1例健康供者应用重组人粒细胞集落刺激因子所致的弥漫性肺泡出血.pdf

():.():.():.:.():.():.:.:.收稿日期:例健康供者应用重组人粒细胞集落刺激因子所致的弥漫性肺泡出血刘建影 宫国华 刘景娇 本文报告了 名健康的外周造血干细胞移植供者在移植前给予重组人粒细胞集落刺激因子()动员干细胞用药 天后出现咯血及进行性加重的呼吸困难胸部 提示双肺弥漫性渗出性改变明确为弥漫性肺泡出血()经甲泼尼龙琥珀酸钠冲击及无创机械通气等治疗后临床症状缓解复查胸部 双肺病灶吸收 本文将结合此病例探讨弥漫性肺泡出血的病因及重组人粒细胞集落刺激因子引起肺泡出血的机制病例资料患者男性 岁无吸烟、饮酒等不良嗜好既往身体健康外院皮下注射 天后出现胸闷、气短并呈进行性加重 天后出现咯血及呼吸困难无胸痛心悸无头晕头痛无恶心呕吐无发热 年 月 日以“咯血原因待查”收入我科住院治疗 入院时体格检查:外周指脉氧 (未吸氧)口唇轻度发绀双肺呼吸音粗可闻及细小湿性啰音余查体未见阳性体征 完善凝血功能、抗核抗体 项总、肝肾功能电解质、型钠尿肽:./.作者单位:.河北 三河河北燕达医院呼吸与危重症医学科.内蒙古 通辽内蒙古民族大学 临床医学院通信作者:宫国华:.前体、心肌酶谱、尿、便常规均未见异常一般细菌培养未发现致病菌血培养阴性 血气分析:未吸氧 胸部:两肺弥漫性渗出改变(图)血常规结果(如表)心脏超声、下肢静脉超声、心电图均正常结合其临床表现、体征及辅助检查、检验结果明确诊断、型呼吸衰竭可排除肺血栓栓塞应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 次/日 静脉输注冲击治疗同时给予无创呼吸机辅助呼吸患者咯血量逐渐减少胸闷好转天后将甲泼尼龙琥珀酸钠减量表 血常规变化情况参数第 天第 天第 天 第 天 参考值范围白细胞(/).红细胞(/).血红蛋白(/)血小板(/)中性粒细胞计数(/).中性粒细胞百分比().嗜酸性粒细胞百分比().淋巴细胞百分比().(/).图 年 月 日胸部:两肺见弥漫性斑片、结节状渗出阴影:上肺:中肺:下肺临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期至 次/日复查动脉血气:因仍存在型呼吸衰竭继续应用无创呼吸机辅助呼吸 月 日将静脉激素减量至 次/日患者咯血逐渐停止胸闷明显好转外周血氧饱和度逐渐回升复查血气分析提示为低氧血症氧合指数大于 二氧化碳分压正常遂停用呼吸机改为鼻导管低流量吸氧 /分 月 日停用静脉激素脱氧状态下外周血氧饱和度波动在 日常一般活动后无胸闷、气短 治疗 天后复查胸部 双肺渗出性病变基本吸收(图)图 年 月 日胸部:两肺渗出性阴影已吸收:上肺:中肺:下肺讨 论 的病因可分为感染因素和非感染性因素在免疫功能低下的患者中主要是病毒及真菌的感染所致如(巨细胞病毒、腺病毒、肝炎病毒、肺孢子菌、曲霉菌等)在骨髓移植后的患者中巨细胞病毒为最常见病原体在免疫功能正常的患者中导致 的感染性因素为金黄色葡萄球菌、登革热、钩端螺旋体病及疟疾等非感染性因素中最常见的是结缔组织病相关其次是血管炎相关的药物是引起 的另一个非感染性因素报道了 例应用吡非尼酮后的 等报道了 例应用奥希替尼引起的 及 报道了 制剂度伐利尤单抗所引起的 等报道的 例移植受者的免疫抑制药物西罗莫司导致的 抗凝药物、抗血小板药物亦可引起 等提出抗凝药物作为一个独立的危险因素使 患者住院死亡率升高另外胺碘酮、两性霉素、呋喃妥因、丙硫氧嘧啶及异维 酸、肼屈嗪、细胞毒药物等也有报道导致 临床上均不常见 造血干细胞移植相关 是另一个常见因素是移植后肺排异反应的主要表现之一一般较严重 此外特发性含铁血黄素沉着症是 的罕见病因病因不明 等及 等报道了两例吸入电子烟相关的 在吸入电子烟后出现咯血呼吸困难临床医生应想到 的可能近年来外周血干细胞移植因其创伤小重建造血功能快等优势逐渐替代骨髓造血干细胞移植 增强从成髓细胞到骨髓细胞的所有粒细胞谱系的增殖 可驱动中性粒细胞分化并迅速加速幼粒细胞成熟同时可导致血液循环中中性粒细胞数量快速持续升高 因生理情况下干细胞在外周血中含量非常少且分离困难使用 动员显著增加了造血细胞数量并提高了移植安全性经 动员后可采集到足够的造血干细胞群随着应用的广泛不良反应在临床中越来越多见 等对上市后的不良事件进行汇总发现最常见的不良反应是骨痛、肌痛、厌食、皮疹等大多数症状在停药后可逐渐缓解较严重的不良反应为发热伴中性粒细胞减少、急性呼吸窘迫综合征、毛细血管渗漏综合征等引起 较少见 等人报道了 例应用 后导致的 提出自身免疫反应和细胞因子风暴是引起该疾病的主要原因患者皮下注射 后外周血和肺泡中的中性粒细胞数量显著增加巨噬细胞激活、和 与急性肺损伤、炎症和肺出血有关活化的中性粒细胞引起内皮细胞损伤导致通透性增加肺泡毛细血管膜损伤 等认为巨噬细胞炎症蛋白()介导了 的上调从而抑制中性粒细胞凋亡是发生急性肺损伤出血的机制并通过建立小鼠急性肺出血的模型在出血后立即给予抗 抗体后出血停止从而证实肺出血是粒细胞凋亡被炎症介质抑制的结果 另外等认为 治疗后使骨髓释放多形核白细胞这些白细胞优先隔离在肺微血管中并迁移到肺间质和肺泡间隙通过产生活性氧中间体和溶酶体前体导致内皮和上皮细胞损伤可能也是导致急性肺损伤出血的机制 本病例中患者既往无任何基础疾病未应用任何其他药物在皮下注射 后 天出现咯血及进行性加重的呼吸困难外周血白细胞较正常值升高 倍结合相关文献患者的临床症状及典型的胸部 表现考虑其发病机制为粒细胞短时间内显著增多肺泡中中性粒细胞大量聚集释放的炎性物质抑制粒细胞正常凋亡产生炎症风暴导致肺毛细血管内皮广泛受损 患者病情凶险早期合并严重的呼吸衰竭应用大剂量激素冲击治疗同时应用无创呼吸机辅助通气出血很快停止预后较临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期好 可由多种因素诱发临床进展迅速重症患者病死率高缺少特异性诊断特征要求临床医师能够熟练掌握 的病因能够时刻提高警惕对于临床上出现咯血、低氧血症、进行性贫血的患者应通过详细询问病史尽早确诊早期、合理的治疗 作为导致 的罕见病因其发病机制与其他疾病不同起病急病情危重但早期诊断后积极治疗对糖皮质激素冲击治疗反应较好希望临床医生能够引起重视时刻警惕这一严重、罕见的副作用参考文献 .():.:.():.:.():.():.:.():.():.()():.:.“”().():.().():./.():.:.():.():.收稿日期:欢迎订阅 年临床肺科杂志 本刊为月刊是中国科技论文统计源期刊科技部核心期刊全年 册编辑部优惠作者与读者优惠价:每册 元全年 元邮购请汇款到安徽省合肥市屯溪路 号安徽医科大学第四附属医院南区 号楼三楼临床肺科杂志编辑部邮编:电话:临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期