肛周脓肿临床路径表单.doc

肛周脓肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）
行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1-7天
时间
住院第1天（急诊手术）
术前与术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
完成住院病历和首次病程记录
开具检查检验单
上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目
手术医嘱
向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
签署手术知情同意书、自费用品协议书、麻醉同意书或授权委托书
签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术
麻醉医师完成麻醉记录
完成术后首次病程记录
完成手术记录
向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项
观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）

重

点

医

嘱
长期医嘱：
按普外科常规护理
二级护理
禁食或流质饮食
使用抗菌药物
临时医嘱：
急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
急查心电图、胸腹透
术前准备通便灌肠、术前镇静、备皮等）
今日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术
长期医嘱：
按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引流术后常规护理
一级或二级护理
禁食或流质饮食
使用抗菌药物
适当补液
临时医嘱：
创面渗血较多时，加用止血药
伤口更换敷料
主要护理
工作
入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持
生活护理
患者相关检查配合的指导
饮食：术前禁食禁饮
术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
告知患者及家属术前流程及注意事项
指导术前注射麻醉用药后注意事项
备皮、药物过敏试验、肠道准备等
术前手术物品准备
术前注射麻醉用药
术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位，6小时后可离床活动
生活护理（一级或二级护理）
观察患者生命体征及伤口情况
疼痛护理
指导术后小便
健康教育
饮食：半流质饮食
保持肛门清洁，切忌用力排便
心理支持
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
□无 □有，原因：
1.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2天
住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）
完成术后的病程记录
切口换药
上级医师查房
观察生命体征、术后病情及伤口评估
观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛
评估辅助检查结果
完成病程记录
必要时门诊肛门部理疗
重

点

医

嘱
长期医嘱：
二级护理
半流质饮食
使用抗菌药物
坐浴 bid
必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
口服对症处理药物
临时医嘱：
适当补液
创面渗血较多时，加用止血药
伤口换药
长期医嘱：
二级护理
半流质饮食
使用抗菌药物
坐浴 bid
必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
口服相应对症处理药物
临时医嘱：
静滴抗菌药物
伤口冲洗、换药
主要护理
工作
协助生活护理
观察患者生命体征及伤口情况
疼痛护理
服药指导
半流饮食指导
坐浴、肛门部理疗指导
健康教育
保持肛门清洁，切忌用力排便
心理支持
协助生活护理
观察患者生命体征及伤口情况
疼痛护理
服药指导
半流饮食指导
坐浴、肛门部理疗指导
健康教育
保持肛门清洁，切忌用力排便
心理支持
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.

护士
签名

医师
签名

时间
住院第6天
（术后第5日）
住院第7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
注意观察生命体征及切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛
评估辅助检查结果
完成常规病程记录
评估患者术后康复情况
上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
通知患者及其家属出院
向患者及其家属交待出院后注意事项，预约换药、复诊或有并发肛瘘时行第2次肛瘘切除时间
完成出院记录、病案首页、出院证明书
将“出院小结”的副本交给患者或其家属
重

点

医

嘱
长期医嘱：
二级护理
普通饮食
坐浴 bid
肛内用药：栓剂或膏乳剂
肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
口服软化大便药、消水肿药
临时医嘱：
伤口冲洗、换药
临时医嘱：
根据患者状况决定检查项目
门诊换药
出院带药
主要护理
工作
协助生活护理
观察患者生命体征及伤口情况
疼痛护理
服药指导
坐浴、肛门部理疗指导
健康教育
饮食：普通饮食
保持肛门清洁，切忌用力排便
心理支持
出院指导
协助办理出院手续
复诊时间
作息、饮食、活动
服药指导
日常保健
清洁卫生
疾病知识及后续治疗
造口护理指导
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

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