛评分6 分，予多模式镇痛处理后，疼痛评分2 3分。2.1.3生活护理日常生活活动能力量表（Activityof DailyLiv-ingScaleADL）由加拿大Shah等于19 8 9 年制定，香港理工大学康复科学系于2 0 世纪9 0 年代末将其汉化，评估内容包括患者日常照料自已的衣食住行，保持个人清洁卫生和进行独立活动的基本能力，得分总和越高，表示日常生活活动能力越好7 。该患者ADL评分：2 5分，生活基本不能自理，家属2 4h陪护以确保安全。（1）饮食护理：建立定时定量的日常饮食习惯，加强营养支持，多进食易消化、高纤维素、高热量的食物及蔬菜水果，切勿采用含有骨、刺等不易吞咽的食物，由家属喂食或陪同进食，避免出现暴饮暴食等情况。（2）关节活动护理：指导家属协助定时翻身；进行除患髋外其他关节肌肉的长收缩训练；在护士及家属协助下运用腰部力量抬起臀部，使用健肢医院与医学屈曲床，学会在床上使用便器，既要避免加重骨折的程度和疼痛感，又要防止压力性损伤的发生。（3）基础预防性护理：指导患者通过深呼吸、吹气球及呼吸训练器的方式增加呼吸肌力，进行咳嗽咳痰训练，改善通气，获得最佳呼吸功能。保持床单位的清洁干燥，加强营养支持，保持大便通畅。本例患者术后出院时ADL评分：40分，住院期间无压力性损伤等不良事件发生。2.2术中护理闭合复位髓内钉内固定技术难度大，但效果最好，并发症发生率低，在临床应用中逐渐得到广泛的应用8。在骨科、麻醉科医护人员的共同努力及患者家属的积极配合下，患者在腰硬联合麻醉成功后取平卧位，安置于骨科牵引床上，牵引复位、C臂机透视右股骨粗隆间骨折复位满意后，置人9 2 0 0 mmPFNA钛制近端髓内钉及2 枚锁钉。再次透视示骨折复位、固定满意后，术野止血，冲洗切口，清点手术物品无误，术野无明显活动性出血后，逐层缝合各切口，敷料包扎手术切口。手术期间家属全程陪护，给与安慰，取得配合；护士时刻关注患者情绪变化，确保手术顺利进行。2.3术后护理2.3.1病情观察术后返回病房予去枕平卧位6 h，常规心电监护及鼻导管低流量吸氧，严密观察患者神志和生命体征，患肢感觉、运动和末梢血液循环等，妥善固定负压引流管并保持通畅，观察引流液的量、色，切口敷料有渗血时及时更换。术后保持患肢外展中立功能位，并正确变换体位，做到“三防”：膝关节下垫一软枕，防止过度伸直、屈曲；保持患肢外展30 中立位，防止内旋；两腿之间放一梯形枕，以防健侧肢体紧贴患肢而过度内收。正确使用镇痛药物，减轻切口疼痛，防止患者躁动。2.3.2安全防范措施及时对患者的陪护家属做好安全宣教，强化安全防范意识，对室内温度及湿度合理调控，为-51-医院与医学患者建立安全的病房环境，病床两侧加用床挡，定期评估其情绪状态，防止发生坠床、自伤等情况。加强护理巡视次数，整理病房内危险物品，同患者积极进行心理沟通，转移其因手术创伤带来的不良情绪，保持镇定。根据患者实际情况有针对性地制定合适的活动日程表和作息时间表，控制患者白天睡眠时间在2 0-40 min范围以内。该患者未发生烦躁、激动等情况，夜间未使用约束具。2.3.3并发症护理2.3.3.1感染感染是髋部骨折术后常见的并发症，其原因与手术及组织损伤有关，是手术恢复困难的主要原因之一9 。术后全面评估呼吸功能，注意观察切口局部情况，保持切口敷料清洁干燥。进行咳嗽咳痰训练，定时吹气球及呼吸训练器，按时肺以促进排痰，行雾化吸人，防止出现肺部感染。空气消毒机每日2 次消毒病房，保持床单位整洁。2.3.3.2压力性损伤肢体长时间受压易致局部皮肤缺血、缺氧而形成压力性损伤。术后使用气垫床，鼓励患者利用牵引床上的吊环每1-2 h在家属协助下行翻身抬臀动作。各项操作需搬动时，将患者整个髋部及下肢抬起，防止患肢内收内旋，及时更换衣服、床上用物，做到“勤整理、勤擦洗、勤翻身、勤按摩、勤换”。2.3.3.3深静脉血栓深静脉血栓主要与患者的年龄、全身情况、手术骨水泥应用等有关，必须严密观察患者有无胸闷、气急，患肢的皮温颜色和肢体肿胀程度。术后早期活动可促使下肢静脉血液回流，减轻血液瘀滞，预防深静脉血栓的发生。2.3.4康复训练功能锻炼可以使各关节充分活动，血液循环得到有效的改善，尽快恢复患肢功能，能减少并发症发生。锻炼原则：时间由短到长，运动量由小到大，循序渐进1。理疗科康复师与外科医护共同制定功能锻炼方案：（1）术后当天生命体征平稳后指导患者做踝关节背伸和屈曲运动，持续-52-2023年6 月第11卷第2 期5-10s，再做足跖屈训练，两腿交替做，每天2次，时间逐渐增加，量力而行。俞洁等 指出通过影像学检查检测到踝泵运动可以增加下肢静脉血流速度及血流量。（2）术后第1天指导屈膝屈髋运动，等速肌力训练仪进行下肢等速肌力训练，10-15min/次，每天2 次。（3）术后第2 天鼓励患者逐渐适应床头抬高，逐渐增加到半卧位高度，延长半卧位时间。（4）术后第3天，协助患者坐起，开始练习膝关节、髋关节屈角度，逐日增加510。加用下肢抗阻训练，起始阻力为0.5kg，运动重复30 次/组，连续3组，每天3次。（5）术后5-7 天在医护的指导下患者使用助行器下地站立。（6）术后6-8 周可开始患肢的负重功能锻练，功能锻炼应注意针对不同患者进行指导。3出院宣教3.1 出院指导接到患者出院医嘱后，责任护士向患者家属讲解出院带药的用量用法和注意事项；按照患者个体特点制定针对性康复运动计划；发放康复、饮食等宣传资料；告知患者及家属定期医院复诊，出院后继续加强功能锻炼。责任护士以电话形式定期进行随访。家庭医生团队分别于出院后1周、1个月、2 个月、3个月、6 个月对患者进行居家随访，实施相关评估，并根据患者康复情况给予专科教育指导，保证患者居家康复有效性。长期照护的压力和日益增长的照护需求也会使参与照护的家属身心俱疲、经济负担加重、生活品质下降，家庭医生及时落实对家属照护困难及家属照料负担评估，联系志愿者上门服务，缓解照料者压力。3.2认知训练给予患者良好的认知干预，针对患者最早受损的或受损最严重的认知领域进行强化训练，同时也要强化其保留的认知功能。记忆功能训练：（1）瞬时记忆训练：如我们念1、2、3，患者复述1、2、3，如果正确复述，就依次增加数字长度，也可让患者倒着复述。（2）短时记忆训练：利用2023年6 月第11卷第2 期看过的物品锻炼患者的记忆，比如年轻时候的照片和颜色鲜艳的物品，让患者同时看，过一段时间后鼓励患者回忆刚刚看过的物品，尽可能的让其在短时间内回忆出来。（3）长时间记忆训练：让患者回忆最近到家探望的亲朋好友的姓名、前几天看过的电视及家中发生的事情进行回忆。（4）可利用一些日常物品实物定位、现实环境导向进行训练，也可激发AD患者对有关时间、地点、人物、环境的记忆。对于AD患者的认知训练应当贯穿始终，教会家属其训练方法，持续不间断，将认知储备作为后期认知障碍加重的预防手段。3.3预防二次骨折2013年国际骨质疏松基金会（InternationalOsteoporosis Foundation，IO F）报告中提到：初次骨质疏松骨折患者有50%将会发生再次骨质疏松骨折12 。因此，在对患者进行促进骨折愈合、功能锻炼宣教的同时，对其预防再次骨折的宣教和管理变得尤为重要。出院后继续予抗骨质疏松药物联合钙和维生素D治疗，同时要多晒太阳，活化维生素D，阻止骨质疏松进一步发展。增加防跌倒的安全措施，如患者居住家庭环境要相对明亮、简洁，注意防滑，避免跌倒出现二次骨折。4小结高龄老年股骨粗隆间骨折患者临床手术治疗难度较大，主要是因为老年人身体机能逐渐衰退，合并症较多，对手术的耐受度较差10 。指导患者在各个不同的治疗时期进行合适的功能锻炼，可最大限度地改善关节功能，减轻或避免肌肉萎缩、关节僵硬的发生，以利于患者的康复13。但高龄阿尔兹海默症患者基础疾病众多，手术风险也相对增加，如何根据患者的病情做好全面的系统评估、病情观察及护理指导，减少并发症的发生是患者综合治疗中重要组成部分。参考文献1孙志成，王彤，顾晓美，等.虚拟现实训练联合医院与医学芳香疗法对养老院阿尔兹海默病患者的影响J.中华物理医学与康复杂志，2 0 2 3，45(3)：226-231.2 MENG J,SUN N,CHEN Y,et al.Artificial neu-ral network optimizes self-examination of osteo-porosis risk in women J.J Int Med Res,2019,47(7):3088-3098.3曾子.老年髋部骨折患者术后家庭健康护理模式构建D.2017.4岳月娟，李爱琼，陈红涛，等.照顾者思维导图干预对老年髋部骨折患者术后功能康复的影响J.护理学杂志,2 0 17,32(2)：8 1-8 4.5陈艳，吴丹，吴旦下肢垫枕：2 0 19 2 0 6 17 0 9 3.0P.2020-06-16.6刘仁群，贺德华.面部表情评定法在惠儿术后疼痛护理中的应用J.循证护理，2 0 17，3(2):171-172.7林圆圆，杜英美，林晓非，等.老年恶性淋巴瘤化疗患者并发感染预测模型的建立与验证J.中华现代护理杂志，2 0 2 3,2 9（6：7 9 8-803.8姜波.闭合复位髓内钉内固定对高龄股骨粗隆间骨折术后疼痛患肢功能及生活质量的影响J.中国校医,2 0 18,32(8):6 2 5-6 2 7.9李挺.老年髋部骨折手术患者风险因素分析及麻醉管理策略对预后的影响D.山东大学,2 0 19.10薛春梅,欧阳梅,张云兰,等.髓内钉治疗高龄老年性股骨粗隆间骨折术后护理体会J.实用临床护理学电子杂志，2 0 18,3(2 5)：9 9-10 0.11俞洁，欧梦仙，王军，等.踝泵运动预防术后下肢深静脉血栓形成的应用现状J.中国护理管理,2 0 2 0,2 0(12)：18 7 3-18 7 6.12 AKESSON K,MARSH D,MITCHELL P J,et al.Capture the fracture:a best practice frameworkand global campaign to break the fragility frac-ture cycleJ.Osteoporos Int,2013(24):2135-2152.13陈翠蓉.1例高龄股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术的护理J.当代护士，2 0 2 1，2 8(8):147-148.-53-