住院医师规范化培训的临床教学反馈研究.pdf

继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 89住院医师规范化培训的临床教学反馈研究基金项目：浙江大学医学院第二批教育成果奖培育项目（cgyb20222003；cgyb20222015）作者单位：1 浙江大学医学院附属第一医院教学部，浙江 杭州 310003；2 浙江大学医学院附属第一医院消化内科，浙江 杭州 310003通信作者：陈韶华，E-mail：冯雪颖1 熊洋洋2 孔仪1 张利1 沈卓珺1 陈韶华1，2【摘要】目的 探讨住院医师规范化培训过程中临床教学反馈的实施情况和针对性改进方法。方法 选取 2022 年 58 月浙江大学医学院附属第一医院在培的 217 名住院医师和 197 名指导医师为研究对象，采用问卷调查法，从指导医师和住院医师两个角度对教学反馈情况进行问卷调查，并使用描述性统计法进行数据分析。结果 97.24%（211/217）的住院医师表示在临床教学过程中指导医师会予以反馈，95.85%（208/217）的住院医师反映每周能收到 1 次及以上的反馈，88.02%（191/217）的住院医师认为反馈对自己的临床能力提升帮助大或很大，76.96%（167/217）的住院医师认为最有效的反馈方法是直接纠正、解释或演示法；58.38%（115/197）的指导医师每周给住院医师 1 2 次反馈，口头反馈是最受指导医师偏好的反馈形式，最常用的反馈方法是直接纠正、解释或演示法和提问法，52.79%（104/197）的指导医师对给予住院医师反馈的效果表示满意，指导医师认为住院医师缺乏主动性和很少主动提问是影响临床教学反馈有效性的最主要因素。结论 临床教学反馈对住院医师的临床能力提升有较大帮助，指导医师采用合理、正确的反馈方法对提升住院医师规范化培训水平至关重要。【关键词】住院医师规范化培训；临床教学；指导医师；教学反馈；反馈方法；反馈技巧【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）07-0089-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.07.023反馈（feedback）的概念最早出现于 1920 年，随着时代发展，从机器控制和电子技术领域逐渐推广至生物、心理等社科领域，后引入教育领域1。教学反馈一般指的是在教育教学过程中，对既定的计划、方案的执行情况进行动态评价，根据评价反馈的信息，进一步调整计划并优化方案，以达到预期教育教学目的的行为。教学反馈既是教学过程的必要环节，也是实施教学活动和完成教学任务的基本方式与重要手段。澳洲教育学家 John Hattie 等在其著作可见的学习：反馈的力量中提出反馈是教与学中最关键有力的一个环节，在教学中发挥着至关重要的作用2。在医学教育领域，临床教学的质量直接影响到医学人才的培养，有效的教学反馈是做好临床教学的根基，也是学习者获取专业知识和临床技能、提升职业素养、提高学习能力的重要环节。住院医师规范化培训是临床医学教育的重要组成部分，是临床医学生成为一名合格临床医师的必经途径。在住院医师规范化培训过程中提供准确、灵活、高质量的教学反馈，有助于提高住院医师的临床实践能力，激励其达到预期的学习效果3，并对现行的教育培训系统进行动态、双向调整，进而全面提升住院医师规范化培训的临床教学质量。住院医师临床表现的高质量教学反馈具有标准化、及时、可操作、有特定背景、针对特定具体行为、根据个人需求量身定制等特点4。指导医师有责任向住院医师提供高质量的教学反馈，且需要在实践中不断磨炼这一项重要教学技能，而住院医师不仅可以从教学反馈中了解自身薄弱点及针对性地改进计划，还能向指导医师进行反馈，以支持其教学反馈能力的持续提升。然而，目前临床教学反馈中存在缺乏科学依据和合理设计的问题，指导医师不能给出正确的教学反馈，住院医师不能正确地接受教学反馈，长此以往，临床教学目标将难以实现。文章从住院医师和指导医师两个角度出发，针对临床教学反馈开展调查研究，旨在了解其在临床教学中的开展情况与需求，探讨形成有效临床教学反馈的有效途径，从而提高临床教学质量。1 资料与方法1.1 一般资料2022 年 58 月选取浙江大学医学院附属第一医院在培住院医师和指导医师为研究对象，在培住院医师包括浙江大学医学院附属第一医院住院医师、面向社会招收的住院医师、外单位委派的住院医师和具有专业硕士研究生身份的住院医师。共有 217 名住院医师和 197 名指导医师参与了此次问卷调查。所有调查对象均已对本次研究内容知情同意。1.2 方法美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）发 布 的Milestones 90 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7Guidebook for Residents and Fellows（2020 版）5中指出，教学反馈中常见的负面影响因素包括：1）反馈的时间安排。2）不同被反馈者对反馈的期待不同。3）反馈者对被反馈者的预期能力水平了解有限。4）被反馈者主动索求反馈担心会打扰反馈者而产生的不安。5）反馈者向被反馈者提供负面反馈而产生的不适感。基于此，本研究认为影响临床教学反馈的因素主要包括反馈参与的主体的主观认识（如住院医师的期待程度、指导医师的满意程度等）、方法和技巧，以及反馈的时间安排（如反馈的频次）。因此本次研究采用问卷调查法，通过问卷星平台（）发放问卷，设计探索性问题分别对住院医师和指导医师在住院医师规范化培训过程中的临床教学反馈情况、频率、作用、反馈方法进行调查，为更好地开展住院医师规范化培训临床教学反馈提供依据。1.3 统计学方法本次研究采用 SPSS 26.0 统计学软件对问卷数据进行描述性分析。计数资料采用n（%）进行描述。2 结果2.1 调查对象基本情况2.1.1 住院医师本次研究共收到来自 20 个专业基地的住院医师问卷217 份，其中女性 112 名（51.61%），男性 105 名（48.39%）；从培训时间分布上看，第一年住院医师 89 名（41.01%），第二年住院医师 77 名（35.48%），第三年住院医师 51名（23.50%）；从身份类别上看，本单位住院医师 41 名（18.89%）、外单位委派的住院医师 126 名（58.06%），具有专业硕士研究生身份的住院医师 38 名（17.51%），面向社会招收的住院医师 12 名（5.53%）。2.1.2 指导医师共收到 197 份来自指导医师的问卷，其中男性 101 名（51.27%），女性 96 名（48.73%）。在 20 个专业基地中，来自内科和外科的指导医师占比最高，分别为 61 名（30.96%）和 43 名（21.83%）。所有指导医师均具有中级及以上职称，其中 38 名（19.29%）为正高级职称。128 名（64.97%）指导医师从事带教工作的年限在 10 年以下，43 名（21.83%）指导医师具有 10 20 年的带教经验，26 名（13.20%）指导医师具有 20 年以上的带教经验。2.2 住院医师视角下的临床教学反馈情况2.2.1 临床教学反馈频率调查结果显示，70.97%（154/217）的住院医师反映指导医师经常在临床教学中给予反馈，26.27%（57/217）的住院医师反映指导医师偶尔会给出反馈，2.76%（6/217）的住院医师反映指导医师几乎不会在临床教学中给出反馈。从频率上看，每周接受反馈频率为 1 次及以上的住院医师占比 95.85%（208/217），4.15%（9/217）的住院医师表示指导医师的反馈少于每周 1 次，见（表 1）。2.2.2 临床教学反馈作用指导医师的反馈作用方面，88.02%（191/217）的住院医师认为指导医师的反馈对提升自己的能力帮助大或很大，10.60%（23/217）的住院医师认为帮助作用一般，只有 1.38%（3/217）的住院医师认为指导医师的反馈对于提升他们的能力帮助很小，见（表 1）。2.2.3 住院医师对指导医师反馈的期待程度90.78%（197/217）的住院医师表示期待或很期待指导医师在临床教学中对他们反馈，8.29%（18/217）的受访住院医师认为他们对指导医师的反馈期待程度为一般，见（表 1）。2.2.4 指导医师最常用的反馈方法大部分住院医师（76.96%，167/217）认为直接纠正、解释或演示法是指导医师给予反馈是最有效的方法。此外，还有提问法（13.36%，29/217）、“让我们自己去查资料获取答案”（5.53%，12/217）、同伴互助法（3.69%，8/217）等有效反馈方法。另外，还有 1 名（0.46%）住院医师表示指导医师的批评是对其而言最有效的反馈方法，见（表 1）。2.3 指导医师视角下的临床教学反馈情况2.3.1 临床教学反馈频率对指导医师的调查结果分析发现，58.38%（115/197）的指导医师每周给住院医师 1 2 次反馈，19.80%（39/197）的指导医师的每周反馈为 3 4 次，见（表 2）。2.3.2 临床教学反馈形式调查发现几乎所有指导医师（98.48%，194/197）偏向于选择口头反馈对住院医师进行指导和沟通，少数指导医师会进行书面反馈（16.75%，33/197）和其他反馈（3.05%，6/197），见（表 2）。2.3.3 临床教学反馈方法在多种临床教学反馈方法中，指导医师最常使用直接纠正、解释或演示法（93.40%，184/197）和提问法（83.25%，164/197）这两种相对直接和及时的反馈方法。63.45%（125/197）的指导医师会建议住院医师自行去查资料获取答案，36.55%（72/197）的指导医师使用同伴互助法对住院医师进行临床教学反馈，见（表 2）。继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 912.3.4 指导医师对给予住院医师反馈效果的满意度52.79%（104/197）的指导医师对自己在带教过程中给予住院医师反馈的效果表示满意，42.64%（84/197）则表示仅为一般。此外，极少数指导医师表示很满意（3.05%，6/197）和不满意（1.52%，3/197），见（表 2）。2.3.5 临床教学反馈有效性的影响因素住院医师缺乏主动性，很少主动提问是指导医师认为影响临床教学反馈有效性的最主要因素（84.77%，167/197），其次是指导医师自身临床工作繁忙，无暇给予住院医师充分的临床教学反馈（67.51%，133/197），还有35.03%（69/197）的指导医师认为住院医师对反馈不在意也会影响其有效性，见（表 2）。3 讨论教学反馈对于给出反馈的人（指导医师）或接受反馈（住院医师）的人来说，都是一项积极行为，其目标是促进培训对象的行为改变，是提高住院医师临床实践能力的关键步骤之一。单纯的住院医师自我评价不足以保障其临床胜任力的持续提高，以教学反馈为手段的“定期校正”非常必要1。有效的教学反馈是临床教学质量的重要保障，把指导医师的观察结果及时有效地反馈给住院医师，能使其保持优点、改善不足，加深其对专业知识和临床实践技能的掌握度，提升职业素养，从而保障医疗安全、提升医疗质量、提高患者满意度。但在实际临床教学中，教学反馈的效能或受指导医师反馈技巧、住院医师进取积极性、反馈环境、临床工作量等影响，在指导医师输出-住院医师输入的过程中折损。本研究中对住院医师的调查结果显示，住院医师普遍认为临床教学反馈对其能力提升有较大帮助，认可临床教学反馈有利于提升个人能力，并期待指导医师给予的反馈。这与国外已有研究一致6，住院医师表达了积极的进取心态，期待频繁的形成性反馈，强烈希望获得有意表 1 住院医师视角下的临床教学反馈情况（n 217）问题条目名（%）指导医师是否有反馈经常154（70.97）偶尔57（26.27）几乎没有6（2.76）指导医师的反馈频率每周 1 次及以上208（95.85）不足每周 1 次9（4.15）指导医师反馈对提升能力的帮助帮助大191（88.02）一般23（10.60）帮助小3（1.38）对指导医师反馈的期待程度期待197（90.78）一般18（8.29）不期待2（0.92）指导医师最常用的反馈方法（多选）直接纠正、解释或演示法167（76.96）提问法29（13.36）让我们自己去查资料获取答案12（5.53）同伴互助法8（3.69）其他1（0.46）表 2 指导医师视角下的临床教学反馈情况（n 197）问题条目名（%）反馈频率每周 5 次及以上16（8.12）每周 3 4 次39（19.80）每周 1 2 次115（58.38）少于每周 1 次26（13.20）其他（遇到问题，随时沟通）1（0.51）反馈形式（多选）口头反馈194（98.48）书面反馈33（16.75）其他6（3.05）反馈方法（多选）直接纠正、解释或演示法184（93.40）提问法164（83.25）让他们自己去查资料获取答案125（63.45）同伴互助法72（36.55）其他1（0.51）对反馈的满意程度很满意6（3.05）满意104（52.79）一般84（42.64）不满意3（1.52）很不满意0影响有效性的因素（多选）临床太忙，没时间133（67.51）住院医师对反馈不在意69（35.03）住院医师缺乏主动性，很少主动提问167（84.77）其他5（2.54）92 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7义的反馈，以确定知识技能上的差距，找到自身薄弱点，从而提高临床实践能力。另一方面，与已有研究一致7，指导医师认为住院医师主动性不佳或重视程度不足。同时，指导医师因自身临床工作繁忙，无暇给予住院医师充分反馈也会影响临床教学反馈有效性，且大部分指导医师对自身带教过程中给予住院医师反馈的满意度有待提升。这些问题可通过平衡带教老师临床工作量和教学工作量，以及加强师资培训提高带教老师对教学反馈方法的熟悉程度与应用能力予以解决8。指导医师更常采用直接纠正、解释或演示法和提问法，可能是由于这类方法更为简单直接，能更及时地对住院医师产生指导作用。教学反馈是教学过程中师生双方信息的相互传递，从而实现教学相长、提高临床教学质量的目标。有效的反馈需要仔细考虑给予者、接受者和环境，为实现有效的反馈，指导医师应先一步学习掌握不同的反馈方法（如三明治反馈法9、SHARP 反馈法10等）、反馈技巧，保障反馈的客观性，减少个人情绪化，营造舒适的谈话氛围。在临床教学中，指导医师则需根据不同的住院医师和情形采用灵活的教学反馈形式，选择适当的反馈方法、融入相关反馈技巧，与住院医师建立舒适融洽、相互信任的关系。指导医师可以采取以下反馈技巧来提升反馈的有效性5-6,11：1）制定反馈计划。2）及时反馈。3）进行“一对一”的反馈。4）应用非语言技巧（面部表情、肢体语言、姿势、声音和目光注视等）。5）保证反馈内容的具体性、客观性。6）给出负面评价时，需提出建设性改进建议。7）平衡“强化”和“纠正”的意见（而不是一个主导另一个）。8）注意反馈的循序渐进（给学员留出时间处理和反思反馈信息）。9）注重总结与跟进（与学员共同制定计划，设定目标和时间表）。将这些技巧与正确的反馈方法相结合，指导医师能更好地为住院医师提供建设性指导，住院医师也能更容易地接受和采纳。但需注意的是，培训过程中的教学反馈应区别于教学评估，所有反馈都应针对特定的具体行为，本质上是非评估性的12。住院医师期待的是获得有意义的形成性反馈，以确定自身知识能力闪光点与薄弱点，而非将该反馈作为一种终结性的评估（如，将教学反馈情况纳入出科考核），这将给住院医师带来失败感，降低其对反馈的参与度，增加接受反馈的困难程度，从而限制学员进取的积极性13。综上所述，在住院医师规范化培训过程中，临床教学反馈对住院医师的临床能力提升至关重要，而指导医师在临床教学中是否采用正确的反馈方法、反馈技巧直接关系到教学反馈的成效。因此，向住院医师提供及时、正确的教学反馈是指导医师重要的工作职责。参考文献1 魏怡真，石羽茜，朱惠娟，等.教学反馈评价在临床医学博士后培养中的探索 J.基础医学与临床，2020，40（5）：711-714.2 约翰哈蒂，德布马斯特.可见的学习：反馈的力量 M.北京：教育科学出版社，2021：1.3 BURGESS A，VAN DIGGELE C，ROBERTS C，et al.Feedback in the clinical settingJ.BMC Med Educ，2020，20（2）：1-5.4 GRIFFITHS J，SCHULTZ K，HAN H，et al.Feedback on feedback：a two-way street between residents and 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