终末期肾病患者用药风险预测模型的构建及评价.pdf

收稿日期:作者单位:重庆市垫江县人民医院 药剂科 肾内科重庆垫江 基金项目:重庆市科卫联合医学科研项目()通信作者 :./.终末期肾病患者用药风险预测模型的构建及评价彭 杨朱必敏刘 睿张 露游必波程 模 摘 要 目的探究终末期肾病()患者发生药物相关问题()的风险因素构建临床预测模型预测 的发生风险方法收集 年 月至 年 月期间于重庆市垫江县人民医院肾病科就诊的 患者 例分为训练集和验证集收集患者的基本特征、实验室检查和药物使用情况采用二项逻辑回归筛选 患者发生 的风险因素绘制预测模型列线图通过受试者工作特征曲线()和校准曲线评价模型的区分度和校准度临床决策曲线()评估临床适用性结果 例 患者有 例发生 单因素分析结果显示 患者的年龄、病程、用药数量、用药依从性、近 个月是否感染和调整药物治疗方案与 的发生有关()采用向后似然比进行多因素 分析结果显示患者的年龄、病程、用药数量、用药依从性、近 个月是否感染和调整药物治疗方案是 患者发生 的独立危险因素()根据筛选得到的预测指标构建预测模型训练集的 为 (:)验证集的 为 (:)拟合优度检验显示模型具有较好的拟合度(训练集 验证集 )显示训练集和验证集的阈值概率分别为 和 结论以 患者的年龄、病程、用药数量、近 个月是否感染和调整药物治疗方案构建的临床预测模型具有一定的诊断价值可为临床决策提供一定的参考关键词 终末期肾病用药风险临床预测模型药物相关问题 ()()().().()().().().(:)(:).().:引言近年来我国终末期肾病()患者的发病率逐年增长每年约有的患者被诊断为 患者需长时间维持治疗血液透析治疗会导致机体内环境紊实用药物与临床 年第 卷第 期 .乱出现多种并发症包括代谢、内分泌和心血管系统疾病等需要开具多种药物进行维持治疗 同时使用多种药物导致血液透析患者每 次药物暴露会出现 种药物相关问题()在很大程度上导致 人群的发病率、死亡率和经济负担增加 一项临床药物审核的研究表明临床发现的 仅占总数的 提示临床报告的数量可能仅占全部 的一部分如果药师能够获得更多的临床信息并进行全面药物审核将会发现更多的 本研究拟通过构建 患者发生 的临床预测模型辅助筛选风险人群以期为患者的药物治疗管理提供有意义的评估工具 对象与方法 研究对象本研究采用回顾性队列研究的方法收集 年 月至 年 月于重庆市垫江县人民医院肾病科就诊的 例 患者的临床资料构建 患者信息数据库按照的比例随机拆分为训练集和验证集(软件随机拆分结果为训练集 例验证集 例人工拆分结果应该是训练集 例验证集 例有一定的偏差为保证数据集随机拆分选择了 软件拆分的结果)纳入和排除标准 纳入标准:根据相关疾病指南诊断为终末期肾病、慢性肾脏病 期或尿毒症期的患者患者开始血液透析治疗服用药物 种未接受任何专科临床药师提供的药物治疗管理语言沟通、交流无障碍排除标准:住院期间出现导致住院时间延长的其他疾病非医嘱出院接受了或者正在参与药物临床试验 观察指标通过医院电子病历系统收集患者的一般情况和临床相关资料 由 名临床药师和 名药师同时提取患者相关信息 一般信息:患者的病历号、年龄、性别、婚姻状况、医保类型、居住情况、饮酒史、吸烟史、药物过敏史等健康信息:患者的 病程、合并症数量、近 个月住院次数、近 个月感染次数、心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、肝功能不全等药物信息:用药品种数、近 个月药物治疗方案变化次数、用药依从性、患者是否存在 等 根据收集的患者信息由临床药师评估患者是否存在 定义为实际存在或可能存在的影响健康的药物治疗事件或结果 采用 量表评估用药依从性分为 个等级:分表示依从性高 分表示依从性一般 分表示依从性低 统计学方法采用 、语言()统计软件进行分析采用卡方检验确定分类变量的差异 将单因素分析有统计学意义()见表 的危险因素分析单因素 分析显示训练集 例 患者的年龄、病程、用药数量、用药依从性、近 个月治疗方案是否调整和近 个月内是否感染与 的发生有关()以 发生 为因变量将单因素筛选有统计学意义的指标纳入多因素 回归分析中结果显示年龄、病程、用药数量、用药依从性、近 个月治疗方案是否调整和近 个月内是否感染是 患者发生 的独立危险因素()见表 根据多因素 回归分析得到的预测因子绘制列线图即(图)通过列线图对每个预测因子相应取值进行评分然后将所有预测因子分值相加得到总分根据总分值向下绘制一条垂直线即可得到 患者发生 的估计概率实用药物与临床 年第 卷第 期 .表 训练集和验证集观察指标比较例()项目全数据集()训练集()验证集()值 值.无(.)(.)(.)有(.)(.)(.)年龄.岁(.)(.)(.)病程.年(.)(.)(.)用药数量.种(.)(.)(.)近 个月是否感染.无(.)(.)(.)有(.)(.)(.)近 个月药物治疗方案是否变化.无(.)(.)(.)有(.)(.)(.)用药依从性.低(分)(.)(.)(.)一般(分)(.)(.)(.)高(分)(.)(.)(.)性别.男(.)(.)(.)女(.)(.)(.)体重指数.正常(.)/(.)(.)(.)超重()/(.)(.)(.)肥胖(/)(.)(.)(.)居住情况.未独居(.)(.)(.)独居(.)(.)(.)吸烟史.无(.)(.)(.)有(.)(.)(.)饮酒史.无(.)(.)(.)有(.)(.)(.)并发症数量.种(.)(.)(.)实用药物与临床 年第 卷第 期 .表 的单因素分析和多因素分析结果因素单因素分析()值多因素分析()值性别.(.).年龄 岁.(.).(.).居住情况.(.).正常(.)/超重()/.(.).肥胖(/).(.).饮酒史.(.).吸烟史.(.).病程 年.(.).(.).合并症数量 种.(.).用药数量 种.(.).(.).用药依从性低(分)一般(分).(.).(.).高(分).(.).(.).近 个月药物治疗方案是否变化.(.).(.).近 个月是否感染.(.).(.).图 患者发生 风险的预测模型列线图 预测模型的验证通过绘制 患者发生 的 曲线评估模型的区分度训练集的 为 (:)验证集的 为 (:)结果显示模型具有一定的判别能力见图、通过绘制 患者发生 的校准曲线评估模型的校准度结果显示训练集和验证集的校准曲线具有较好的一致性见图、拟合优度检验显示模型具有较好的拟合度(训练集 验证集 )临床应用利用临床决策曲线评估预测模型的临床适用性训练集的离开点大约为 融入点大约为 当阈值概率在 时预测模型表现出更好的净获益见图 验证集的离开点大约为 融入点为 当阈值概率在 时预测模型表现出更好的净获益见图 实用药物与临床 年第 卷第 期 .图 发生 的受试者工作特征曲线及校准曲线注:训练集 曲线 验证集 曲线 训练集校准曲线 验证集校准曲线图 预测模型的临床决策曲线注:训练集临床决策曲线 验证集临床决策曲线 讨论临床预测模型作为风险与获益评估的量化工具可为临床决策提供更直观、理性的信息广泛应用于医疗决策、医疗质量管理及医疗资源的配置 通过构建临床结局事件的多因素统计模型预测具有某些特征的人群发生某种结局事件的概率具有较高的准确性和临床适用性预测结果能够为临床医师提供一定的参考价值 而 的识别和管理可以显著改善患者的药物治疗效果预防和减轻药物不良反应减少社区保健和再入院率降低患者的医疗支出 因此有效预测 的发生将有助于改善药物治疗结局临床研究表明 患者在入院时存在用药错误的比例达到 本研究显示患者发生 的比例达到 与既往研究基本保持一致 影响 发生的因素较多多重用药是慢性肾脏病患者发生 的独立影响因素也有研究表明患者的年龄、病程、治疗方案的复杂性与 的发生率呈正相关 此外本课题组在前期研究发现慢病患者的年龄、用药数量、用药依从性是发生 的独立影响因素本研究结果也提示患者的年龄、用药数量和用药依从性与 相关 此外 病程、近 个实用药物与临床 年第 卷第 期 .月是否改变药物治疗方案和是否感染也是 发生的独立影响因素 通过构建多因素统计模型预测 患者发生 的概率并验证模型的区分度、校准度和临床适用性其中训练集的 为 验证集的 为 训练集较验证集的判别能力更好 同时训练集和验证集的校准曲线均表明模型具有较好的拟合度 发生的预测概率与实际概率具有较好的一致性可尝试临床推广应用 也提示阈值概率在 范围内时预测模型表现出更好的净获益提示具有较好的临床适用性预测模型表明对于 患者通过降低患者用药数量、提高用药依从性可以有效降低 患者发生 的风险 既往研究显示医疗付费方式、工作情况、共病数量和自评健康状况与共病患者的服药依从性密切相关 周泓廷等发现患者的文化程度、用药知识、用药信念是用药依从性的独立影响因素 在此过程中药师主导的药学监护可以改善患者的用药数量和用药依从性药师提供的药物治疗管理可以有效管理多重用药优化患者服药数量可降低 的发生率提高用药安全性 本研究结果提示 患者的用药数量增加 的发生风险也随之增加用药依从性好的患者相比依从性差的患者发生 的风险降低 差异具有统计学意义 结果表明用药数量和用药依从性是发生 的独立预测因素对于发生 风险较高的患者药师应尽早开展个体化药学服务通过处方精简、用药教育和指导等方式保障患者药物治疗效果最大化综上所述本研究构建了一个包含 患者年龄、病程、用药数量、用药依从性、近 个月是否调整药物治疗方案和是否感染 个风险因子的预测模型 曲线、校准曲线和 均显示模型具有较好的预测效能可为临床决策提供一定的参考价值参考文献:中国医院协会血液净化中心分会和中关村肾病血液净化创新联盟“血液净化模式选择工作组”.血液净化模式选择专家共识.中国血液净化():.().()():.张瑶周芸.我国终末期肾病患者透析治疗的现状.中国医药():.:.():.李超李晨单青等.老年慢性肾脏病患者肾脏不适当用药评价.中国医院药学杂志():.介小霞王月辉.慢性肾脏病患者的安全用药管理分析.中国药物滥用防治杂志():.刘艳辉卢曼陆燕等.药物治疗管理服务对门诊慢病患者干预效果评价.中国医院药学杂志():.段虹飞张冬燕孙俊等.慢性肾脏病患者的用药现状调查及分析.实用药物与临床():.上海市肾内科临床质量控制中心专家组.慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(年版).中华肾脏病杂志():.():.谷鸿秋周支瑞章仲恒等.临床预测模型:基本概念、应用场景及研究思路.中国循证心血管医学杂志():.程宇卿.“互联网 ”模式下智慧医疗对疾病预防的预测模型.电子技术与软件工程():.:.:.:.()():.():.():.刘清扬闫素英.药师主导的老年慢病患者药物治疗管理研究现状.实用药物与临床():.():.().():.彭杨朱必敏何霖等.慢性病患者药物相关问题评估及相关因素研究.中国医药导报():.王金明林盛强杨玉明等.社区共病患者服药依从性及影响因素调查分析.中国全科医学():.白颖王家伟周震.临床药师主导的管理模式对老年高血压患者治疗效果的影响.中国医药():.周泓廷黄洌彬王新安等.杭州市社区多重用药老年人用药依从性现况调查及其影响因素分析.中华现代护理杂志():.刘清扬闫素英.药师主导的老年慢病患者药物治疗管理研究现状.实用药物与临床():.郭梦园崔向丽刘丽宏等.三例精准用药门诊药物治疗管理案例分析.实用药物与临床():.(本文编辑:刘立民)实用药物与临床 年第 卷第 期 .