负压封闭引流术在骨科大面积创伤中的应用体会.doc

负压封闭引流术在骨科大面积创伤中的应用体会
尚琦松，吴兵，盛文辉，王春辉，王自刚，何方生，韩鹏远
（新疆石河子市人民医院骨一科，新疆，832000）
Application of Vacuum sealing drainage in the Skin and Soft Tissue Defect of Extremities
Shang QS，Wu B，Sheng WH，Wang CH，Wang ZG，He FS，Han PY
（Department of Orthopaedics in Shi-He-Zi people’s Hospital. Xinjiang，832000）
摘要
目的：研究负压封闭引流术在治疗四肢皮肤大面积软组织损伤中的作用。
方法：自2009年2月～10月，我科应用负压封闭引流术(Vacuum sealing drainage VSD)治疗大面积皮肤及软组织损伤患者29例，年龄19～48岁，平均36.8岁。所有病例均清创后应用负压封闭引流，5～10d根据创面肉芽组织生长情况更换引流装置。创面有新鲜肉芽组织后，行皮片植皮或缝合修复创面。
结果：经过负压封闭引流，所有患者体温、血象正常，伤口局部无窦道，无感染，创面均被新鲜肉芽组织填充，经植皮修复全部愈合。
结论：负压封闭引流技术是治疗骨科大面积软组织损伤的一种有效方法，愈后好，并发症少，值得推广。
关键词：负压封闭引流术；大面积皮肤撕脱，下肢
Abstract
Objective To investigate the effect of Vacuum sealing drainage (VSD) in the skin and soft tissue defect of extremities。
Methods We treated 29 patients of the Skin and Soft Tissue Defect of Extremities with VSD from Feb 2009 to Oct 2009.The age ranges from 19~48 years，averaging out at 36.8 years.All cases were given debridement, drainage changes every 5~10 days according to the drainage state. When fresh granulation tissue emerged in the trauma area，undergone skin graft or suture to cover the trauma surface.
Result The 29 cases investigated all showed no trauma surface infection after debridement and subsequent vacuum drainage.All patients were normal in body temperature and blood routine test，without local fistula，fresh granulation tissue emerged in the trauma area，undergone skin graft or suture to cover the trauma surface.
Conclusion Vacuum sealing drainage has superiority in curing the skin and soft tissue defect of extremities.
Key words Vacuum sealing drainage； Skin and soft tissue defect of Extremities；crura

随着现今社会的发展，高能量肢体损伤的发生率逐年增高，由此所致的四肢皮肤软组织缺损，常伴有严重的血运破坏，肌腱、骨质外露和创面感染，致患者创面愈合困难，更有甚者需截肢，严重影响着患者的恢复及愈后。采用传统的开放性换药治疗，创面感染发生率高，采用闭合性换药，又因引流不畅，局部压力增高加重组织坏死。采用封闭负压引流技术处理创面，既能早期闭合创面，又可避免发生感染。同时还能进行有效彻底的引流，改善局部微循环，促进组织修复。我院自2009年2月至10月，共收治和四肢皮肤软组织损伤29例，采用负压封闭引流术（Vacuum sealing drainage VSD）进行治疗，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 29例患者中，男性23例，女性6例，年龄19-48岁，平均36.8岁。损伤部位及程度：前臂皮肤缺损8例，面积20-31cm2，平均27.0cm2；手部皮肤缺损5例，面积17-24cm2，平均20.5cm2，足踝部皮肤缺损16例，面积22-49cm2，平均31.0cm2。单纯软组织缺损15例，伴肌腱外露7例，血管、神经、肌腱外露4例，伴有肌腱、软组织和骨质外露3例。致伤原因：车祸伤18例，挤压伤8例，其他3例。损伤后至患者入院时间为2-19 h(平均9.6 h)，全部患者行急诊手术。
1.2 材料 负压封闭引流系统由四部分组成：（1）维斯第（VSD）敷料（含多侧孔引流管），即聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（武汉维斯第医用科技有限公司生产），规格有15cm×5cm×1cm、10cm×5cm×1cm、5cm×5cm×1cm，均为无菌包装，有良好的组织相容性，材料可根据创面大小及形状修剪后覆盖于植皮创面上；（2）生物半透性薄膜：由英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜，生物相容性好，对皮肤无刺激，具有良好的透气性，可按要求覆盖创面并达到完全封闭，保证负压引流的效果；（3）三通接头：用以连接各引流管；（4）负压装置：配备国产电动持续可调负压吸引器及负压引流瓶。
1.3 治疗方法
（1）创面清创：在局部麻醉或硬膜外麻醉下，彻底清除创面坏死失活组织或容易坏死的组织、异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。（2）组织修复：根据各组织特点修复血管、神经及肌腱等，并用大量生理盐水冲洗创面；（3）VSD敷料封闭创面：按创面大小和形状修剪VSD敷料，将VSD敷料完全覆盖创面并固定，如创面较大时可将多块VSD敷料拼合；如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。敷料与敷料间行简单缝合固定，敷料边缘与周围正常皮肤缝合固定。后用生物半透性膜封闭整个创面，包括创缘周围3cm以上的正常皮肤，引流管出创面边缘处采用系膜法[1]，即用薄膜将引流管末端包绕，多余的膜对贴成系膜状封闭交界面。遇到特殊部位如手足部就用“包饺子法”粘贴；（4）连接：根据需要用三通接头将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，负压调节在-40～-60Kpa，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显塌陷，薄膜下无液体积聚，触之质硬。确保负压封闭引流正常后，5～10天酌情拆除VSD敷料检查创面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面。否则可重新填入VSD敷料继续引流，有时需更换敷料3～4次，多时甚至6～8次，直至创面新鲜再行植皮修复创面。所有病例均行抗感染治疗。
2 结果
接受VSD治疗的29例患者中，无全身及局部毒性、过敏反应。①单纯软组织缺损者，其缺损面积在17-45cm2范围内，创面经1次负压封闭引流治疗后可行植皮者7例；经2次负压封闭引流治疗，肉芽组织生长新鲜，自体邮票植皮愈合者8例；②软组织缺损面积在18-40cm2范围内，伴肌腱等组织外露者11例，分别经过3-5次负压封闭引流术后可提供良好的植皮区；③软组织缺损面积在20-49cm2范围内，伴骨外露者3例经过4-8次负压封闭引流术后邮票植皮愈合。本组29例术后1-6个月均获得随访，所有创面愈合，外观基本平坦，色泽正常。肢体功能恢复尚可，生活及轻体力劳动不受限。

典型病例 （见图1-4）

图1 男性，20岁，重物砸伤致踝关节毁损， 图2 第1次VSD术后7天，2处创面血运良
骨、肌腱外露（清创术后5天，VSD使用前） 好，肉芽组织生长旺盛，外踝骨缺损处可见部分
肉芽组织覆盖骨质。

图6 小腿创面植皮+踝关节处第4次VSD术后7天， 图7 创面皮肤愈合佳，外观基本平坦，色泽
可见植皮区皮肤成活，骨外露完全被肉芽组织覆盖。 基本正常。

3 讨论
负压封闭引流术的原理是利用医用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，由于泡沫材料的高度可塑性，负压可以到达被引流区的每一点，形成一个全方位的引流。较大块的、质地不太硬的块状引出物在高负压作用下被分割和塑形成颗粒状，经过泡沫材料的孔隙进入引流管，再被迅速吸入收集容器。而可能堵塞引流管的大块引出物则被泡沫材料阻挡，只能附着在泡沫材料表面，在去除或更换引流时于泡沫材料一起离开机体。持续负压使创面渗出物及时被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长。在这个高效引流系统中，被引流区的渗出物和坏死组织将及时地被清除，被引流区内可达到“零积聚”[2]，创面能够很快地获得清洁的环境。
组织学检查已证实，负压封闭引流术促进创面(尤其是慢性)愈合的作用机理尚可能有以下几个方面：1、增加创面血液供应，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度[3]。近几年一些试验研究发现，施加负压后创面血流量较负压前有显著增大[4]。2、调节慢性创面中明胶酶的活性[5]，改善创面内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合。3、减轻创周水肿、降低血管通透性。4、增加周围神经末梢在创面中分泌的神经肽类SP和P物质等[6]，具有明显的促进创面愈合的作用。
在骨科大面积创伤中，由于软组织、皮肤的缺损，继而合并血管、神经、肌腱及骨质的外露是临床治疗中常见的棘手问题，如处理不当可能造成创面感染、骨髓炎、组织坏死，截肢等严重后果。传统治疗多采用常规换药、促进肉芽组织生长，植皮或皮瓣成形修复创面，但存在肉芽组织生长缓慢，不能提供良好的植皮供区或内固定外露，新鲜肉芽组织无条件覆盖缺损区，以及外固定架应用后影响局部转移皮瓣的设计，需承担皮瓣转移后成活率的风险问题，使得其疗效进展缓慢。
本组采用负压封闭引流术治疗骨科大面积创伤，对于①单纯软组织、皮肤缺损患者，一期清创后，修剪坏死及失活组织，根据创面大小选用VSD敷料覆盖创面，半透膜封闭后连接负压封闭引流，术后证实可很好的促进肉芽组织生长，明显降低创面感染的发生，并不受创面大小限制，无需频繁换药，为早期植皮提供便利；②合并血管、神经及肌腱外露者，一期清创后，先对重要血管、神经及肌腱进行吻合，后将外露的血管、神经或肌腱用创周的筋膜及软组织进行最大限度的缩小缝合覆盖，使外露面由大变小，有小到无。再应用VSD敷料覆盖创面行负压封闭引流，根据血管、神经及肌腱被肉芽组织覆盖的情况及肉芽组织本身的生长情况适时更换VSD敷料，后行邮票植皮修复创面；③合并骨质外露者，一期清创，修剪坏死及失活组织，后根据外露骨的情况分为外露骨皮质完整与外露骨皮质不完整两类。刘红旗[7]等报告指出，VSD敷料覆盖骨外露创面，可加快骨表面新生肉芽组织爬行速度，加快肉芽组织生长，减少换药次数。我院对于外露骨皮质完整，则先在骨皮质上钻大小不等的数个孔，应用VSD敷料覆盖创面，通过负压吸引原理，促进孔中生长肉芽组织，并与周边生长的肉芽组织快速连接；对于外露骨皮质不完整，因皮质下骨面渗血明显，则直接对创面进行处理后应用VSD敷料覆盖，即可快速生成肉芽组织创面，本组病例均获成功。
该技术的应用大幅度地减少了创面感染率的发生，有效地防止了院内交叉感染，缩短了住院时间；透明的透性贴膜极有利于对伤口或创面的观察，且护理方便。使医患双方既免除了频繁换药之劳，又免除了频繁换药之苦，很大程度上缓解了患者的心理压力。
本组资料显示，该技术疗效显著，并发症少、应用简便。负压封闭引流术是外科引流技术的革新，是治疗各种复杂创面是一种简单而有效的方法。

参考文献：
1、 裘华德. 负压封闭引流技术[Ｍ].北京：人民卫生出版社，2003，23-83.
2、 刘三风，刘志豪，戴志波.负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究.当代医学，2009, 15（6）:66-68.
3、 曹大勇,陈绍宗,汤苏阳,等.封闭式负压引流技术对人慢性创面血管生成的影响〔J〕.中国临床康 复,2004,8(2):264-265.
4、 李靖,陈绍宗,许龙顺,等.封闭负压引流技术对兔耳创面毛细血管及创面愈合的影响〔J〕.中国临床康复,2004,8(5):904-905.
5、 李金清,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流技术对加速慢性创面愈合的机制〔J〕.中国临床康复,2002,6(4):520-521.
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