脑出血的手术治疗.ppt

脑出血的手术治疗流行病学流行病学n nICH由Hippocrates发现并被记载n n10-15人/10万人/年n n预后差n n粟粒性动脉瘤破裂Neurotraumic CenterNeurotraumic Center机制机制n n粟粒动脉瘤学说n n小动脉壁的脂质透明变性学说n n脑血管淀粉样变性学说n n基底节、丘脑、脑室、小脑、脑干Neurotraumic CenterNeurotraumic Center病因病因n n高血压n n肝病n n酒精n n血管性病变：n n动脉瘤动脉瘤n n血管畸形血管畸形 n n淀粉样血管病淀粉样血管病n n肿瘤Neurotraumic CenterNeurotraumic Center手术时机手术时机n n超早期手术治疗 3hn n早期手术治疗 12h 效果明显Neurotraumic CenterNeurotraumic Center早期手术早期手术n n改善脑血流量n n组织学变化n n脑水肿 6h水肿n n减少脑缺血n n改善预后Neurotraumic CenterNeurotraumic Center早期手术早期手术n n再出血3-4hn nGCS下降4-6hn n-级中等量n n小脑出血获益更大n n除外出血量13Neurotraumic CenterNeurotraumic Center手术方法手术方法n n开颅血肿清除术n n立体定向血肿穿刺术 经额叶/颞叶n n神经内镜血肿清除术n n脑室外引流术Neurotraumic CenterNeurotraumic Center经额颞经额颞-外侧裂外侧裂经颞瓣经颞瓣-颞中回颞中回小骨窗 经颞-颞中回后部开颅手术指征开颅手术指征n n出血量：n n幕上血肿幕上血肿30ml 30ml 40ml40mln n幕下血肿幕下血肿10ml 10ml 最大直径最大直径3cm 3cm 1-2 1-2 n n意识状态及程度：n n-级级 大多数适宜手术大多数适宜手术n n级级 预后极差，不宜手术预后极差，不宜手术意识障碍进展迅速，效果欠佳意识障碍进展迅速，效果欠佳11美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南22中国急性脑出血治疗指南推荐意见中国急性脑出血治疗指南推荐意见Neurotraumic CenterNeurotraumic Center开颅手术指征开颅手术指征n n部位：n n浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核n n小脑出血：效果极佳小脑出血：效果极佳n n深部出血：丘脑、脑干深部出血：丘脑、脑干n n年龄：7575岁为禁忌症岁为禁忌症Neurotraumic CenterNeurotraumic Center脑出血意识状况分级脑出血意识状况分级开颅手术开颅手术n n止血确切、可靠n n直视下清除血肿n n减压迅速n n去除/还纳骨板n n判断预后Neurotraumic CenterNeurotraumic Center预后预后n n术前意识水平 脑疝n n出血部位 n n脑干、丘脑等深部出血脑干、丘脑等深部出血 差差n n基底节、丘脑基底节、丘脑-脑室型脑室型 可可n n皮层、小脑皮层、小脑 良好良好n n出血量n n术前血压n n年龄小脑出血小脑出血n n血肿量10mln n最大直径3cmn n手术效果良好n n脑室外引流术n n减少皮瓣下引流n n术后间断、交换开放Neurotraumic CenterNeurotraumic Center外科手术基本技巧外科手术基本技巧n n暴露 n n结扎n n止血n n缝合Neurotraumic CenterNeurotraumic Center暴露暴露n n颞中回、外侧裂、小脑n n颅底：前、中、后颅窝n n矢状窦旁、乙状窦、横窦交角Neurotraumic CenterNeurotraumic Center止血止血n n辨别出血来源、方向n n寻找出血位置n n动脉压 160mmHgn n间断、持续电凝Neurotraumic CenterNeurotraumic Center止血录像止血录像缝合缝合n n帽状腱膜层 大面积梗塞n n存在光反应n n意识状态GCS8n n血肿量 中等n n年龄 年龄与还纳成功几率成正比例还纳骨瓣还纳骨瓣-慎重慎重n n脑疝/不存在光反应n n意识状态GCS8n n肾功能不全/有可能引起：n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n肾病综合征肾病综合征n n颅内血管病：n n烟雾病烟雾病n n血管狭窄血管狭窄n n急诊急诊SAH Hent-HessSAH Hent-Hess、级级还纳骨瓣还纳骨瓣n n优点：n n解剖复位、中线稳定解剖复位、中线稳定n n避免颅骨修补避免颅骨修补n n硬膜下出血、硬膜下积液硬膜下出血、硬膜下积液n n缺点：n n脑水肿脑水肿n n感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿n n再次出血再次出血还纳骨瓣还纳骨瓣病例病例n n患者，李友泉，F，61y ID269891n n主因：意识不清4hn n诊断：左基底节脑出血破入脑室病例病例直切口直切口患者王荣，F，56y，ID263574发病3h病例一病例一 病例病例纵裂间入路纵裂间入路翟学明，男，48岁，ID2763546发病4h病例病例n n马玉然，M，62yn n右基底节脑出血 病例病例患者男性，36岁，ID267336否认高血压病史左额颞脑出血 级蛛网膜下腔出血Hunt-Hess 级还纳还纳-去去n n不同医师-标准不同还纳还纳感染感染-2n n展望，F，27，ID 259971，感染后病例病例n n患者刘奎，男性，55y，ID 252261n n左基底节脑出血病例病例动脉瘤动脉瘤n n脑出血血肿开颅手术n n蛛网膜下腔出血n n开颅后脑表面颜色n n脑积水病例病例n n李立超，F，45y，ID 258160n n主因：突发n n诊断：n n左额颞脑出血左额颞脑出血n n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n nHunt-Hess 级录像录像血肿穿刺引流术血肿穿刺引流术经额？经颞？脑室外引流术脑室外引流术n n单侧？双侧？n n保证引流通畅n n穿刺部位选在出血对侧n nCSF波动性流出CSF回流谢谢谢谢