脑出血的外科治疗.ppt

高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 高血压脑出血（HICH），是一种常见严重威胁着人类健康的疾病，又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，约占43%51%，我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见。高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。死亡率一直都在以上。以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关，发病年龄多在岁以上，男性稍大于女性。约患者有高血压病史，部分患者既往可有脑血管意外病史。发病多在寒冷和气温骤高季节。典型表现为：多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等，依据出血部位可分为：皮质下出血、壳核出血、丘脑出血、小脑出血、脑干出血、脑室内出血。高血压性脑出血分为5期：超急性期：指脑出血后24h以内；急性期：指脑出血后第27d；亚急性期：指脑出血后第830d：慢性期：指出血后12月末；残腔期：指出血后2月至数年。治疗方法选择1.内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效。2.外科手术治疗 适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在级以上，或已有脑疝形成。2.外科手术方法第二种方法：开颅清除血肿第一种方法：钻孔穿刺血肿引流术手术术式手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、钻孔抽（碎）吸引流、立体定向颅内血肿穿刺排空术、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。一：钻孔穿刺血肿引流术适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。一般首次清除出血量的即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。穿刺方法三种 1.盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。2.CT三维定位穿刺操作简单易行、定位较准确，创伤小。对于基层医院较为实用3.立体定向定位穿刺手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。血肿抽吸量的问题 原则上应根据颅内压的变化因人而异，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。穿刺方案的选择 应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量毫升，可做单针穿刺。2、丘脑出血10毫升或基底节出血20毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据、脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。3、丘脑出血10毫升或基底节出血20毫升，破入脑室，做血肿穿刺同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺双侧脑室引流。4、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。5、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。注意事项 1、避开重要血管和功能区。2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。3、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心稍偏后位置，有利血肿引流。4、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。5、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2厘米向中心穿刺。二开颅手术 手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。1、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适应于皮层下、基底节区壳核、基底节巨大混合型血肿，特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对于丘脑血肿、脑干和幕上深部小的血肿不适宜。2、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手术操作，其手术时间短、出血少和损失小，可在直视下清除血肿，辅以显微神经外科良好的照明和放大功能，手术操作过程中脑组织牵拉轻、疗效好。手术指针与选择：要综合考虑（1）出血部位：浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术，（2）出血量：一般大脑半球出血量大于，小脑出血量大于考虑手术，（3）病情演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。手术适选择 （4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。（5）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。禁忌症 1、脑干功能衰竭；2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；3、相对禁忌症，明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。手术时机 目前仍有争论。近年来，主张早期或超早期（6h）内手术者日益增多，从病理方面角度分析，脑出血发病2030分钟颅内血肿形成，一般3h内血肿周围水肿尚未形成，67h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h后坏死出血相互融合，达到中度水肿，24h达重度水肿，随着深入的研究，多数学者主张早期或超早期手术。手术时机 目前仍有争论。研究证明脑出血常在发病后2030分钟形成血肿，且出血自行停止，6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。过分等待病情的稳定，势必使多数的患者失去抢救的机会。尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过24小时。手术实例术后处理（1）术后早期治疗：.控制血压，保持血压稳定。.控制颅内压，减少因高颅压所致的继发性损害。.预防和治疗并发症，保持水电质平衡，补充营养，加强护理。（2）急性期康复治疗：大量研究证明，病后三月内，受损的神经功能恢复最快，可持续到六个月。称为黄金时期。而超过一年后恢复的希望更为渺茫。恢复期的治疗（1）药物治疗：可长期服用扩张血管药物和促进神经功能恢复的药物。（2）功能锻炼：病情稳定后尽早开始功能锻炼，包括肢体锻炼、智能诱导和语言训练。（3）高压氧治疗：（4）心理康复：心理康复对于脑出血后的老年人来说非常重要。术后常见并发症的防治早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿，中晚期是脑积水；颅外常见并发症是肺部感染、消化道出血、褥疮、泌尿系感染、水电解质紊乱和心肝肾功能不全等。影响预后疗效的因素（1）意识水平：意识水平可直接反映病情程度，术前意识状态与手术疗效有极大关系。意识状态级分类中，各组死亡率分别为0、13%、32%、64%、94%。GCS 35分病人预后极差。（2）出血部位：脑叶出血即使出血量较大，只要在脑疝前手术清除血肿，一般预后较好；壳核出血，尤其是血肿限于内囊后肢外侧，未影响到丘脑者，一般预后较好；丘脑出血由于部位较深，可能导致丘脑和下丘脑核团以及内囊结构的损害，血肿易破入第三脑室，导致急性梗阻性脑积水，颅内压增高，死亡率高于皮质下出血和壳核出血。脑干出血造成的重要神经组织损害更为严重，预后最差。（3）出血量：出血量多少与颅内压、意识水平以及血肿对周围脑组织的损害程度密切相关。（4）手术时机：早年提出待出血平稳后再手术，虽然死亡率可能降低，但实际的病死率及致残率并不能降低，使一些可以挽救的患者，丧失了机会。所以已不被人们接受。（5）手术方式：目前文献报道，小骨窗开颅术和CT引导立体定向血肿抽吸术，在逐渐替代传统开颅术。（6）其他：年龄、糖尿病、心、肺、肾等疾患。高血压脑出血外科手术治疗，应谨慎、严格掌握手术适应证，手术时机及手术术式来选择合适的病人进行手术。并加强术后护理，保持血压稳定及呼吸道畅通，预防褥疮、呼吸道感染，维护内环境及早降低血糖，保护胃肠道功能，防治多脏器功能衰竭的发生。是改善病人预后，提高生存率及生存质量，从而达到康复目标的最佳途径。高血压脑出血的预防 主要是治疗高血压、高血脂、高血糖，保护心脑血管。研究表明：舒张压下降，脑卒中发生危险性将减低约，最新的高血压治疗指南建议将血压降低到，如果降得过低、过快可导致脑供血不足。特别是一些患者血压平稳后停药或血压过高时才服药，这样导致血压波动，更容易引起脑出血。对于脑出血恢复期及后遗症期的高血压患者，其血压控制在什么水平才合适是个复杂问题，应该根据年龄、病程、高血压水平、药物反应、合并症等予以个体化。在选药时还应注意药物对脂代谢、糖代谢的影响，以及心、脑、肾等靶器官的作用，选用一种或联合应用降压药，除药物治疗外，还应注意合理膳食、戒烟，保持心理平衡，避免情绪过于激动等非药物措施。