肛周脓肿临床路径表单.doc

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肛周脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：1-7天时间住院第1天（急诊手术）术前与术中术后主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开具检查检验单上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目手术医嘱向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、麻醉同意书或授权委托书签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）重点医嘱长期医嘱：按普外科常规护理二级护理禁食或流质饮食使用抗菌药物临时医嘱：急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查急查心电图、胸腹透术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）今日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术长期医嘱：按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引流术后常规护理一级或二级护理禁食或流质饮食使用抗菌药物适当补液临时医嘱：创面渗血较多时，加用止血药伤口更换敷料主要护理工作入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持生活护理患者相关检查配合的指导饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项指导术前注射麻醉用药后注意事项备皮、药物过敏试验、肠道准备等术前手术物品准备术前注射麻醉用药术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位，6小时后可离床活动生活护理（一级或二级护理）观察患者生命体征及伤口情况疼痛护理指导术后小便健康教育饮食：半流质饮食保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录 □无 □有，原因： 1. □无 □有，原因： 1. 护士签名医师签名　　时间住院第2天住院第3-5天主要诊疗工作上级医师查房观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）完成术后的病程记录切口换药上级医师查房观察生命体征、术后病情及伤口评估观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛评估辅助检查结果完成病程记录必要时门诊肛门部理疗重点医嘱长期医嘱：二级护理半流质饮食使用抗菌药物坐浴 bid 必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）口服对症处理药物临时医嘱：适当补液创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：二级护理半流质饮食使用抗菌药物坐浴 bid 必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）口服相应对症处理药物临时医嘱：静滴抗菌药物伤口冲洗、换药主要护理工作协助生活护理观察患者生命体征及伤口情况疼痛护理服药指导半流饮食指导坐浴、肛门部理疗指导健康教育保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持协助生活护理观察患者生命体征及伤口情况疼痛护理服药指导半流饮食指导坐浴、肛门部理疗指导健康教育保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名　时间住院第6天（术后第5日）住院第7天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房注意观察生命体征及切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛评估辅助检查结果完成常规病程记录评估患者术后康复情况上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院通知患者及其家属出院向患者及其家属交待出院后注意事项，预约换药、复诊或有并发肛瘘时行第2次肛瘘切除时间完成出院记录、病案首页、出院证明书将“出院小结”的副本交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱：二级护理普通饮食坐浴 bid 肛内用药：栓剂或膏乳剂肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）口服软化大便药、消水肿药临时医嘱：伤口冲洗、换药临时医嘱：根据患者状况决定检查项目门诊换药出院带药主要护理工作协助生活护理观察患者生命体征及伤口情况疼痛护理服药指导坐浴、肛门部理疗指导健康教育饮食：普通饮食保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持出院指导协助办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗造口护理指导病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名　　 3

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