脑出血治疗.doc

脑出血治疗一 定义：脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性出血性脑血管疾病。属于中医中风的范畴，是由于气血逆乱，导致血溢于脑，以卒然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语蹇涩、偏身麻木，或无昏仆而以呙僻不遂等为主症的一种常见内科疾病。二 诊断： （一）西医诊断1CT表现高密度，CT值75-80Hu2出血量的计算：出血量(ml)=0.5最大面积长轴(cm)最大面积短轴(cm)层面数3CT检查可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织以为和梗阻性脑积水等。4脑出血的病因诊断：脑出血的病因多种多样，要尽可能作出病因诊断，以有利于治疗。(1) 高血压性脑出血 1) 常见部位是豆状核、丘脑、小脑、脑桥。 2) 急性期极为短暂，出血持续数分钟。 3) 高血压病史。 4) 无外伤、淀粉样血管病等其他出血证据。(2) 脑淀粉样血管病 1) 老年病人或家族性出血的年轻病人。 2) 出血局限于脑叶。 3) 无高血压史。 4) 有反复发作的脑出血病史。 5) 确诊靠组织学检查。(3) 抗凝剂导致的脑出血1) 长期或大量使用抗凝剂。2) 出血持续数小时。3) 脑叶出血。(4) 溶栓剂导致的脑出血1) 使用抗凝剂史。2) 出血位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。(5) 瘤卒中1) 脑瘤或全身肿瘤病史。2) 出血前有较长时间的神经系统局灶症状。3) 出血位于高血压脑出血的非典型部位。4) 多发病灶。5) 影像学上早期出血周围水肿和异常增强。(6) 毒品和药物滥用导致的脑出血1) 毒品滥用史。2) 血管造影血管呈串珠样改变。3) 免疫抑制剂有效。(7) 动静脉畸形出血1) 发病早，年轻人的脑出血。2) 遗传性血管畸形史。3) 脑叶出血。4) 影像学发现血管异常影像。5) 确诊依据脑血管造影。 （二）中医诊断 1.主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感 觉异常，口舌歪斜。2. 次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬， 共济失调。3. 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。4发病年龄：多在40岁以上。 使用说明：具备2个主症以上，或1个主症2个次症的患者结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 5.证侯分类1、风痰火亢：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红，苔黄腻，脉弦。2、风火上扰：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神识昏迷，颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。3、痰热腑实：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4、风痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗红，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。5、痰湿蒙神：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，神昏，痰鸣，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。6、气虚血瘀：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色恍白，气短乏力，自汗出。舌质暗淡，苔白腻或有齿痕，脉沉细。7、阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，苔少或无苔，脉弦细数。三一般治疗1 初治疗是保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。确定局灶神经功能损伤，注意外部创伤征象，检查是否合并褥疮。同时控制血压、高颅压、液体治疗、预防癫痫、控制体温。2 支持治疗：全面护理、监护。开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。3 保持呼吸道通畅和稳定血压：通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧证据时，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。4 合理使用降压药：在发病3天内不要将血压降低到正常高限(140/90mmHg)。不要马上降血压。虽然血肿的增大与血压的关系还不令人信服。但临床观察表明：认真治疗器质性高血压有利于控制持续出血，特别是：收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，30-60分钟重复检查；心力衰竭、心肌缺血或动脉内剥脱，血压200/110mmHg者，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。5 静脉补液避免脱水。6 禁用抗血小板和抗凝治疗。7 颅内高压者，可使用抗酸剂防止应激性溃疡。8 昏迷病人可使用广谱抗生素预防或治疗肺部感染。三 特殊治疗1 发病6小时内可考虑使用止血剂。2 发病6小时内无颅内高压，可不使用脱水剂，6小时后可使用脱水剂。3 入院后如有颅内高压、脑疝尽快使用脱水剂降颅压，抢救生命。四 脑出血的病因治疗1 高血压性脑出血：治疗的关键是控制升高的血压，防止再出血。2 出血性疾病：纠正凝血机制紊乱所导致的颅内出血。1）与使用华法令相关的脑出血用冻干健康人血浆和维生素k。2）与使用肝素相关的脑出血使用鱼精蛋白。3）与使用溶栓药相关的脑出血使用鱼精蛋白和6-氨基己酸。4）与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板。5）血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子VIII。 3 血管畸形：1）手术；2）介入；3）定向放射外科。五 颅内血肿开颅清除术和微创清除术 手术治疗脑出血建议非手术适应证（药物治疗）1 清醒伴小血肿（3cm直径或20cm），常无须手术就可缓解2 小量出血的病人（3cm，神经功能恶化、脑干压迫和梗阻性脑积水的病人，尽可能快的手术清除出血或脑室引流后，可挽救生命预后良好，即使昏迷患者也是如此 （-级证据，C级推荐）3 ICH合并结构损伤如动脉瘤、动静脉畸形或海绵撞血管瘤，如果病人有机会获得良好预后并且手术能达到病变血管，应当手术（-级证据，C级推荐）4 年轻病人中等到大量脑叶出血，临床情况恶化（-级证据，B级推荐）理想的手术治疗ICH的目标是尽可能快而多地清除血凝块，而手术本身引起的脑损伤尽可能小。如果可能，手术也可能去除ICH的潜在病因，如动静脉畸形和预防ICH并发症，如脑积水和血凝块的占位效应。颅骨切开术曾经是ICH的标准治疗方法。主要好处是能充分暴露，清除血凝块。充分的血凝块清除术，能减轻升高的ICP解除血凝块对周围脑组织的压迫。手术范围广泛的弊端在于导致进一步脑损伤，特别是深部出血的病人。除此之外，颅骨切开术清除血凝块的作用远不理想。清除ICH的技术进展包括：采用立体定向仪进行出血定位、手术中超声检测及改进手术技术。手术方式：1）血肿穿刺抽吸，可以由神经内科医生在病房进行，此种手术可能解除颅高压，但对功能恢复无帮助。2）开颅血肿清除，转神经外科。六中医治疗常规：1、精神饮食调养及禁忌：控制饮食， 进食清淡易消化食物，禁食辛辣刺激食物，如辣椒、羊肉、烟酒，避风寒，调情志，勿劳累。2、辨证治疗方案：内治(1) 风痰火亢治法：平肝熄风，清热通络。汤药：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮。成药：清开灵注射液4060ml。（2）风火上扰：治法：清肝熄风，通络开窍。汤药：羚羊角汤。成药：安宫牛黄丸12丸灌服（或鼻饲），日2次；或用安宫牛黄栓12粒，直肠给药；痰盛者加鲜竹沥口服液1020ml口服，日34；清开灵注射液40120ml静滴，日12次，或醒脑静注射液2030ml静滴，日12次。（3）风痰阻络：治法：祛风除痰，宣窍通络。汤药：导痰汤、半夏白术天麻汤、温胆汤等。成药：牵正散35g，日2次，黄酒送服。清开灵注射液4060ml。（4）痰热腑实：治法：通腑泻热化痰。汤药：星萎承气汤加味。成药：牛黄上清丸12丸，日2次，配服通心络胶囊2粒，日3次，清开灵注射液4060ml，静脉滴注，日1次。（5）痰湿蒙神治法：豁痰熄风，辛温开窍。汤药：用涤痰汤煎剂口服或鼻饲。成药：急灌服（或鼻饲）苏合香丸12丸，日2次。（6）气虚血瘀治法：益气活血通络。汤药：补阳还五汤。（7）阴虚风动治法：滋阴熄风。汤药：大定风珠。成药：生脉注射液4060ml，静脉滴注，日1次。针炙疗法：全部患者均使用醒脑开窍法治疗灌肠疗法：急性脑血管病人大多伴神昏，病人不能口服用药，可采用灌肠疗法，通常的治疗原则为通腑泻浊，活血化瘀，常用药物有大黄、水蛭、冰片、石菖薄、芒硝等。临床应用效果良好。5