医学精索静脉曲张ppt.ppt

精索静脉精索静脉曲张曲张一、解剖结构二、流行病学及病因三、分类及分度四、诊断五、鉴别诊断六、治疗一、解剖结构精索始于腹股沟管深环，向内下斜行，经腹股沟管和皮下环，止于睾丸后缘。精索的组成：1.输精管2.提睾肌3.精索内动脉，精索外动脉，输精管动脉4.精索蔓状静脉丛5.精索淋巴6.精索神经7.包被上述组织的筋膜精索被膜自外向内为提睾筋膜、提睾肌和睾丸精索鞘膜精索动脉有三：精索内动脉精索内动脉（又称睾丸动脉，来自腹主动脉）：营养睾丸和附睾。精索外动脉精索外动脉（来自腹壁下动脉，是髂外动脉分支）：营养提睾肌和其筋膜。输精管动脉输精管动脉（来自于膀胱下动脉）：营养输精管、附睾尾部、体部和睾丸下部。精索静脉精索静脉由精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉组成，三组静脉在阴囊内相互交通、盘曲形成精索静脉丛。精索内静脉由睾丸、附睾静脉组成，左侧汇入左肾静脉，右侧汇入下腔静脉；精索外静脉由提睾肌静脉组成，在腹股沟管外环离开精索静脉丛，汇入腹壁下静脉、腹壁上静脉、阴部浅静脉、阴部深静脉。输精管静脉汇入髂内静脉；（吴阶平泌尿外科学）精索静脉曲张主要指精索内静脉曲张。由于精索内静脉走形较长，如静脉瓣膜发育不良，受损或闭锁不全及静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱等原因，可造成其内压增加，血液回流受阻，发生精索静脉曲张。新观点认为：离开睾丸附睾的静脉和输精管的静脉分别组成表浅静脉丛和深静脉丛。（泌尿外科手术学，第3版，梅骅主编）表浅静脉丛表浅静脉丛：引流睾丸被膜和阴囊的静脉丛经阴部外静脉入大隐静脉或经会阴浅静脉回流入阴部内静脉。提睾肌静脉通过浅静脉丛连接精索静脉丛和腹壁下静脉。深静脉丛深静脉丛由三个部分组成：前组前组：由来自睾丸和附睾前方的静脉相互吻合形成约10余条静脉支，组成网状的蔓状静脉丛蔓状静脉丛，伴随睾丸走行于输精管的前方。中组中组：由引流附睾尾部的静脉（汇入腹壁下静脉和髂外静脉）和输精管静脉组成（部分汇入膀胱前列腺静脉丛到髂内静脉，部分汇入精索内静脉回流入肾静脉和下腔静脉）。后组后组：由提睾肌静脉组成，在接近外环处与精索分开，注入腹壁下静脉。精索淋巴精索淋巴分为浅深两组：浅组引流睾丸鞘膜表面，深组引流附睾和睾丸体。这些淋巴管经精索通向髂淋巴结髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结，在小骨盆中与膀胱底及前列腺淋巴管相通，而不与腹股沟淋巴结相通。因此，睾丸的恶性肿瘤如胚胎瘤或畸胎瘤需做淋巴结清扫者，淋巴清楚范围应包括髂淋巴和主动脉旁及肾门周围的淋巴结髂淋巴和主动脉旁及肾门周围的淋巴结，而不必做腹股沟淋巴结清扫术。精索神经1.精索上神经来自肾神经丛，支配睾丸。2.精索中神经来自上腹下神经丛，支配附睾、输精管。3.精索下神经来自下腹下神经丛，支配输精管和附睾，生殖股神经的神经支支配提睾肌及睾丸的被膜。二、流行病学二、流行病学1.精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的原因。在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率(30%-40%)要显著高于一般人群(15%-20%)。2.患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，青春期后发病率增加。根据Levinger等人的报道，青春期后精索静脉曲张的发病率会随着年龄增加而增长，可能与身高增加，睾丸体积增大及血供增多有关。3.左侧精索静脉患病的几率明显高于右侧，这与其解剖学特点有关。原发性精索静脉曲张90%为左侧病变，左侧左侧发病率高主要与以下几个原因：1.左侧精索静脉比右侧长810cm，左侧精索静脉压大于右侧。2.左精索静脉呈直角注人在肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。3.人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%。4.近端钳夹现象：左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，静脉压升高引起同侧精索静脉压力升高。5.远端钳夹现象：右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左侧精索静脉部分回流受阻。6.左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅。7.精索静脉本身疾病：提睾肌发育不良，精索筋膜松弛等。精索静脉曲张可以导致不育，其机制可能为：1.精索静脉内血液淤滞，使睾丸局部温度升高，磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)表达减少，影响精子的获能、顶体反应和受精过程1-2，另外，ATP5D基因表达减少，使ATP酶复合体功能障碍，影响精子的活动性3。2.血液滞留影响血液循环，睾丸组织内缺氧，产生缺氧诱导因子1(HIF-1)4，促使生殖细胞凋亡，影响精子的形成。1DeAmicisF,PerrottaI,SantoroM,etal.Humanspermanatomy:differentexpressionandlocalizationofphosphatidylinositol3-kinaseinnormalandvaricocelehumanspermatozoa.UltrastructPathol.2013;37(3):17682.2DeAmicisF,PerrottaI,SantoroM,etal.Humanspermanatomy:differentexpressionandlocalizationofphosphatidylinositol3-kinaseinnormalandvaricocelehumanspermatozoa.UltrastructPathol.2013;37(3):17682.3HosseinifarH,GourabiH,SalekdehGH,etal.Studyofspermproteinprofileinmenwithandwithoutvaricoceleusingtwo-dimensionalgelelectrophoresis.Urology.2013;81:293300.4WangH,SunY,WangL,etal.Hypoxia-inducedapoptosisinthebilateraltestesofratswithleft-sidedvaricocele:anewwaytothinkaboutvaricocele.JAndrol.2010;31:2993053.氧化性应激作用。活性氧（Reactiveoxygenspecies，ROS）的增多引起氧化性应激，产生脂质过氧化作用以及损伤线粒体膜蛋白1，使精子活动度下降。4.激素分泌失衡。患者体内17,20-碳链裂解酶以及17-羟化酶活性降低引起睾酮分泌量下降2，另外，雄激素受体(AR)的表达与精子的数量、活动度和形态学有高度相关性3，睾酮与受体结合受阻而引起相应的信号通路失衡，引起不育。1AitkenRJ,BakerMA.Oxidativestress,spermsurvivalandfertilitycontrol.MolCellEndocrinol.2006;250(12):669.2RajferJ,TurnerTT,RiveraF,etal.Inhibitionoftesticulartestosteronebiosynthesisfollowingexperimentalvaricoceleinrats.BiolReprod.1987;36(4):9337.3ZalataAA,MokhtarN,BadawyAelN,etal.Androgenreceptorexpressionrelationshipwithsemenvariablesininfertilemenwithvaricocele.JUrol.2013;189(6):224375.左侧精索静脉反流，随之而带来的肾上腺及肾脏分泌的代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等，可能引起血管收缩，造成精子过早脱落。6.生物毒素如环磷化物、尼古丁。精索V曲张的吸烟患者，精子减少症比无吸烟者高10倍，尼古丁引起儿茶酚胺释出，香烟内含镉Cadmium，是氧化损害的自由基来源。7.免疫反应精索静脉曲张所引起的一系列病理生理变化可改变机体的免疫功能。吴明章等发现精索静脉曲张不育者曲细精管界膜及间质小血管有免疫复合物沉积。另有报道，精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在AsAb，AsAb可干扰生精和精子的成熟过程，使精子数量减少，AsAb也可粘附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常8.病理学改变l精索静脉曲张患者的精子电镜观察，发现精子成熟障碍(顶体扩散、破裂或缩小呈球形，细胞核染色质松散，核内出现空泡等)；l成熟的精子形态结构异常(头部有空泡、顶体扩张、边缘模糊，中段线粒体排列紊乱、缺失或堆积成团)；l细胞膜结构改变(出现隆起结节，膜蛋白颗粒减少，分布不均)。l精子细胞发育过程受阻，部分不能发育成熟，即使发育成熟也可发生畸形，导致不育。三、分类及分度三、分类及分度1.病因分类(1)原发性精索静脉曲张原发性精索静脉曲张 因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。(2)继发性精索静脉曲张继发性精索静脉曲张 肾肿瘤在肾静脉、下腔静脉内形成癌栓或腹膜后肿瘤压迫，异位血管等均可引起单例或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。2.体格检查分度(1)亚临床型即在休息或者行Valsalva动作时，无症状或者无法看见曲张静脉。(2)I度仅在行Valsalva动作时可以触及曲张静脉。(3)II度患者静息即可触及曲张静脉，但直视下未发现。(4)III度患者静息时肉眼可见阴囊表面曲张的血管团。PPT内容四、诊断1.临床表现患者可有男性不育史，也可以是以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉来诊。主要症状主要症状有:立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放散，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致。查体查体一般可见:立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蜓蚓状曲张的静脉团;卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别。2、辅助检查影像学检查ABC1.彩超（推荐）对于亚临床型的精索静脉曲张，一般认为静脉管径在大于2mm可以考虑亚临床型精索静脉曲张。2.红外线阴囊测温法(可选择)3.精索静脉造影(可选择)1.精液分析(推荐)可见精子数目减少、精子活动度降低、形态不成熟及尖头精子数目增多。如行睾丸活组织检查，则可见生精细胞发育不良。2.精子抗体检测(可选择)B超是测量睾丸大小最为准确的方法。实验室检查睾丸体积测量五、鉴别诊断1.丝虫性精索淋巴管曲张相似点：精索增粗、迂曲、扩张，与精索静脉曲张相似。不同点：病人有反复发作的丝虫性精索炎的病史。触诊可在精索下部发现有细小的索团状肿块，以立位为著，卧位时减轻。早期透光实验阳性，陈旧性病例可为阴性。入睡后可在外周血中寻及微丝蚴。2.丝虫性精索炎可有阴囊部坠胀的感觉，精索增粗，压痛明显，局部有反复发作的剧痛或钝痛。精索下端可出现小硬结。3.输精管附睾结核也有阴囊部坠胀感，但其特征为输精管有串珠样串珠样改变。附睾尾部可出现不规则的结节，也可出现与阴囊粘连的窦道。六、治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，以手术治疗为主，部分采用(或联用)药物(包括中医药)治疗。1、观察治疗无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访(1-2年)，如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。2、手术治疗手术目的是改善睾丸功能、提高精液参数和妊娠率。手术原则是在腹膜后、腹股沟管内环以上高位结扎和切断精索内静脉。原发性精索静脉曲张伴有以下情况者须手术治疗：(1)有严重症状，经非手术治疗无效者；(2)有睾丸生精功能障碍，伴有睾丸萎缩，引起不育者；(3)伴有精囊炎以及前列腺炎久治不愈者;(4)青少年期的精索静脉曲张，禁忌症:有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。3、手术方式（1）开放手术主要有经腹股沟管或经腹膜后精索内静脉高位结扎术（2）腹腔镜手术治疗（3）显微镜下精索静脉高位结扎术（4）精索静脉介入栓塞术（需要特殊设备及有栓塞剂进入循环系统的风险）（5）血管转流术关于这几种手术方法的疗效，不同研究，结果不尽相同苏州大学一附院用4种手术方式对345例精索静脉曲张患者手术，比较4种方式的术后指标腹腔镜下精索精脉曲张结扎术组(laparoscopicvaricocelectomy,LV,n=84)经腹股沟精索静脉显微结扎术组(microscopicinguinalvaricocelectomy,MIV,n=85)经腹膜后精索静脉显微结扎术组(microscopicretroperitonealvaricocelectomy,MRV,n=86)经腹股沟下精索静脉显微结扎术组(microscopicsubinguinalvaricocelectomy,MSV,n=90)手术时间：MSV组时间最长，为556.9minutes（p0.05）复发率：LV组最高，为11.9%（p0.05）阴囊水肿和睾丸萎缩：MSV组降低最明显（p0.05）阴囊疼痛缓解率：MSV组缓解率最高（p0.05）精液浓度、a+b级别精子数量、精子活动度改善：MSV组最高（p0.05）认为MSV是治疗精索静脉曲张不育患者的首选手术方式LvJX,WangLL,WeiXD,etal.ComparisonofTreatmentOutcomesofDifferentSpermaticVeinLigationProceduresinVaricoceleTreatment.AmJTher.2015Mar12手术方式对于复发率的影响手术方式对于复发率的影响lDiegidioetal1的Meta分析结果：经腹股沟下精索静脉显微结扎术腹股沟下精索静脉显微结扎术(microsurgicalsubinguinaltechnique)最低，为2.07%；经腹股沟精索静脉显微结扎术(microsurgicalinguinaltechnique,为12.5%)；后腹膜高位结扎术（palomo术式)为4.29%；介入栓塞术(radiologicalembolization)为15.65%，传统经腹股沟手术为(conventionalinguinaltechnique)11.11%。lDingetal2对传统开放手术、腹腔镜手术、显微手术等几种术式的复发率做了Meta分析，结论：显微手术方式最低显微手术方式最低，低于开放式手术（OR:0.13,95%CI:0.070.25;p0.001）和腹腔镜手术方式(OR:0.12,95%CI:0.060.32;p0.001)1DiegidioP,JhaveriJK,GhannamS.Reviewofcurrentvaricocelectomytechniquesandtheiroutcomes.BJUInt2011;108:1157-72.2DingH,TianJ,DuWetal.Opennon-microsurgical,laparoscopicoropenmicrosurgicalvaricocelectomyformaleinfertility:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BJUInt2012;110:1536-42.手术方式对于精液质量的改善手术方式对于精液质量的改善lAgarwaletal1的Meta分析研究结果显示：显微镜下精索静脉高位结扎术后，精子浓度提高了9.71106/mL(95%CI:7.3412.08,P 0.00001)，精子活动度增加了9.92%(95%CI:4.9014.95P 0.0001)。高位精索静脉高位结扎术后，精子浓度提高了12.03106/mL(95%CI,5.7118.35,P=0.0002)，精子活动度增加了11.72%(95%CI:4.3319.12P=0.002)。lBaazeemetal2的Meta分析研究结果显示：显微镜下精索静脉高位结扎术后，精子浓度提高了12.32106/mL(95%CI:9.4515.19,P0.0001)，精子活动度增加了9.69%(95%CI:4.8614.52P=0.003)。lTeomanetal3回顾性分析92例不育患者经腹股沟下精索静脉显微结扎术后的精液参数，发现精子精子DNA碎片指数（碎片指数（DFI,即含有变性即含有变性DNA的精子数的百分率）的精子数的百分率）从术前的42.6%降到术后的20.5%(0.001)，DFI与精子活动度成负相关关系（=0.42,0.01）1AgarwalA,etal.Efficacyofvaricocelectomyinimprovingsemenparameters:newmeta-analyticalapproach.Urology2007;70:532-8.2BaazeemA,etal.Varicoceleandmalefactorinfertilitytreatment:anewmeta-analysisandreviewoftheroleofvaricocelerepair.EurUrol2011;60:796-808.3TeomanCemetal.MicroscopicVaricocelectomySignificantlyDecreasestheSpermDNAFragmentationIndexinPatientswithInfertility.BiomedResInt.2014;2014:695713手术方式对妊娠率的改善lDiegidioetal1Meta分析研究发现术后妊娠率以经腹股沟精索静脉显微结扎术(44.75%)和经腹股沟下精索静脉显微结扎术为最高(41.78%)。lCayanetal2研究发现精索静脉显微结扎术比传统手术和血管栓塞术有较高的妊娠率。1DiegidioP,JhaveriJK,GhannamS.Reviewofcurrentvaricocelectomytechniquesandtheiroutcomes.BJUInt2011;108:1157-72.2CayanS,ShavakhabovS,KadioluA.Treatmentofpalpablevaricoceleininfertilemen:ameta-analysistodefinethebesttechnique.JAndrol2009;30:33-40.推荐：综合医生治疗经验及医院条件来选择治疗方法。4、手术并发症(1)阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。(2)睾丸萎缩：主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。(3)神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有路腹股沟神经、生殖股神经，生殖股神经损伤症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后010天(平均3天)，症状维持平均约8个月。(4)输精管损伤：输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，术中仔细加以分离，避免无意钳夹。(5)急性附睾炎：此病患者主要表现为术后510天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附辜肿大，边界不清，并伴发热。与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。(6)网膜气肿及阴囊气肿：为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关。(7)其他并发症术后腰背痛、睾丸疼痛，腹盆腔脏器损伤5、药物治疗l复合肉碱一般是指左旋肉碱和乙酰左旋肉碱。主要有两方面的生理功能，一是转运脂肪酸线粒体氧化过程中的重要因子，参与能量代谢;二是通过降低活性氧和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。l氯米芬氯米芬是非甾体类雌激素受体拮抗剂，竞争性结核下丘脑、垂体部位的雌激素受体，以减弱体内正常雌激素的负反馈效应，纠正性腺轴系统失衡状态。氯米芬可以使内源性GnRH、FSH及LH分泌增加，促进生精功能。氯米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性。l伸曲助育汤具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间。l通精灵能促进睾丸血液循环，改善辜丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率2014上海中医药大学中药+手术VS手术治疗精索静脉曲张Meta分析，纳入17篇RCT中文文献，评价指标为：随访3个月妊娠率（短期），随访6个月妊娠率（中期），随访2年妊娠率（长期）随访3个月妊娠率随访6个月的妊娠率随访2年妊娠率由于这17篇文献没有描述中药相关的副作用，文献的方法学质量低，在选择治疗方法时慎重。复发性精索静脉曲张一、定义手术6个月以后发生的精索静脉曲张。二、原因1.精索内静脉分支漏扎。2.精索内静脉结扎后未切断。3.存在静脉梗阻性病变，如结扎后下腔静脉、髂总静脉、髂内及髂外静脉存在梗阻性病变，则可导致精索静脉曲张复发。4.术中血管痉挛变细，遗漏未扎。或者误将腹壁下静脉结扎。三、治疗目前国内对于复发性精索静脉曲张的治疗未能形成一个统一的认识，也是由于该疾病的复杂性和多种手术方式均不能很好地达到预期效果。1.经腰背部直切口在深静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干。2.经脐上横切口结扎睾丸静脉，这种术式较为常用。3.使用硬化剂栓塞侧支静脉，但是对于精索静脉开口与肾静脉较近而且开口较细的患者，这种方法可能造成肾静脉或者肾段静脉栓塞。土耳其前瞻性研究研究对象：138例精索静脉曲张患者和117例对照组测量指标：身高、体重、血清睾酮水平、精液分析图手术方法：经腹股沟下途径结果：精索静脉曲张组体重和BMI指数较对照组低(P0.001)，有22例复发（16%），复发组的BMI指数比非复发组和对照组低(P0.001)，73%的复发患者、50%的非复发患者、25%的对照组的BMI指数25kg/m2。logistic回归分析结果显示：BMI指数可以作为精索静脉曲张复发的指标(P=0.027;OR:1.25)结论：BMI指数25kg/m2的患者手术后复发率明显增加，可以做为微创手术的客观指示GorurS,CandanY,HelliAetal.Lowbodymassindexmightbeapredisposingfactorforvaricocelerecurrence:aprospectivestudyAndrologia.2015,47(4):448-454谢谢！