综合干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者静脉血栓栓塞的预防价值.pdf

血管与腔内血管外科杂志2023 年 8 月 第 9 卷 第 8 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.9,No.8,Aug 2023综合干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者静脉血栓栓塞的预防价值于 银1，崔杨慧1，段明珍1，崔文佳2，徐生宇3，崔慧琴41 海安市人民医院急诊科，江苏 海安 2266002 海安市人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 海安 2266003 海安市人民医院介入与血管外科，江苏 海安 2266004 海安市人民医院创伤病区，江苏 海安 226600摘要：目的 探讨综合干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者静脉血栓栓塞（VTE）的预防价值。方法 收集2019年6月至2023年2月于海安市人民医院接受诊治的128例AECOPD患者的临床资料，根据是否接受了综合干预将患者分为干预组（n=61）和对照组（n=67）。比较两组患者AECOPD专科信息，包括病程、是否存在肺动脉高压、是否发生呼吸衰竭、入院时动脉血气分析结果酸碱值（pH）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、实际碳酸氢根离子（HCO3-）、氧饱和度、住院期间进行机械通气的比例、凝血功能、VTE发生情况、并发症发生情况。结果 两组患者的病程、是否存在肺动脉高压、是否发生呼吸衰竭、入院时pH值、PaO2、PaCO2、实际HCO3-、氧饱和度及住院期间进行机械通气的比例比较，差异均无统计学意义（P0.05）。干预组患者住院期间VTE的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者住院期间其他并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。经组内和组间比较，两组患者入院时和出院前的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P0.05）。结论 综合干预可明显降低AECOPD患者VTE的发生风险，值得临床推广并深入研究。关键词：综合干预；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；静脉血栓栓塞；预防中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2023.08.24Preventive value of comprehensive intervention on venous thromboembolism in patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseaseYu Yin1,Cui Yanghui1,Duan Mingzhen1,Cui Wenjia2,Xu Shengyu3,Cui Huiqin41 Department of Emergency,Haian Peoples Hospital,Haian 226600,Jiangsu,China2 Department of Respiratory and Intensive Care Medicine,Haian Peoples Hospital,Haian 226600,Jiangsu,China3 Department of Intervention and Vascular Surgery,Haian Peoples Hospital,Haian 226600,Jiangsu,China4 Trauma Ward,Haian Peoples Hospital,Haian 226600,Jiangsu,ChinaAbstract:Objective To explore the value of comprehensive intervention in preventing venous thromboembolism(VTE)of patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Method Clinical data of 128 patients with AECOPD who were diagnosed and treated in the Haian Peoples Hospital from June 2019 to February 2023 were collected and divided into the intervention group(n=61)and the control group(n=67)according to 基金项目 海安市人民医院科研项目（202124）作者简介于银，主要从事急诊急救方面的研究，海安市人民医院通信作者徐生宇（Xu Shengyu，corresponding author），住院医师，E-mail： 临床研究 1008血管与腔内血管外科杂志2023 年 8 月 第 9 卷 第 8 期慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的慢性呼吸道疾病之一，好发于老年人1，可导致患者呼吸功能下降、活动减少、肺动脉重构并逐渐形成肺动脉高压2，同时长期的低氧血症可导致患者的红细胞增多，血液黏稠度增加。肺部感染可导致患者处于COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），此时患者的呼吸功能严重下降，需卧床休息并接受严密的监护和强化治疗3。研究显示，AECOPD患者易发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），而一旦发生VTE，可导致患者的病情进一步加重，预后不良4-5。VTE包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和 肺 动 脉 栓 塞（pulmonary embolism，PE）6-7。目 前，临 床 上 的DVT主 要 指 下 肢DVT，一旦发生DVT，不但可导致下肢静脉回流障碍、组织肿胀、疼痛，而且存在继发PE的潜在风险8，因此，预防AECOPD患者发生VTE具有重要意义，目前临床主要采取以下两种预防策略：（1）采用机械性（物理性）方法增加下肢软组织的压力，促进下肢静脉血液回流，从而减轻血液淤滞，降低DVT和PE的发生风险，包括穿弹力袜、间歇性气压治疗、踝泵运动等方法9-10；（2）进行药物干预，使用抗血小板或抗凝药物抑制血栓形成11-12。两种策略均存在一定的问题，其中，机械性方法难以持续使用，而药物干预可能增加出血风险。海安市人民医院结合AECOPD患者的具体病情及VTE形成的机制提出综合干预的方法，其核心的理念是VTE的预防应该是一个持续、多环节的策略，采用多种策略于患者发病期间甚至随访期间进行不间断的干预，使VTE的发生风险显著降低。本研究探讨综合干预对AECOPD患者发生VTE的预防价值，旨在为临床预防VTE提供新的策略，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2019年6月至2023年2月于海安市人民医院接受诊治的AECOPD患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄超过18岁；（2）参照 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）13明确诊断为AECOPD；（3）急诊时D-二聚体水平均正常，未发生VTE；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并凝血功能障碍；（3）合并自身免疫性疾病；（4）入院之前服用抗凝药物；（5）入院前1周内使用溶栓药物。根据纳入、排除标准，最终共纳入128例AECOPD患者，根据是否进行了综合干预将患者分为干预组（n=61）和对照组（n=67）。两组患者的年龄、性别等临床特征比较，差异均无统计学意义（P0.05）（表1），具有可比性。1.2 干预方法入院后当天，对照组患者进行常规诊治，包括吸氧、抗感染、必要时给予机械辅助通气等。干预组患者在常规诊治的基础上针对VTE采取以下预防措施：（1）若可床边活动，鼓励患者进行床边活动和床上踝泵运动，频次和时间以不加重呼吸困难为准；（2）卧床休息时将下肢抬高5 15，以不增加睡眠不适感为准；（3）存在严重呼吸困难的患者穿弹力袜，期间每日进行34次间歇性气压治疗，每次治疗1530 min；（4）进入急诊后尽快进行Caprini评分，评分超过3分提示VTE中高危，评估潜在的出血风险，若风险较低，则皮下注射低分子肝素5000 U，每日1次，直至出院。1.3 VTE 的诊断所有患者于出院前均检测血清D-二聚体水平，若D-二whether they received comprehensive intervention.The AECOPD specialized information(course of disease,presence of pulmonary hypertension,occurrence of respiratory failure,results of arterial blood gas analysis at admission pondus hydrogenii(pH),partial pressure of oxygen in arterial blood(PaO2),partial pressure of carbon dioxide in arterial blood(PaCO2),actual HCO3-,oxygen saturation,and the proportion of mechanical ventilation,coagulation function,incidence of VTE,incidence of complications during hospitalization were compared.Result There were no significant differences in the course of disease,pulmonary hypertension,respiratory failure,pH value at admission,PaO2,PaCO2,actual HCO3-,oxygen saturation and the proportion of mechanical ventilation during hospitalization between the two groups(P0.05).The incidence rate of VTE in the intervention group was lower than that in the control group(P0.05).There was no significant difference in prothrombin time and activated partial thromboplastin time between and within the two groups at admission and before discharge(P0.05).Conclusion Comprehensive intervention can significantly reduce the risk of VTE in AECOPD patients,which is worthy of promotion in clinical practice and further in-depth research.Key words:comprehensive intervention;acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease;venous thromboembolism;prevention1009Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.9,No.8,Aug 2023聚体水平升高（500 g/L），则进一步进行下肢深静脉超声检查，若下肢深静脉管腔中存在团块状、条索状实性回声，且该处血流信号充盈缺损或中断，则可诊断为DVT14。同时，检测指尖氧饱和度，观察是否呼吸困难，询问是否存在胸痛等PE相关的症状和体征，若考虑可能存在PE，则进一步进行肺动脉计算机断层扫描血管造影检查，若发现肺动脉及其分支管腔中存在相对血液的高密度块状影、相应肺组织呈现缺血、坏死的表现，则可诊断为PE15。1.4 观察指标比较两组患者入院时的基本信息、AECOPD专科信息、住院期间凝血功能、VTE、并发症发生情况。基本信息包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、入院时的体重指数、入院时的血液检测结果等；AECOPD专科信息包括病程、是否存在肺动脉高压、是否发生呼吸衰竭、入院时动脉血气分析结果酸碱值（pondus hydrogenii，pH）、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、实际碳酸氢根离子（HCO3-）、氧饱和度及住院期间进行机械通气的比例。住院期间凝血功能指标包括入院时和出院前凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间。1.5 统计学方法应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 AECOPD 专科信息的比较两组患者的病程、是否存在肺动脉高压、是否发生呼吸衰竭、pH值、PaO2、PaCO2、实际HCO3-、氧饱和度及住院期间进行机械通气的比例比较，差异均无统计学意义（P0.05）。（表2）表2 两组患者AECOPD专科信息的比较指标干预组（n=61）对照组（n=67）t/2值P值病程（年，xs）4.30.7 4.10.61.740 0.084合并肺动脉高压n（%）41（67.2）38（56.7）1.489 0.222呼吸衰竭n（%）25（41.0）21（31.3）1.289 0.256pH值（xs）7.30.5 7.30.50.226 0.822PaO2（mmHg，xs）85.47.286.77.90.970 0.334PaCO2（mmHg，xs）44.85.644.25.30.623 0.535实际HCO3-（mmol/L，xs）23.54.324.14.40.779 0.437氧饱和度（%，xs）96.22.896.52.90.594 0.553住院期间进行机械通气 n（%）23（37.7）17（25.4）2.260 0.133注：1 mmHg=0.133 kPa2.2 VTE、并发症发生情况的比较干预组患者住院期间VTE的发生率为3.3%（2/61），低于对照组患者的14.9%（10/67），差异有统计学意义（P0.05）。干预组患者住院期间并发症的发生率为8.2%（5/61），对照组患者住院期间并发症的发生率为9.0%（6/67），两组比较，差异无统计学意义（P0.05）。（表3）表3 两组患者住院期间VTE、并发症发生情况的比较指标干预组（n=61）对照组（n=67）2值P值VTEn（%）5.098 0.024 APE0（0）2（3.0）DVT2（3.3）8（11.9）并发症n（%）0.023 0.878 轻微出血2（3.3）1（1.5）气胸2（3.3）3（4.5）消化性溃疡1（1.6）2（3.0）2.3 凝血功能指标的比较经组内和组间比较，两组患者入院时和出院前的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P0.05）。（表4）表1 两组患者的临床特征临床特征干预组（n=61）对照组（n=67）年龄（岁，xs）63.77.5 63.17.2性别n（%）男性46（75.4）42（62.7）女性15（24.6）25（37.3）吸烟史n（%）有39（63.9）37（55.2）无22（36.1）30（44.8）饮酒史n（%）有18（29.5）28（41.8）无43（70.5）39（58.2）体重指数（kg/m2，xs）23.82.9 24.13.0血糖（mmol/L，xs）6.21.2 6.11.0总胆固醇（mmol/L，xs）5.60.6 5.70.7甘油三酯（mmol/L，xs）2.20.3 2.30.4谷丙转氨酶（U/L，xs）34.65.1 33.84.7肌酐（mol/L，xs）86.59.3 84.68.2降钙素原（g/L，xs）3.90.4 3.80.3白细胞计数（109/L，xs）11.41.8 11.92.3血红蛋白（g/L，xs）155.97.7154.77.2血小板计数（109/L，xs）192.322.5 195.423.81010血管与腔内血管外科杂志2023 年 8 月 第 9 卷 第 8 期3 讨论AECOPD是一种急性起病的过程，COPD患者常因感染而导致呼吸系统症状急性加重，使呼吸功能在短时间内急剧下降，患者稍有活动或静息状态时均会出现呼吸困难的症状，需要及时卧床休息并进行积极的治疗16。本研究结果显示，在急诊科收治的128例AECOPD患者中，VTE的总发生率为9.4%（12/128），其中，干预组患者住院期间VTE的发生率为3.3%（2/61），低于对照组患者的14.9%（10/67），差异有统计学意义，提示综合干预能够有效降低AECOPD患者VTE的发生率，但VTE的发生率与既往相关研究的结果存在一定的差异。李佳等17的研究分析了208例老年AECOPD患者发生VTE的临床特征和危险因素，结果显示，VTE的发生率为23.6%（49/208），但该研究只纳入了老年患者，而老年是发生VTE的传统危险因素之一18。金泽宇19的研究分析了青海地区155例COPD患者发生VTE的危险因素，结果显示，70例患者经下肢深静脉超声或肺动脉计算机断层扫描造影检查检出VTE，发生率高达45.2%，但该研究纳入的患者是青海地区的患者，可能是由于长期居住在高原地区，导致原本就存在慢性缺氧症状的COPD患者的血液黏稠度升高，故VTE的发生率较高。平原地区的VTE发生率亦较高，韩京旭等20的研究结果显示，AECOPD患者的VTE发生率为42.8%（71/166）。王静等21的研究发现，VTE的发生率为19.6%（30/153）。由此可见，COPD特别是AECOPD患者VTE的发生率较高，临床应充分重视，注意筛查。针对VTE的预防，本研究着眼于AECOPD患者整个住院期间及实施干预措施的多个环节，针对静脉血栓形成的主要机制采取多种策略进行预防，如鼓励患者进行床边活动、床上踝泵运动、穿弹力袜等方法可在一定程度上促进下肢静脉血液回流，从而改善患者的下肢静脉血液淤滞情况；通过Caprini评分筛选中高危患者，充分评估出血风险后给予低分子肝素抗凝治疗，从而有效改善患者的血液高凝状态。研究显示，低分子肝素可以明显改善AECOPD患者的血液高凝状态22-23。本研究结果显示，两组患者住院期间并发症的发生率和凝血功能指标比较，差异均无统计学意义，提示综合干预不仅不会对患者的凝血功能指标产生明显影响，还不会增加住院期间其他并发症的发生风险。本研究存在的局限性：（1）没有比较综合干预与单一干预措施的预防效果；（2）样本量相对较小；（3）属于单中心回顾性研究，可能存在病例选择的偏倚；（4）没有对干预措施进行定量分析；（5）纳入的患者是急诊科病情危急的AECOPD患者，没有纳入于呼吸科住院治疗的AECOPD患者。建议未来开展多中心、前瞻性、大样本的研究，探讨综合干预措施与单一干预措施（如抗凝药物）对AECOPD患者发生VTE的预防效果差异。综上所述，综合干预可以安全、有效地降低AECOPD患者发生VTE的风险，值得临床推广并深入研究。表4 两组患者住院期间凝血功能指标的比较（s，xs）指标时间干预组（n=61）对照组（n=67）t值P值凝血酶原时间入院时 12.71.812.51.8 0.628 0.531出院前 12.81.912.71.8 0.306 0.760活化部分凝血活酶 时间入院时 30.63.731.23.4 0.956 0.341出院前 29.93.230.43.0 0.912 0.363参考文献1 Adeloye D,Song P,Zhu Y,et al.Global,regional,and national prevalence of,and risk factors for,chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in 2019:a systematic review and modelling analysisJ.Lancet Respir Med,2022,10(5):447-458.2 Christenson SA,Smith BM,Bafadhel M,et al.Chronic obstructive pulmonary diseaseJ.Lancet,2022,399(10342):2227-2242.3 Ko FW,Chan KP,Hui DS,et al.Acute exacerbation of COPDJ.Respirology,2016,21(7):1152-1165.4 Brvik T,Brkkan SK,Enga K,et al.COPD and risk of venous thromboembolism and mortality in a general populationJ.Eur Respir J,2016,47(2):473-481.5 Jimnez D,Agust A,Tabernero E,et al.Effect of a pulmonary embolism diagnostic strategy on clinical outcomes in patients hospitalized for COPD exacerbation:a randomized clinical trialJ.JAMA,2021,326(13):1277-1285.6 Khan F,Tritschler 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