医学系统性红斑狼疮(0001)PPT.ppt

系统性红系统性红斑狼疮斑狼疮n结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。其包结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。其包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变。的病变。n风湿性疾病风湿性疾病(rheumatic diseases)是泛指影响骨、关节及其周围软组是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑织，如肌肉、滑n囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。结缔组织病n1属自身免疫病，曾称胶原病。属自身免疫病，曾称胶原病。n 2以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。n 3病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。n 4异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。现和预后差异甚大。n 5对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。n 6疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使统，只有早期诊断，合理治疗才能使n患者得到良好的预后。患者得到良好的预后。系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）n系统性自身免疫性疾病的典型系统性自身免疫性疾病的典型n具有大量致病性自身抗体和免疫复合物具有大量致病性自身抗体和免疫复合物n累及多系统、多脏器累及多系统、多脏器n一种病因不明的、一种病因不明的、慢性炎症性自身免疫病慢性炎症性自身免疫病n病程以病情缓解和急性发作交替为特点病程以病情缓解和急性发作交替为特点n本病好发于生育年龄女性本病好发于生育年龄女性n女女:男男=9:1=9:1，在儿童和老年约为，在儿童和老年约为3:13:1n在世界上，我国患病率偏高，为在世界上，我国患病率偏高，为0.711000，高于西，高于西方国家报道的方国家报道的0.05%0.05%病因病因一、遗传一、遗传 SLE患者的近亲发病率为患者的近亲发病率为5-12；同卵孪生；同卵孪生的发病率为的发病率为24-57，而异卵孪生则为，而异卵孪生则为3-9；易感基因：易感基因：HLA分型显示分型显示HLA-类分子类分子(DRDR、DQ)DQ)与与SLE相关，相关，HLA-DR2、DR3的频率的频率在在SLE的患者存在异常；的患者存在异常；HLA-类分子类分子C2或或C4缺陷；缺陷；HLA以外的易感基因有以外的易感基因有1q23、1q41-42及及染色体染色体2、3、4、6等多个部位。等多个部位。nSLE是个多基因病是个多基因病n多个基因在某种条件多个基因在某种条件(环境环境)下相互作用改变了正常下相互作用改变了正常免疫耐受而致病免疫耐受而致病n基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性n在实验动物中看到有保护基因在实验动物中看到有保护基因二、环境二、环境1.感感染染 从从NZB/NZWF1小小鼠鼠组组织织中中分分离离出出C型型RNA病病毒毒，并并在在肾肾小小球球中中检检出出病病毒毒抗抗原原-抗抗体体复复合合物物；亦亦有有人人认认为为结结核核杆杆菌菌和和链链球球菌菌感感染染与与本本病病的的发发病病有有关关。迄迄今今为为止止，尚尚未未证证实实任任何何病病原原体体与与SLE的的发发病病有有直直接接关关系系。病病原原体体可可能能仅仅是是一一种种多多克克隆隆B细胞刺激因子，促发了细胞刺激因子，促发了SLE的发生的发生。2.日日光光 约约40的的SLE患患者者对对日日光光过过敏敏。紫紫外外线线照照射射可可使使皮皮肤肤上上皮皮细细胞胞出出现现凋凋亡亡，新新抗抗原原暴暴露露而而成成为为自身抗原。自身抗原。3.化化学学因因素素 芳芳香香胺胺及及联联胺胺、二二氧氧化化硅硅灰灰尘尘、聚聚氯氯乙乙稀稀、汞汞、镉镉、金金、秋秋水水仙仙碱碱、可可卡卡因因、伊伊红红、石石蜡蜡等等，摄摄食食紫紫花花苜苜蓿蓿芽芽以以及及用用染染法法剂剂、口红等有机化合物，均被疑及可诱发口红等有机化合物，均被疑及可诱发SLE。4.药物药物 服用某些药物，如肼肽嗪、普鲁卡因胺、服用某些药物，如肼肽嗪、普鲁卡因胺、甲基多巴、异烟肼等，有人会出现狼疮样症状甲基多巴、异烟肼等，有人会出现狼疮样症状和血清抗核抗体阳性，停药后均消失，即药物和血清抗核抗体阳性，停药后均消失，即药物性狼疮性狼疮(drug-induced lupus)。四环素和磺。四环素和磺胺类可增加胺类可增加SLE的光敏感性。的光敏感性。5.生物因素生物因素 某些生物制剂如重组干扰素、某些生物制剂如重组干扰素、IL-2等在部分患者可发生自身免疫性疾病。等在部分患者可发生自身免疫性疾病。6.社会和心理压力。社会和心理压力。三、性激素三、性激素 多见于育龄妇女，妊娠可诱发多见于育龄妇女，妊娠可诱发SLE。患者体内的雌酮羟基化产物均增高。患者体内的雌酮羟基化产物均增高。SLE动物模型动物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期阉雄鼠在新生期阉割后，其割后，其SLE的发病率增高，病情加剧；给患的发病率增高，病情加剧；给患病的小鼠使用雌激素病情加重。病的小鼠使用雌激素病情加重。发病机制及免疫异常发病机制及免疫异常 发发病病机机制制尚尚不不明明确确。具具有有本本病病遗遗传传素素质质的的人人在在上上述述一一种种或或多多种种因因素素作作用用下下，机机体体丧丧失失了了正正常常的的免免疫疫耐耐受受性性，B细细胞胞活活化化，通通过过交交叉叉反反应应与与模模拟拟外外来来抗抗原原的的自自身身抗抗原原相相结结合合，并并将将抗抗原原递递呈呈给给T细细胞胞，使使之之活活化化，在在T细细胞胞活活化化刺刺激激下下，B细细胞胞产产生生大大量量不不同同类类型型的的自自身身抗抗体体，造成大量组织损伤。造成大量组织损伤。一、一、致病性自身抗体致病性自身抗体 这类自身抗体的特性为：这类自身抗体的特性为：IgG型型，与与自自身身抗抗原原有有很很高高的的亲亲和和力力，如如抗抗ds-DNA抗抗体可与肾组织直接结合导致损伤；体可与肾组织直接结合导致损伤；抗抗血血小小板板抗抗体体及及抗抗红红细细胞胞抗抗体体导导致致血血小小板板和和红红细细胞胞破破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；抗抗SSA(Ro)抗抗体体经经胎胎盘盘进进入入胎胎儿儿心心脏脏引引起起新新生生儿儿心心脏脏传导阻滞；传导阻滞；抗抗磷磷脂脂抗抗体体引引起起抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合征征(血血栓栓形形成成、血血小小板板减减少少、习习惯惯性性自自发发性性流流产产)、抗抗核核糖糖体体抗抗体体又又与与神神经经精精神神狼疮相关。狼疮相关。二、致病性免疫复合物二、致病性免疫复合物 SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织的沉积构成组织的沉积构成组织 的损伤。免疫复合物的损伤。免疫复合物(IC)由自身由自身抗体和相应自身抗原相结合而成。抗体和相应自身抗原相结合而成。IC增高原因有：增高原因有：清除清除IC的机制如补体受体或的机制如补体受体或Fc受体因先天或获得性异常，或早期补体成分受体因先天或获得性异常，或早期补体成分低下等；低下等；IC形成过多形成过多(抗体量多抗体量多)；因因IC的大的大小不当而不能被吞噬或排出。小不当而不能被吞噬或排出。三、三、T细胞和细胞和NK细胞功能失调细胞功能失调 SLE患者的患者的CD8+T细胞和细胞和NK细胞功能失调不能细胞功能失调不能产生抑制产生抑制CD4+T细胞作用。因此在细胞作用。因此在CD4+T细胞的细胞的刺激下，刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫亦的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫亦持续存在。持续存在。此外，细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常也参此外，细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常也参与与SLE的发生和发展。的发生和发展。病理病理 光镜下病理变化：光镜下病理变化：结缔组织的纤维蛋白样变性；结缔组织的纤维蛋白样变性；结缔组结缔组织基质粘液性水肿；织基质粘液性水肿；坏死性血管炎坏死性血管炎 SLE特征性改变是：特征性改变是：苏木紫小体苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块为嗜酸性团块)；“洋葱皮样洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著向病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，可见于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织心性纤维增生，可见于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。肾脏病理改变下文详细叙述。肾脏病理改变下文详细叙述。临床表现临床表现 由由于于存存在在多多种种自自身身抗抗体体，SLE可可损损害害任任何何系系统统、脏脏器器和和组组织织，其其临临床床表表现现复复杂多样，个体差异较大。杂多样，个体差异较大。许许多多患患者者隐隐匿匿起起病病，开开始始仅仅累累及及1-2个个系系统统，表表现现轻轻度度的的关关节节炎炎、皮皮疹疹、或或隐匿性肾炎；隐匿性肾炎；部部分分病病人人长长期期稳稳定定在在亚亚临临床床状状态态或或轻轻型型狼狼疮疮，部部分分病病人人可可由由轻轻型型突突然然变变为为重重症症狼狼疮疮，更更多多的的则则由由轻轻型型逐逐渐渐出出现多系统损害；现多系统损害；也也有有一一些些病病人人一一开开始始就就累累及及多多个个系系统统，甚甚至至一一起起病病就就表表现现出出狼狼疮疮危危象象，危及生命。危及生命。SLE的的自自然然病病程程多多表表现现为为病病情情的的加加重与缓解交替。重与缓解交替。1.全身症状：发热、乏力、体重下降全身症状：发热、乏力、体重下降 SLE患患者者常常常常出出现现发发热热，为为中中、低低度度热热。发发热热往往往往提提示示疾疾病病处处于于活活动动期期，高高热热则则常常常常是是疾疾病病急急进进期的表现。期的表现。发发热热可可以以是是SLE的的表表现现，也也可可能能是是感感染染，临临床床上上需需注注意意鉴鉴别别。凡凡有有发发热热的的SLE，必必须须常常规规作作用用细细菌菌学学检检查查，尤尤其其是是在在免免疫疫抑抑制制治治疗疗中中出出现现的的发发热，更应警惕感染。热，更应警惕感染。疲疲倦倦、乏乏力力可可早早于于其其它它症症状状，常常是是狼狼疮疮活活动动的的先兆。先兆。2皮肤与粘膜：皮肤与粘膜：SLE可可出出现现多多种种多多样样的的皮皮肤肤损损害害。40面面部部有有蝶蝶形形红红斑斑，偶偶可可为为盘盘状状红红斑斑，60有有广广泛泛或或局局限限性性斑斑丘丘疹疹，多多见见于于日日晒晒部部位位。还还可可见见红红斑斑、红红点点、丘丘疹疹、紫紫癜癜、水水疱疱、指指掌掌部部或或甲甲周周红红斑斑，指指端缺血等。其中以端缺血等。其中以颊部蝶形红斑颊部蝶形红斑最具特征性。最具特征性。与与SLE相关的特殊皮肤类型有：相关的特殊皮肤类型有：亚亚急急性性皮皮肤肤型型红红斑斑狼狼疮疮(SCLE)：皮皮疹疹广广泛泛，位位于于暴暴露露部部位位，病病变变浅浅表表，呈呈对对称称性性，有有时时尚尚可可形形成成疱疱状状或或大大疱状，愈合不留瘢痕；疱状，愈合不留瘢痕；深深层层脂脂膜膜炎炎型型，此此型型较较少少见见，累累及及真真皮皮深深层层及及皮皮下下脂脂肪肪层层，不不累累及及表表皮皮，表表现现为为皮皮下下结结节节，但但有有时时可可与与上上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。部部分分有有光光敏敏感感、皮皮下下结结节节、网网状状青青斑斑、脱脱发发、雷雷诺现象等。诺现象等。SLE皮皮疹疹多多无无明明显显瘙瘙痒痒。明明显显瘙瘙痒痒者者提提示示过过敏敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。口口腔腔溃溃疡疡或或粘粘膜膜糜糜烂烂也也是是SLE常常见见的的表表现现，口口腔腔和和口口唇唇粘粘膜膜糜糜烂烂伴伴有有明明显显水水肿肿者者，往往往往是是SLE进进行行性性加加重重的的预预兆兆。在在免免疫疫抑抑制制和和/或或抗抗菌菌素素治治疗疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。另另外外，治治疗疗中中的的SLE患患者者，若若不不明明原原因因出出现现局局部部皮皮肤肤疼疼痛痛（常常是是灼灼痛痛），应应警警惕惕是是带带状状疱疱疹疹的的前兆。前兆。3关节和肌肉表现：关节和肌肉表现：关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形现关节畸形。治疗中的治疗中的SLE病人出现髋关节隐痛不适，需注病人出现髋关节隐痛不适，需注意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显增高。增高。4肾脏损害：肾脏损害：SLE的的临临床床肾肾损损害害各各家家报报道道不不一一，多多在在50%75%之之间间，但但肾肾活活检检显显示示几几乎乎所所有有SLE均均有有病病理理学学改改变变。临临床床表表现现为为蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、管管型型尿尿、肾肾性性高高血血压压、肾肾功功能能不不全全等等。早早期期患患者者以以蛋蛋白白尿尿和和尿尿中中出出现现多多量量红红细细胞胞为为常常见见。大大部部分分患患者者在在病病程程较较早早阶阶段段，其其肾肾损损害害经经合合理理治治疗疗后后症症状状可可以以消消失失或或缓缓解解，也也有有一部分呈进行性发展为肾衰竭。一部分呈进行性发展为肾衰竭。狼狼疮疮性性肾肾炎炎对对SLE预预后后影影响响甚甚大大，肾肾功功能能衰衰竭竭是是SLE的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。5.神经系统损害：神经系统损害：有有25患患者者累累及及中中枢枢神神经经系系统统，尤尤以以累累及及脑脑为为多多见，故称为神经精神狼疮见，故称为神经精神狼疮(NP狼疮狼疮)。SLE 神神经经系系统统损损害害多多表表现现为为癫癫痫痫和和精精神神症症状状，但但实实际际上上可可损损害害神神经经系系统统的的任任何何部部分分，引引起起各各种种神神经经精精神神损损害害的的表表现现，如如头头痛痛、呕呕吐吐、偏偏瘫瘫、癫癫痫痫、意意识识障障碍碍；或或为为幻幻觉觉、妄妄想想、猜猜疑疑、性性格格改改变变、记记忆忆力力减减退退或轻度认知障碍等各种精神障碍症状。或轻度认知障碍等各种精神障碍症状。少少数数患患者者出出现现脊脊髓髓损损伤伤，表表现现为为截截瘫瘫、大大小小便便失失禁等。禁等。引起引起NP狼疮的病理基础：狼疮的病理基础：n脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓n来自心瓣膜的赘生物的小栓子来自心瓣膜的赘生物的小栓子n一些针对神经细胞的自身抗体一些针对神经细胞的自身抗体n并存的抗磷脂抗体综合征并存的抗磷脂抗体综合征 脑脑血血管管意意外外、昏昏迷迷、癫癫痫痫持持续续状状态态等等是是预预后后不不良的指征，需要积极治疗。良的指征，需要积极治疗。横横贯贯性性脊脊髓髓炎炎一一旦旦出出现现，需需积积极极使使用用激激素素和和环环磷酰胺冲击治疗，延误治疗将导致后遗症。磷酰胺冲击治疗，延误治疗将导致后遗症。SLE出出现现新新的的中中枢枢神神经经系系统统损损害害时时，往往往往提提示示病情活动，需要积极治疗。病情活动，需要积极治疗。虽虽然然SLE的的中中枢枢神神经经系系统统损损害害可可引引起起颅颅内内高高压压，但但SLE出出现现头头痛痛伴伴有有颅颅内内高高压压者者，更更需需警警惕惕感感染染，尤其注意隐球菌或结核感染。尤其注意隐球菌或结核感染。n脑脊液检查：脑脊液检查：蛋白增加蛋白增加 葡萄糖量可减少葡萄糖量可减少 氯化物正常氯化物正常 白细胞轻度增多白细胞轻度增多 颅内压增高颅内压增高6血液系统表现：血液系统表现：SLE常常出出现现贫贫血血(60%)、白白细细胞胞减减少少(40%)或或血血小板减少小板减少(20%)。短短期期内内出出现现重重度度贫贫血血常常是是自自身身免免疫疫性性溶溶血血所所致致(10%)。约约20患患者者有有无无痛痛性性轻轻或或中中度度淋淋巴巴结结肿肿大大，以以颈颈部部和和腋腋下下为为多多见见。淋淋巴巴结结病病理理往往往往表表现现为为淋淋巴巴组组织织反反应应性性增增生生，少少数数为为坏坏死死性性淋淋巴巴结结炎炎。约约15患患者者有有脾大。脾大。血血小小板板减减少少与与血血小小板板抗抗体体、抗抗磷磷脂脂抗抗体体以以及及骨骨髓髓巨巨细细胞胞成成熟熟障障碍碍有有关关，细细胞胞毒毒免免疫疫抑抑制制剂剂可可引引起起血血小小板减少，但一般伴有白细胞减少板减少，但一般伴有白细胞减少.SLE本本身身可可出出现现白白细细胞胞减减少少，治治疗疗SLE的的细细胞胞毒毒免免疫疫抑抑制制剂剂也也常常引引起起白白细细胞胞减减少少，二二者者需需要要认认真真鉴鉴别别：SLE的的白白细细胞胞减减少少，一一般般发发生生在在治治疗疗前前或或疾疾病病复复发发时时，多多数数对对激激素素治治疗疗敏敏感感；细细胞胞毒毒免免疫疫抑抑制制剂剂所所致致的的白白细细胞减少，其发生和恢复有一定的规律。胞减少，其发生和恢复有一定的规律。7浆膜炎：浆膜炎：SLE常常出出现现胸胸膜膜炎炎、心心包包炎炎和和腹腹膜膜炎炎，包包括括双双侧侧中中小小量胸腔积液；中小量心包积液量胸腔积液；中小量心包积液。SLE的的浆浆膜膜腔腔积积液液为为渗渗出出液液；蛋蛋白白和和LDH明明显显高高于于血血浆浆含含量量，葡葡萄萄糖糖略略低低于于血血糖糖；细细胞胞计计数数显显示示白白细细胞胞增增高高，急急性性期期以以多多形形核核细细胞胞为为主主，12周周后后逐逐渐渐变变为为淋淋巴巴细细胞胞为为主主；免免疫疫学学检检查查显显示示，IgG或或IgM增增高高，补补体体下下降降，抗抗核核抗抗体体阳阳性性，若若滴滴度度高高于于血血清清更更有有特特异异性性；胸胸膜膜病病理理显显示示非非特特异异性性的淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化。的淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化。临临床床上上以以浆浆膜膜炎炎为为主主要要症症状状的的SLE常常被被误误诊诊误误治治。青青年年（尤尤其其是是女女性性）的的渗渗出出性性浆浆膜膜腔腔积积液液，除除结结核核外外则则应应注注意意SLE的可能性。的可能性。8肺部表现：肺部表现：约约35患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低白蛋白血症引起的除因浆膜炎所致外，部分是因低白蛋白血症引起的漏出液。漏出液。除胸膜炎外，少数患者可出现狼疮肺炎，表现除胸膜炎外，少数患者可出现狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，为发热、干咳、气促，X-ray可见片状浸润影，多可见片状浸润影，多在下肺在下肺(注意排除感染注意排除感染)；偶有肺间质病变，表现为；偶有肺间质病变，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，活动后气促、干咳、低氧血症，X线表现为肺纹理线表现为肺纹理增粗，肺功能示弥散功能下降。肺动脉高压多出现增粗，肺功能示弥散功能下降。肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。在有肺血管炎或有雷诺现象患者。9心血管表现：心血管表现：约约30患患者者有有心心血血管管表表现现，其其中中以以心心包包炎炎最最常常见见，可可为为纤纤维维素素性性心心包包炎炎或或为为心心包包积积液液。患患者者有有心心前前区区疼疼痛痛或或无无症症状状，超超声声心心动动图图对对诊诊断断有很大帮助。有很大帮助。约约10患患者者有有心心肌肌损损害害，可可有有气气促促、心心前前区区不不适适、心心脏脏增增大大、心心律律失失常常、心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗塞等塞等，心电图、，心电图、UCG等有助于诊断。等有助于诊断。约约10可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。多多数数情情况况下下，SLE的的心心肌肌损损害害不不太太严严重重，但但是是在在重重症症的的SLE，常常常常伴伴有有心心功功能能不不全全，而而且且心心功功能能不不全全往往往是预后不良的重要指征。往是预后不良的重要指征。少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等10消化系统表现：消化系统表现：SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，是继狼疮性肾炎之后导致是继狼疮性肾炎之后导致SLE低蛋白血症的另一个低蛋白血症的另一个主要原因。主要原因。活动期活动期SLE可出现严重腹痛、腹膜炎、肠系膜血可出现严重腹痛、腹膜炎、肠系膜血管炎等类似急腹症表现，甚至被误诊为胃穿孔、肠管炎等类似急腹症表现，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。梗阻而手术探查。SLE以急腹症为主要表现者相对以急腹症为主要表现者相对不常见，但以之为首发表现者往往被误诊误治。不常见，但以之为首发表现者往往被误诊误治。SLE常见肝酶增高常见肝酶增高(40%)，仅少数出现严重肝损，仅少数出现严重肝损害和黄疸。害和黄疸。11眼眼睛睛：结结膜膜炎炎、葡葡萄萄膜膜炎炎、眼眼底底改改变变、视视神神经经病病变变等等。眼眼底底改改变变包包括括出出血血、视视乳乳头头水水肿肿、视视网网膜膜渗渗出出等等，与与视视网网膜膜血血管管炎炎有有关关。视视神经病变可以一夜间突然致盲。神经病变可以一夜间突然致盲。12继继发发性性干干燥燥综综合合征征：见见于于30患患者者，表表现现口口干干、眼眼干干、阴阴道道干干。主主要要是是由由于于外外分分泌泌腺腺受受累累所所致致，常常伴伴有有血血清清抗抗SSB、抗抗SSA抗抗体体阳性。阳性。13.抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(APS):可以出现在可以出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和的活动期。其临床表现为动脉和(或或)静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患患者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有APS。APS出现在出现在SLE者为继发性者为继发性APS。实验室和辅助检查实验室和辅助检查 n一般检查一般检查 周围血象表现为红细胞、白细胞和血小周围血象表现为红细胞、白细胞和血小板减少；约板减少；约10的患者有溶血性贫血，的患者有溶血性贫血，Coombs试验阳性；病情活动时血沉增快，血清试验阳性；病情活动时血沉增快，血清冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿中可有蛋白、红细胞、管型。中可有蛋白、红细胞、管型。n免疫学检查免疫学检查(一一)自自身身抗抗体体：包包括括抗抗核核抗抗体体谱谱、抗抗磷磷脂脂抗抗体体和和抗抗组组织织细细胞抗体胞抗体 1抗抗核核抗抗体体 约约95的的SLE患患者者呈呈阳阳性性，但但特特异异性性差，其他结缔组织病也可出现差，其他结缔组织病也可出现。a.均质型均质型 抗脱氧核糖核蛋白抗体抗脱氧核糖核蛋白抗体b.周边型周边型 抗抗ds-DNA抗体抗体c.斑点型斑点型 抗抗ENA抗体抗体d.核仁型核仁型 对硬皮病有特异性对硬皮病有特异性2.2.抗抗双双链链DNADNA抗抗体体 特特异异性性95%95%，敏敏感感性性率率约约7070,与与狼疮活动性有关。狼疮活动性有关。3.3.抗抗ENAENA抗体：抗体：是一组临床意义不相同的抗体。是一组临床意义不相同的抗体。(1)抗抗Sm抗体：诊断抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性达的标记抗体之一。特异性达99，但敏感性仅，但敏感性仅25。有助于早期或不典型患。有助于早期或不典型患者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。(2)抗抗RNP抗体；阳性率抗体；阳性率40。对。对SLE诊断特异性不诊断特异性不高。往往与高。往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。的雷诺现象和肌炎相关。(3)抗抗SSA(Ro)抗体：往往出现在抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并上述疾病燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并上述疾病时有诊断意义。时有诊断意义。(4)抗抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗抗体相同，但阳性率低于抗SSA抗体。抗体。(5)抗抗rRNP抗体：代表抗体：代表SLE的活动，同时往往指示有的活动，同时往往指示有NP狼疮或其他重要内狼疮或其他重要内脏的损害。脏的损害。4.抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。有继发性抗磷脂抗体综合征。5.5.抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。抗神经元抗体多见于小板相关抗体导致血小板减少。抗神经元抗体多见于NP狼疮。狼疮。6.其他其他 有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p-ANCA(二二)补体补体 在本病活动期，血清补体总溶血能力在本病活动期，血清补体总溶血能力(CH50)(CH50)、C3C3、C4C4含量减低。含量减低。补体低下，尤其是补体低下，尤其是C3C3下降是表示下降是表示SLE活动的指标之一。活动的指标之一。C4C4低下除表示低下除表示SLE活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是SLE易感性易感性(C4C4缺乏缺乏)的表现。的表现。n(三三)狼疮带试验狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白疫球蛋白(Ig)和补体沉积带。和补体沉积带。SLE的阳性率约为的阳性率约为50，狼疮带试验阳，狼疮带试验阳性代表性代表SLE活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性。验的特异性。n肾活检病理：肾活检病理：对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变少者，则对免疫抑制治疗反应差，反之，治疗反应较好。性病变少者，则对免疫抑制治疗反应差，反之，治疗反应较好。nX线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅MRI、CT对患者对患者脑部的梗塞性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨脑部的梗塞性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨CT有助有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。(四四)肾穿刺活组织检查对狼疮性肾炎的肾穿刺活组织检查对狼疮性肾炎的治疗和预后估计有一定价值。肾组织治疗和预后估计有一定价值。肾组织活动性病变：肾小球坏死、细胞性新活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。慢性病变为：肾小坏死性血管炎等。慢性病变为：肾小球硬化、纤维性新月体。肾间质纤维球硬化、纤维性新月体。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。化、肾小管萎缩等。诊断诊断Lupus can do everything.这这是是西西方方流流行行的的一一句句关关于于SLE的的格格言言，提提示示狼狼疮可有各种各样的表现。疮可有各种各样的表现。临临床床上上SLE的的误误诊诊率率甚甚高高，70年年代代美美国国狼狼疮疮基基金金会会调调查查的的结结果果显显示示，SLE病病人人从从最最初初出出现现狼狼疮疮样样症状至被确诊为狼疮的平均时间是症状至被确诊为狼疮的平均时间是3年。年。随随着着检检验验技技术术的的提提高高和和人人们们对对SLE的的认认识识提提高高，SLE的的诊诊断断率率逐逐渐渐提提高高。但但仍仍有有许许多多开开始始为为轻轻型型的的SLE，由由于于误误诊诊误误治治，使使病病情情拖拖延延至至重重症症狼狼疮疮才被确诊。才被确诊。SLE常常常常被被误误诊诊为为风风湿湿热热、类类风风湿湿关关节节炎炎、慢慢性性肾肾炎炎、皮皮肤肤过过敏敏、结结核核性性胸胸膜膜炎炎、特特发发性性血血小小板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。更更有有一一些些以以发发热热为为主主要要表表现现者者被被误误为为顽顽固固性性感感染而轮番使用高级抗生素。染而轮番使用高级抗生素。抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。对于有两个以上系统的症状者，如关节痛对于有两个以上系统的症状者，如关节痛口腔溃疡，关节痛蛋白尿，关节痛脱发，口腔溃疡，关节痛蛋白尿，关节痛脱发，皮疹蛋白尿，胸膜炎蛋白尿，胸膜炎关皮疹蛋白尿，胸膜炎蛋白尿，胸膜炎关节痛等等，应警惕狼疮。节痛等等，应警惕狼疮。美国风湿病学会美国风湿病学会1997年修订的年修订的SLE分类标准分类标准1.颊颊部部红红斑斑：固固定定红红斑斑，扁扁平平或或高高起起，在在两两颧颧突突出出部位部位2.盘盘状状红红斑斑：片片状状高高起起于于皮皮肤肤的的红红斑斑，粘粘附附有有角角质质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光光过过敏敏：对对日日光光有有明明显显的的反反应应，引引起起皮皮疹疹，从从病病史中得知或医生观察到史中得知或医生观察到4.口口腔腔溃溃疡疡：经经医医生生观观察察到到的的口口腔腔或或鼻鼻咽咽部部溃溃疡疡，一般为无痛性一般为无痛性5.关关节节炎炎：非非侵侵蚀蚀性性关关节节炎炎，累累及及2个个或或更更多多的的外外周关节，有压痛，肿胀或积液周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎浆膜炎：胸膜炎或心包炎7.肾肾脏脏病病变变：尿尿蛋蛋白白0.5g/24小小时时或或+，或或管管型型（红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、颗颗粒粒或或混混合合管管型型）8.神神经经病病变变：癫癫痫痫发发作作或或精精神神病病，除除外外药药物物或或已已知知的的代代谢紊乱谢紊乱9.血血液液学学疾疾病病：溶溶血血性性贫贫血血，或或白白细细胞胞减减少少，或或淋淋巴巴细细胞胞减减少少，或或血血小小板板减减少少10.免免疫疫学学异异常常：狼狼疮疮细细胞胞阳阳性性，或或抗抗ds-DNA抗抗体体阳阳性性，或或抗抗SM抗抗体体阳阳性性，或或至至少少持持续续6个个月月的的梅梅毒毒血血清清试试验验假假阳阳性性11.抗抗核核抗抗体体：在在任任何何时时候候和和未未用用药药物物诱诱发发“药药物物性性狼狼疮疮”的的情情况况下下，抗抗核核抗抗体滴度异常体滴度异常 在在上上述述11项项中中，如如果果有有4项项阳阳性性(包包括括在在病病程程中中任任何何时时候候发发生生的的)，则则可可诊诊断断为为SLE，其特异性为，其特异性为98，敏感性为，敏感性为97。nSLE活动度的判断：活动度的判断：SLEDAI (1)抽搐，抽搐，8分；分；(2)精神异常，精神异常，8分；分；(3)器质性脑病，器质性脑病，8分；分；(4)视力障碍，视力障碍，8分；分；(5)颅神经损害，颅神经损害，8分；分；(6)狼疮性头痛，狼疮性头痛，8分；分；(7)脑血管意外，脑血管意外，8分；分；(8)血管炎，血管炎，8分；分；(9)关节炎，关节炎，4分；分；(10)肌炎，肌炎，4分；分；(11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4分；分；(12)血尿血尿(5个个RBC/HP)，4分；分；(13)蛋白尿，蛋白尿，4分；分；(14)脓尿脓尿(5WBC/HP)，4分分 (15)新皮疹，新皮疹，2分；分；(16)脱发，脱发，2分；分；(17)粘膜溃疡，粘膜溃疡，2分；分；(18)胸膜炎，胸膜炎，2分；分；(19)心包炎，心包炎，2分；分；(20)低补体血症，低补体血症，2分；分；(21)抗抗ds-DNA抗体滴度升高，抗体滴度升高，2分；分；(22)发热发热(38)，1分；分；(23)血小板减少血小板减少(10万万/mm3)，1分；分；(24)血白细胞减少血白细胞减少(WBC15分分 重度活动重度活动n疾病的严重性疾病的严重性 依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑受累表依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑受累表明病变严重；出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有明病变严重；出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。n合并症合并症 有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。重。治疗治疗 n原则原则：早期诊断、早期治疗，根据病情轻：早期诊断、早期治疗，根据病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类而制定重、疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方案，活动且病情重者，予强有力的治疗方案，活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。疗。一般治疗一般治疗n急急性性活活动动期期以以卧卧床床休休息息为为主主，慢慢性性期期或或病病情情稳稳定定者者可可从从事事适适当当的的社社会会活活动动和和参参加加适适度度的的锻锻炼炼；避避免免暴暴露露于于强强阳阳光光和和紫紫外外线线下下，夏夏天天户户外外活活动动要要戴戴帽帽子子和和穿穿长长袖袖衣衣服服；应应激激状状态态，如如手手术术、感感染染、分分娩娩、精精神神创创伤伤等等都都可可使使病病情情加加重重，应应给给以以相相应应的的处处理理；避避免免应应用用能能加加重重或或诱诱发发本本病病的的药药物物，如如避避孕孕药药等等；进进行行心心理理治治疗疗，使使患患者者对对疾疾病病树树立乐观情绪立乐观情绪 缓解期才可作防疫注射。缓解期才可作防疫注射。1.轻型和一般性轻型和一般性SLE的治疗：的治疗：轻轻型型的的SLE，以以皮皮损损和和(或或)关关节节痛痛为为主主可可用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药控控制制关关节节炎炎；羟羟氯氯喹喹200mg，每每日日12次次控控制制皮皮疹疹和和减减轻轻光光敏敏感感。治治疗疗无无效效可可加加用用激激素素，泼泼尼尼松松0.5mg/kg/d；一一般般型型SLE有有发发热热、皮皮损损、关关节节痛痛及及浆浆膜膜炎炎、并并有有轻轻度度蛋蛋白白尿尿者者，宜宜用用泼泼尼尼松，每日量为松，每日量为05lmgkg。必必要要时时在在权权衡衡利利弊弊后后才才考考虑虑使使用用硫硫唑唑嘌嘌呤呤、甲甲氨氨喋喋呤呤或或环环磷磷酰酰胺胺等等免免疫抑制剂。疫抑制剂。轻轻型型SLE可可因因过过敏敏、感感染染、妊妊娠娠生生育育、环环境境变变化化等等因因素素而而加加重重，甚甚至至进进入狼疮危象。入狼疮危象。2.重型重型SLE的治疗：的治疗：目目的的在在于于迅迅速速控控制制病病情情，阻阻止止或或逆逆转转内内脏脏损损害害，力力求求疾疾病病完完全全缓缓解