脑出血降压治疗.pptx

1脑出血早期降压治疗新进展脑出血早期降压治疗新进展自发性脑出血自发性脑出血u首次卒中患者的10-30%u30天内死亡率为30-55%，其中 半数在急性期特别是48小时内死亡u6个月时仅有20%有自理能力u缺乏有效的治疗方法JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,11(1):101-118.血压升高是自发性脑出血的血压升高是自发性脑出血的常见临床表现常见临床表现70%70%以上以上ICHICH患者存在血压的急性升高患者存在血压的急性升高Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8.(NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003)患者比例(%)全部脑卒中缺血性脑卒中颅内出血蛛网膜下腔出血10010080806060404020200 0SBP:140 mmHgSBP:140184 mmHgSBP:185219 mmHgSBP:220 mmHg美国急诊科血压调查n=563,704急诊卒中患者初始收缩压水平脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高o脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大导致血肿扩大OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.血肿扩大率(%)9%30%P=0.025脑出血患者血压升高与不良预后显著相关脑出血患者血压升高与不良预后显著相关o研究纳入研究纳入266266例脑出血患者，例脑出血患者，22.9%22.9%的出现早期神经功能恶化，且的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高收缩压每升高10 mmHg10 mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加，早期神经功能恶化的危险性增加17%17%4.LeiraR,etal.Neurology.2004;63(3):461467.因素因素OR95%CIP年龄1.030.99-1.070.10性别，男性1.960.88-4.350.09发病时间0.960.90-1.030.29CSS评分1.130.96-1.320.12早期脑出血增长4.341.29-14.50.02脑室出血48小时2.651.40-5.040.01收缩压收缩压48h每升高每升高10mmHg1.171.02-1.320.03和缺血性卒中不同，和缺血性卒中不同，ICHICH患者收缩压水平和患者收缩压水平和死亡死亡/残疾风险呈正相关残疾风险呈正相关Zhang et al.J Hypertension 2008;26:1446-52缺血性卒中缺血性卒中(n=2178)(n=2178)ICH ICH 卒中卒中(n=1760)(n=1760)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)降低血压降低血压o 潜在益处:n 可能改善局部水肿n 可能限制早期血肿增加o 潜在危险:n 影响脑灌注，加重病灶周围缺血ICH:ICH:控制血压控制血压Broderick,et al,Stroke1999;30:905INTERACT1&2INTERACT1&2研究解读研究解读INTERACT1研究：急性脑出血的强化降压治疗研究：急性脑出血的强化降压治疗多中心、开放、随机对照试验纳入来自中国、韩国和澳大利亚的44家医院的18岁以上的404例经CT诊断的急性脑出血患者，受试者收缩压(SBP)均明显升高(血压测量2次且SBP在150-220mmHg之间，每次记录间隔2分钟)，均在急性脑出血发作6h内接受降压治疗，并于治疗开始、24h和72h接受CT检查，安全性和临床结局的随访为90天主要终点：24h血肿体积比例变化次要终点：血肿体积测量，安全性和临床评价持续到90天AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391399.评估急性脑出血的早期强化降压治疗的安全性和可行性404例入选201例随机分配基于指南降压治疗(62例未接受过降压治疗)目标收缩压180mmHg203例随机分配早期强化降压治疗(4例未接受过降压治疗)目标收缩压140mmHg201例疗效和安全分析203例疗效和安全分析1例无ICH172例进行CT诊断174例进行CT诊断急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组*(n=201)早期强化降压组#(n=203)平均血肿增长比例(%)*平均基线体积：12.7mL，SD 11.6#平均基线体积：14.2mL，SD 14.5组间差异：22.6%,95%CI 0.6-44.5%;P=0.04AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391399.结论结论2 2：INTERACT 1 1 研究显示脑出血急性研究显示脑出血急性期积极降血压治疗是安全可行的期积极降血压治疗是安全可行的9090天内预后天内预后指南降压组指南降压组(n=201)(n=201)强化降压组强化降压组(n=203)(n=203)p p7272小时神经功能恶化小时神经功能恶化15150.94死亡或残疾死亡或残疾49480.81死亡死亡12100.51残疾残疾41360.98修正修正RankinRankin评分评分,均值均值220.66NIHSS,NIHSS,均值均值220.97BarthelBarthel日常生活能力表,均值均值95950.77MMSE,MMSE,均值均值28270.97EuroQoL,EQ5D,EuroQoL,EQ5D,均值均值,%,%78750.97CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99急性脑出血急性脑出血快速快速降压试验（降压试验（INTERACT 2INTERACT 2）N Engl J Med 2013 May 29急性脑出血患者急性脑出血患者的快速降压治疗的快速降压治疗主要研究者 主要研究者：Craig Anderson教授（澳大利亚悉尼大学乔治国际卫生研究中心）黄一宁教授(中国北京大学第一医院神经科)王继光教授(中国上海高血压研究所)国际多中心前瞻性随机对照开放盲法终点评估研究设计INTERACT2研究单位分布Australia14 centresChina49 centresIndia/Pakistan 13 centresUSA(Rochester)1 centreChile6 centres Argentina6 centres Brazil9 centres EuropeAustria,Finland,France,Germany,Portugal,Spain,Switzerland,TheNetherlands,Italy,Poland64 centresUK27 centresINTERACT2的 研究单位分布 21 个国家的 144 家医院主要目的主要目的o治治疗策略策略:n早期强化降压组 (目标收缩压 140 mmHg)n依照指南推荐的 标准降压对照组(目标收缩压 180 mmHg)n评估早期强化降压在急性脑出血患者中的疗效和安全性标准治准治疗方案：方案：由医生由医生选择当地当地获得的降得的降压药物物进行静脉行静脉给药(IV)16方案概要方案概要来自INTERACT1(Lancet Neurol 2008)和(Int J Stroke 2010)由由CT/MRICT/MRI证实为急性自发性证实为急性自发性ICHICH发病6小时内收缩压：150-220 mmHg无治疗禁忌症住院的患者体征、NIHSS、GCS 和 BP7超过7天以上强化降化降压组SBP 140mmHg标准降准降压对照照组指南 SBP 180 mmHg随机随机化化17改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(常规降压组与积极降压组比较：50%vs.43%)主要终点指标主要终点指标：90天时死亡或残疾（mRS 3-6分）的比例关键次要终点指标：关键次要终点指标：90天时mRS评分的分布其他次要终点指标：其他次要终点指标：全因死亡率、特定病因死亡率、健康相关生活质量、住院时间、90天时在护理中心的比例、7天和28天时死亡或残疾的比例、严重不良事件终终 点点 指指 标标患者流程患者流程 招募2839 例患者(2008.10-2012.8)1382 例患者例患者(98.5%)的初步结果的初步结果1412例患者例患者(98.3%)的初步的初步结果果 2839例随机化例随机化共共评估估筛查28,829例例 3例无知情同意 1 例无基线资料 2 例失访 3例 撤回知情同意12例存活但无mRS数据排除原因排除原因(n=3572)39%时间窗之外 16%判断不可能获益 11%BP在标准以外 8%计划较早手术 5%拒绝 21%其他原因6411例完成例完成筛选日志日志19强化降压组强化降压组 1403例例 标准降准降压对照照组1436例例5例 无知情同意1例无基线资料5例失访4例撤回知情同意9例无mRS数据存活基线基线人口统计学和临床特征*变变 量量强化降压组强化降压组(N=1399)标准降压对照组标准降压对照组(N=1430)发病至随机化时间，均数(标准差)3.8(1.2)3.8(1.2)年龄，岁，均数(标准差)63(13)64(13)男性64%62%中国人68%68%血压(mmHg)179/101179/101高血压病史72%73%NIHSS评分，中位数评分，中位数(四分位四分位距距)10(6-15)11(6-16)GCS评分，中位数评分，中位数(四分位距四分位距)14(12-15)14(12-15)ICH 体积，中位数(四分位距)mL11(6-19)11(6-20)脑出血深部位置83%83%脑室扩大29%28%20*均无统计学显著差异变变 量量强化降压组强化降压组(N=1399)标准降压对照组标准降压对照组(N=1430)P值值自自ICH到开始治疗的时间到开始治疗的时间(h)0.001 中位数(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5(3.0-7.0)自随机入组到开始治疗的时间自随机入组到开始治疗的时间(h)0.001 中位数(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3(0.0-2.8)血压血压-第一个第一个24小时降压治疗患者数小时降压治疗患者数(%)任何静脉治疗1260(90.1)613(42.9)0.001 使用单一静脉药物849(60.7)421(29.4)0.001 静脉药物使用类别 -肾上腺素受体拮抗剂454(32.5)191(13.4)钙通道阻滞剂227(16.2)122(8.5)和受体阻滞剂202(14.4)83(5.8)硝酸甘油209(14.9)59(4.1)利尿剂174(12.4)94(6.6)硝普钠169(12.1)28(2.0)肼屈嗪82(5.9)50(3.5)其他85(6.1)44(3.1)颅内出血患者的治疗颅内出血患者的治疗Anderson CS et al.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609IQR:四分位距颅内出血患者的治疗颅内出血患者的治疗变变 量量积极降压组积极降压组(N=1399)常规降压组常规降压组(N=1430)P值值发病开始到发病开始到7天内的治疗和手术患者数天内的治疗和手术患者数(%)插管96/1379(7.0)93/1400(6.6)0.74 进入重症监护病房532/1379(38.6)529/1400(37.8)0.67 下肢深静脉血栓形成的预防性治疗306/1379(22.2)304/1400(21.7)0.76 压缩袜147/1379(10.7)146/1400(10.4)0.84 皮下注射肝素248/1379(18.0)245/1400(17.5)0.74 静脉注射甘露醇855/1379(62.0)864/1400(61.7)0.88 止血治疗*57/1379(4.1)40/1400(2.9)0.07 任何外科干预 血肿清除或减压术43/1379(3.1)38/1400(2.7)0.53 脑室引流插入41/1379(3.0)44/1400(3.1)0.80 决定撤出积极治疗和护理75/1379(5.4)46/1400(3.3)0.005Anderson CS et al.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609*止血疗法包括使用新鲜冰冻血浆、维生素K和重组因子VIIa（续表）收缩压时间趋势收缩压时间趋势1小时-14 mmHg(P0.0001)6小时-14 mmHg(P0.0001)收缩压控制情况收缩压控制情况强化降压组强化降压组达标达标(140mmHg)在1小时：462(33%)在6小时：731(53%)平均收缩压(mmHg)0110120130140150160170180190200R153045606121824234567标准降压对照组强化降压组/分钟小时天164153150139ampmampmampmampmampmampm 15分钟以后分钟以后P0.0001Targetlevel23主要临床终点主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6)%(N=1399)(N=1430)52.0%55.6%比值比比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)P=0.0624在幸存者中在幸存者中比值比比值比=0.85(95%CI 0.73-0.99)P=0.05关键次要临床终点关键次要临床终点mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移比值比比值比=0.87(95%CI0.87(95%CI：0.77 0.77-1.00);P=0.04 1.00);P=0.0418.0%18.8%16.6%19.0%12.0%8.0%0123456强化强化降压组降压组严重残疾严重残疾死亡死亡残疾但尚可能独立生活残疾但尚可能独立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%标准标准降压对照组降压对照组健康相关的生活质量EuroQol EQ-5D 涉及的 任何问题 vs.无问题活活动动能力能力 自理能力自理能力日常活日常活动动疼痛疼痛/不舒适不舒适焦焦虑虑/抑郁抑郁0102030405060708064476140346752664538强强化降化降压组压组标标准降准降压对压对照照组组P=0.02P=0.006P=0.05有问题有问题%P=0.13P=0.0126健康效用健康效用 强化降压组与标准降压对照组比较：强化降压组与标准降压对照组比较：0.6 vs.0.55;P=0.002 27年龄年龄65岁65岁区域区域中国其他至随机入组时间至随机入组时间4小时4小时基线收缩压基线收缩压180mmHg180mmHg高血压病史高血压病史是否基线基线NIHSS评分评分1515基线血肿体积基线血肿体积 220mmHg的ICH患者，通过静脉输注并持续监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb类推荐，C级证据，新增推荐内容新增推荐内容）。预防预防ICH复发：复发：1、所有ICH均需控制血压（I类推荐，A级证据较上一版指南有修订）。2、一旦ICH发生需即刻采取降压措施（I类推荐，A级证据，新增推荐内容新增推荐内容）。3、长期降压目标为130/80mmhg（IIa类推荐，B级证据，新增推荐内容新增推荐内容）。2015年美国年美国AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南自发性脑出血诊疗指南 中国脑出血诊治指南中国脑出血诊治指南(2014)(2014)o应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。o当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16090 mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据)。o在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。脑出血后降压药物选择脑出血后降压药物选择o使用方便；o起效快，降压平稳；o对颅内压影响不大；o不降低重要器官的灌注；权威高血压指南一致强调：CCBs是高血压患者的一线用药指南建议包括CCBsCCBs在内的五大类降压药物均可作为初始和维持用药降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.中国高血压防治指南2010JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.20132013年年ESH/ESCESH/ESC高血压治疗指南高血压治疗指南20142014美国成人高血压美国成人高血压管理指南（管理指南（JNC 8JNC 8）中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010中国高血中国高血压防治指南防治指南2010年修年修订版版2014日本日本JSH高血高血压指南指南-脑血管疾病血管疾病作为CCBs中重要一类：非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议隆重发布非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议1，多数脑出血患者在血压升高后出现心率增快，地尔硫卓可降低心率；很多脑出血患者可能发生脑心综合征导致的房颤，地尔硫卓对房颤也有很好的疗效。研究显示，地尔硫卓注射剂对颅内压变化影响较小，低于硝酸甘油及尼卡地平，而且不降低血肿周围的血流量。2 2，脑出血患者高血压反应是比较常见的，越来越多的证据倾，脑出血患者高血压反应是比较常见的，越来越多的证据倾向于急诊早期给予积极降压治疗。积极降压对此类患者是安向于急诊早期给予积极降压治疗。积极降压对此类患者是安全的，且可能使患者获益。脑出血患者交感活性往往增强，全的，且可能使患者获益。脑出血患者交感活性往往增强，此时地尔硫卓是不错的降压选择，而且不会对颅内压造成较此时地尔硫卓是不错的降压选择，而且不会对颅内压造成较大影响。大影响。CSA&TISC2015杨中华：脑出血早期降压治疗新进展杨中华：脑出血早期降压治疗新进展地尔硫卓注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者对象：实施外科血肿摘除术患者3535例例药剂：合贝爽注射剂药剂：合贝爽注射剂1212例，硝酸甘油注射剂例，硝酸甘油注射剂1313例，尼卡地平注射剂例，尼卡地平注射剂1010例例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg10mmhg以上）时颅内压的比较以上）时颅内压的比较Neurological Research.1994;16:97-99 适中的T1/2 控制降压幅度、保证缺血脏器灌注5min起效，持续3060min 适中半衰期适中半衰期1.91.9小时小时单次静注地尔硫卓注射剂中国高血压指南2010修订版2011年7月 Clinical Report.1987;21:4623地尔硫卓降低外周阻力同时增加心输出量 Eolia Pharmacol.Japan.1981;77:195心心脑脑公司内部培训资料对脑血流的影响（与硝酸甘油注射液、樟磺咪芬注射液的比较）对脑血流的影响（与硝酸甘油注射液、樟磺咪芬注射液的比较）静脉地尔硫卓不会使易缺血血肿周边部位的血流量减少 对象：丘脑出血（未实施外科手术）对象：丘脑出血（未实施外科手术）29例例方法：对以安静时的血压减少方法：对以安静时的血压减少1520%为目标进行约为目标进行约20分钟降压时的脑血流量变化进分钟降压时的脑血流量变化进行测定行测定血肿周边部位脑血流量的变化率血肿周边部位脑血流量的变化率 合贝爽注射液合贝爽注射液 樟磺咪芬注射液樟磺咪芬注射液 硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 注射用合贝爽对蛛网膜下腔出血的降压效果注射用合贝爽对蛛网膜下腔出血的降压效果 （方法）首次以10-30mg的用量静注推注注射用合贝爽，此后以5-15g/kg/min的用量持续点滴门田纮辉等:ICU与CCU 19,519-528（1995）（均值S.D.，n=42）注射用合贝爽对高血压性脑出血的降压效果注射用合贝爽对高血压性脑出血的降压效果 （方法）首次以10-30mg的用量静注注射用合贝爽，此后以5-15g/kg/min的用量持续点滴门田纮辉等:ICU与CCU 19,519-528（1995）（均值S.D.，n=42）注射用合贝爽的给药量 门田纮辉等:ICU与CCU 19,519-528（1995）所有疾病的持续给药量均为7g/kg/min左右 高血压性脑出血 蛛网膜下腔出血（均值S.D）结论：静脉地尔硫卓对蛛网膜下腔出血和高血压性脑出血患者，可有效控制血压，防止脑血管再破裂的发生。在出血性脑血管病急性期的临床证据熊本大学 脑神经外科 丸林撤等 临床研究 73卷 pp761-769(1996)蛛网膜下腔出血患者37例高血压性脑出血患者20例研究方法：静脉地尔硫卓5-15g/kg/min持续静点，直至手术的目标血压蛛网膜下腔出血患者130140mmHg，高血压性脑出血患者140mmHg降压效果血压调节难易度脑血管痉挛再破裂高血压急症：515ug/kg/min静脉点滴地尔硫卓注射剂至少不低于56小时SFDA药品说明书 Clinical Report 21,4623,1987总 结o脑出血患者高血压反应较常见，越来越多的证据倾向于急诊早期给予积极的降压治疗；o积极降压是安全的，并且可能使患者获益；o药代动力学显示：静脉地尔硫卓起效快（5min），半衰期适中（1.9hr），可有效管理血压，控制降压幅度,保证器官灌注；o静脉地尔硫卓降压同时对颅内压影响相对小，血流动力学显示其增加心输出量，降低后负荷和心率，是急诊科脑出血患者可选择的安全降压药物之一；THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!