子宫颈高级别鳞状上皮内病变诊疗新技术在生育力保护的价值.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .细胞学轻微异常女性的分流精准评估 的风险减少不必要的阴道镜转诊对子宫颈型转化区与潜在腺癌患者进行检测减少 和腺癌的漏诊率降低育龄女性过度检测与治疗及罹癌焦虑和恐慌提高生育力作为子宫颈高级别病变管理策略的依据 目前研究表明 甲基化检测作为一种新的子宫颈癌筛查、分流手段具有较高的精准性可弥补现行子宫颈癌筛查方法的不足是一种非常有潜力的子宫颈癌筛查和分流手段 年世界卫生组织()预防子宫颈癌的子宫颈癌前病变筛查和治疗指南(第 版)亦指出正在评估 甲基化的证据力作为 未来版本指南内容 在我国三孩政策下对育龄妇女子宫颈病理活检 且甲基化阴性以紧密随访替代立即手术对国家提倡的生育力保护亦是未来可行方案迄今为止尚缺乏验证 甲基化在中国女性子宫颈癌防治中的临床应用与分析的大数据 目前已知多项子宫颈 甲基化检测的临床试验正在进行中期待未来针对中国特色的甲基化临床研究数据整合成为子宫颈 甲基化基因检测临床应用的重要里程碑形成中国特色专家共识和指南参 考 文 献 .:.():.():.张效东苏玥辉李盼盼等.配对盒家族基因 甲基化与人乳头瘤病毒/检测在子宫颈病变患者诊断中的应用.实用妇产科杂志():./.():./.()():.():.():./.():.():.():.:.():.():.秦漓洪苏玥辉张梦真./细胞双染和配对盒家族基因 甲基化检测对细胞学未明确意义的不典型鳞状上皮细胞患者分流的作用.中国妇幼保健():./.():./().():.():.().():.()():.(收稿日期:)通讯作者:刘禹利:.文章编号:()子宫颈高级别鳞状上皮内病变诊疗新技术在生育力保护的价值刘禹利孟元光陈 捷(.广东药科大学附属第一医院临床精准用药研究中心广东广州.解放军总医院妇产医学部北京.福建中医药大学附属人民医院妇科福建 福州)中图分类号:文献标志码:中国子宫颈癌疾病负担仍持续上升全国癌症统计数据显示子宫颈癌为女性肿瘤新发病例第 位死亡率为第 位发病率从 岁年龄开始显著上实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .升并在城市女性 岁和农村女性 岁达到顶峰且子宫颈癌新发病例呈现年轻化趋势子宫颈癌筛查推广与普及让更多女性可以在子宫颈鳞状上皮内病变()阶段即被检出并进行治疗干预 子宫颈高级别鳞状上皮内病变()相当于子宫颈上皮内瘤变()和 在未治疗状态下具有消退、持续与进展等不同自然发展进程 未经治疗的 患者约 会在两年内自然消退只有 发生进展年轻女性则具更多消退率(约)及更少进展率()具有更高进展为癌的风险平均 年间有 发展为浸润性癌而接受常规治疗女性的患癌风险仅为 早期诊断和新疗法使用大大降低了年轻癌症患者的死亡率并保有更好的生活质量 然而因恐癌心理因素扩大切除病变的治疗法仍属目前普遍现象生育力保护的英文名称为“”“”在英文中有保护、保存、保留、维持等多重意涵 保护生育力首先要做好预防工作并维护生殖健康 恶性肿瘤等疾病治疗或生育推迟导致的生殖障碍或造成不孕可以通过生育力保护和保存策略进行挽救 大多数 岁以下的癌症幸存者仍可维持生育能力或恢复内分泌功能 生育力保护医疗技术的三大主体为生育保存、生育辅助与孕产安全“二孩”、“三孩”生育政策放开及新疗法的临床应用让生育力保护的可行性大增 生育力保护已经从辅助生殖医学中的应用扩展至妇科进行疾病的保守治疗的“孕产安全”预防医学研究与临床实践 本文主要探讨 诊疗新技术在生育力保护的价值 子宫颈高级别鳞状上皮内病变主要治疗方法子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识与 年版美国阴道镜和子宫颈病理学会()异常子宫颈癌症筛查试验和癌症前体风险管理共识指南建议对于 的治疗方法主要包括:子宫颈切除性治疗:子宫颈环形电切除术()和子宫颈冷刀锥切术()为临床常用切除方法由于 进展为浸润癌的风险较高一般首选子宫颈切除性治疗全子宫切除术不作为首选治疗方法子宫颈消融性治疗:治疗前应该排除浸润癌的可能 子宫颈切除术可能引起子宫颈管狭窄、子宫颈机能不全、不孕和感染等多种并发症 对于年轻、有生育要求的 患者鳞柱交界区()及病灶完全可见条件下可考虑先进行随访管理 子宫颈高级别鳞状上皮内病变其他治疗方法基于微创的聚焦超声、光动力、射频等技术与无创的生物制剂等治疗方法在文献中主要集中在清除人乳头瘤病毒()感染与低级别鳞状上皮内病变()病变消除在 治疗上亦有部分文献报道三孩政策实施后随着 患者保守治疗意愿增加微创与无创治疗方法亦成为近年来临床研究、专家共识重点趋势光动力是一种微创子宫颈病变治疗方法临床显示 患者在光动力治疗 个月后的组织学缓解率可达 以上其中完全缓解率为 复发率 此外光动力治疗后对子宫颈结构、功能、妊娠及分娩影响较小是有生育要求或保留子宫颈结构和功能愿望的女性可选择的方法之一因此国内专家组在总结现有国内外循证医学证据和临床使用经验 年 月制定氨基酮戊酸光动力疗法在女性下生殖道疾病的临床应用专家共识成为 患者保守治疗的指导性意见 等比较了 岁以下的 患者以聚焦超声(例)及(例)的治疗效果 组 个月时的高危型 ()清除率为 而 组为.()提示 可能是治疗 年轻患者的一种可行方式 一项针对 例 且具有生育需求的患者接受 联合瑞贝生()抗病毒治疗的前瞻性单臂研究指出患者接受治疗后 年内治愈率可达 且副反应少冯慧等针对 患者的回顾性研究分析了 治疗组(例)和红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗组(例)治疗后 个月、个月的治疗效果结果两组细胞学正常率、阴性率及双阴率差异无统计学意义 与 组比较红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗组阴道流血者更少()、下腹不适者较少()但阴道分泌物增加者较多()因此红色诺卡氏菌细胞壁骨架也可能作为 患者的一种治疗选择子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识指出包括局部用药、治疗性疫苗、生物制剂或中药等疗法对于 患者治疗效果及生育力保护与预防早产上的比较性临床研究仍需更多临床证据力目前上述治疗方式仅见较少人群的临床有效性研究文献发表仍需更多临床大数据证据支持其治疗效益对生育力保护与孕产安全提供更具未来改写专家共识与指南的实质证据力 子宫颈高级别鳞状上皮内病变治疗与早产关联性 患者在接受保留生育功能的治疗后会出现生育功能下降的情况 上行感染导致的输卵管炎治疗导致的子宫颈功能不全对精子进入子宫腔实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .产生阻力以及子宫颈黏液层被破坏后的感染等都会造成生育力下降并影响分娩结局 等分析妊娠期子宫颈病变的消退、持续和进展率以及分娩方式(阴道与剖宫产)的影响结果显示产前 产后评估其消退率为 持续为 很少进展为侵袭癌且分娩方式对于 的进展或持续率的影响没有显著差异 妊娠的早产风险会随着子宫颈病变治疗激进性的增加而增加 如何平衡最低程度治疗干预与病变进展风险之间的关系一直是生育力保护重大议题 系统回顾和荟萃分析结果显示更彻底的切除技术可降低治疗失败的风险但会增加随后早产的风险 一项系统回顾和网络荟萃分析切除术冷刀锥切术()、激光锥切术和环状子宫颈移形带切除术()与消融术(根治性热疗法、激光消融、冷凝和冷冻疗法)两种子宫颈病变治疗结果与 相比其他子宫颈切除治疗方法的治疗失败风险降低(激光锥切术:)消融治疗方法中激光消融()与冷冻疗法()较 治疗失败风险增加 与未经治疗的阴道镜随访组相比几乎所有切除治疗方法的早产风险均增加(:激光锥切术:)但消融术(激光与冷冻和冷凝)与未经治疗组中的早产风险差异不显著(激光消融:冷冻疗法:冷凝法:.)因此在子宫颈病变治疗方法学比较中可见切除治疗可降低治疗失败的风险但会增加随后早产的风险但消融治疗可能不会增加早产风险但较切除治疗失败率更高 子宫颈切除性治疗可能对妊娠结局产生的不良影响包括流产、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、低出生体质量儿及子宫颈裂伤等 徐燕等对子宫颈病变治疗后受孕的 例女性的调研结果显示:组子宫颈裂伤、子宫破裂、产后出血、产后感染发生率最高(组 组 物理激光组 对照组(组 组 物理激光组 对照组()孕 周子宫颈平均长度:组 组 组 物理激光组 对照组()研究指出子宫颈病变治疗可增加妊娠剖宫产率和早产、胎膜早破、感染发生率()且 和 切除治疗方式对不良妊娠结局影响更大 许多研究显示 的女性早产的风险更高 的切除和消融治疗会增加后续妊娠的早产风险且随着锥切手术锥体深度的增加而增加不良后遗症结局 因此医生治疗 时须与患者讨论未来是否仍有生育需求对于有生育需求女性导入生育力保护与多学科较保守治疗理念达到预防早产与流产的孕产安全结局 子宫颈高级别鳞状上皮内病变治疗后随访生物标志物 持续感染是子宫颈癌发生的主要因素 感染导致子宫颈组织发展成形态学上表现为/的生产型病变()与/的转化型病变()年世界卫生组织()子宫颈癌前病变筛查和治疗指南(第 版)将 检测与子宫颈脱落细胞学检测作为子宫颈癌二级防控的主要筛查方法亦提出、细胞学/免疫组化检测、甲基化检测与自动视觉评估作为未来指南修订的新检测方法学由于 检测对 及以上病变的检出率特异性与细胞学检查相似却具更高灵敏度(.)因此指南与专家共识建议在子宫颈切除性治疗后的随访中无论切缘状态如何都推荐治疗 个月后行 检测检测阴性者推荐间隔 个月再进行检测 的组织病理学分级仅能呈现当时疾病状态尚无法预测 的消退、进展或预测未来治疗有效性 最近的研究表明大多数具有甲基化检测阴性基线的 和 病变且未经治疗的女性显示临床高消退结果 甲基化联合细胞学或 分型检测可作为支持年轻保留生育需求的 女性患者保守治疗的可行性生物标志物 甲基化检测为子宫颈 年轻患者避免过度治疗上提供治疗前 消退或进展的预测可行性评估生物标志物张梦真团队以子宫颈 与 感染女性接受氨基酮戊酸光动力疗法前的 甲基化水平高低评价氨基酮戊酸光动力疗效回顾性研究结果显示在氨基酮戊酸光动力治疗后 个月 总清除率和病变完全缓解率分别为 (/)和 (/)在治疗前 高甲基化组与低甲基化组的 清除率和治疗完全缓解()率分别为 、和 、()结果显示光动力治疗前 低甲基化较高甲基化的 女性在光动力治疗后 个月呈现更佳治疗效果 目前新检测技术对于子宫颈癌前病变治疗疗效的初步结果为 女性的生育力保护提供了新的疗效预测未来多中心与更大人群的临床研究将为专家共识或指南提供重要临床证据力实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .年“三孩”政策的实施对于未来人口政策具有重大指标意义政策给予女性和家庭带来机遇的同时也给妇产科医师带来了挑战 对有生育需求女性进行治疗时的生育力保护思维 本文讨论了 诊疗新技术在生育力保护中的价值并与现行治疗与监测方法进行了对比 可以预见将来这些新技术在累积更多研究基础和证据后将会为生育力保护提供更直接有利的帮助参 考 文 献 .():.():.赵 超毕 蕙赵 昀等.子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识/.中国妇产科临床杂志():.:.():.():./:.():.().():.():.冯 慧马德勇赵健.红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗子宫颈高级别鳞状上皮内病变的安全性和疗效研究.中国实用妇科与产科杂志():.?.():.():.:.():.徐 燕朱丽芳王 丹等.宫颈病变治疗方案对妇女妊娠结局及分娩方式影响 .中国计划生育学杂志():.().():./.:/././().():.():.(收稿日期:)基金项目:上海交通大学医学院附属仁济医院临床科研创新培育基金项目(编号:)通讯作者:邱丽华:.文章编号:()光动力治疗在子宫颈鳞状上皮内病变治疗中临床证据解析韦莹婷邱丽华(上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 上海市妇科肿瘤重点实验室上海)中图分类号:文献标志码:子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一其病因主要为高危型人乳头瘤病毒()持续感染 子宫颈癌的发生需要经历从高危型 持续感染发展为子宫颈癌前病变最终导致子宫颈癌变的缓慢过程历时 年 这一时间窗为疾病的早发现、早诊断、早治疗提供了机遇 对于子宫颈鳞状上皮内病变()常见的干预措施包括激光、冷冻或电灼等消融治疗以及子宫颈切除性手术治疗等 有创的治疗方法可能导致子宫颈机能不全、未足月胎膜早破、早产等产科并发症的发生率增加 近年来子宫颈癌及其癌前病变发病日益年轻化越来越多患子宫颈 的育龄期女性有生育需求亟需疗效确切且安全的新型微无创治疗方法 光动力疗法()是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础通过光动力学反应选择性破坏病变组织以达到治疗目的的微无创治疗方法 该治疗使用的光敏剂分为一、二代光敏剂 一代光敏剂杂质多、半衰期长通常需要静脉给药且给药后患者需避