超声检查报告书写质量评估表.docx

超声检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号
1.25
6、超声号
1.25
7、检查日期
1.25
8、报告日期
1.25

报告单正文
1、超声图象清晰：a、对正常脏器，图象能清晰显示其切
面形态；b、对病灶，图象能清晰显示病所在脏器部位、
病灶的超声特征。
20
2、超声所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；对阴
性病例描述其检查脏器的影像学特征；对阳性病例必须
就其影像学特征进行准确详细描述，包括：部位、数量、形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声像特征；对治疗后复查的病例，应与治疗前检查对比并做出评价。
30
3、超声提示或诊断：明确提示物理学诊断除十分明确的病
例外，不做病理学诊断，可以提示数种需鉴别的诊断。
30
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总 分

100

X线检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号
1.25
6、X光号
1.25
7、检查日期
1.25
8、报告日期
1.25

报告单正文
1、 ①使用专科规范术语，描述准确、完整、详细；
10
②检查方法
5
③检查部位
5
2、对阳性病灶，必须包括：病灶部位、数量、形态、边界、
边缘、内部密度、大小或范围及病灶周围改变。若是消化系统的疾病，还应描述脏器的蠕动功能（治疗后复查者要详细描述前后两次检查的对比变化情况）。
40
3、对阴性病例，描述检查部位的正常X线表现。
10
4、印象或意见：包括明确性意见或讨论性意见，应科学、
合理。
10
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总 分

100

心电图检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号
1.25
6、心电图号
1.25
7、检查日期
1.25
8、报告日期
1.25

报告单正文
1、心电图一般记录：心房率、心室率、心电轴、P-R间期、
Q-T间期。
20
2、心电图特征：完整描述，使用专科术语规范、详细。对
心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常的特征进行准确、详细描述。
30
3、心电图诊断：准确、完整。
30
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总 分

100

ECT、PET检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致
1.25
6、ECT、PET检查号码
1.25
7、检查日期
1.25
8、报告日期
1.25

报告单正文
1、检查图象清晰：a、对正常器官，影像能清晰显示其脏器功能
及形态；b、对病灶，影像能清晰显示病灶功能、代谢情况及部位等。
20
2、ECT、PET检查所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；
对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特征；对阳性病例，必须就其功能影像学特征进行准确、详细描述，包括：部位、
形态、大小或范围、放射性分布特征等。
35
3、ECT、PET结论或印象：应具体化、标准化；定位准确，定
性具有科学性、合理性。
25
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总 分

100

内窥镜检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致
1.25
6、内镜检查号
1.25
7、临床诊断及主要症状
1.25
8、检查日期
1.25

报告单正文

1、内镜下所见
①描述完整，使用专科术语规范、详细
11.7
②对阳性病灶描述镜下特点：部位、大小、数目、形态、溃疡、边界、表面情况
16.7
③活检块数、涂片玻片数
16.7
④对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位
及范围，其过程顺利与否
11.7
2、据镜下所见做出内镜下诊断
11.6
3、内镜下图象能反映病灶的表象
11.6
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总 分

100

肺功能（血气分析）检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹清晰，内容完整
5

自然项目

1、检查日期
1.25
2、科别、病区、床号
1.25
3、姓名
1.25
4、性别
1.25
5、年龄
1.25
6、住院号、门诊号、肺功能号
1.25
7、临床诊断
1.25
8、报告日期
1.25

报告单正文
1、完整描述及真实评价肺功能检测的各项指标（如静态肺容量、肺
活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能）
10
2、按肺功能检测的数值做出准
确的结论，根据检测数据，
作出以下功能的正确结论
⑴ 通气功能
10
⑵ 换气功能
10
⑶ 气体分布情况
10
3、除报告单外，并附具体检测数值及图象报告单一份
10
4、认真分析血气检测的各项指标，如PH、PCO2、PO2、HCO3
10
5、按血气检测的各项指标分析
其之间的相互关系并做出准
确的结论，供临床参考
⑴ 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度
低氧血症
5
⑵ 酸硷失衡情况（如酸中毒、碱中毒、
代偿性、失代偿性或混合性）
5
⑶ 电解质情况
5
⑷ 血糖情况
5
检查医师签名和工号
检查医师签名及工号书写完整
5
总 分

100

血气分析检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、检查日期
1.25
2、科别、病区、床号
1.25
3、姓名
1.25
4、性别
1.25
5、年龄
1.25
6、临床诊断
1.25
7、住院号或门诊号
1.25
8、报告日期
1.25

报告单正文
1、认真分析血气检测的各项指标，如PH、PCO2、PO2、HCO3
20
2、按血气检测的各项指标分析其之间的相互关系并做出准确的结论，供临床参考

⑴ 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度
低氧血症
15
⑵ 酸硷失衡情况（如酸中毒、碱中毒、
代偿性、失代偿性或混合性）
15
⑶ 电解质情况
15
⑷ 血糖情况
15
检查医师签名和工号
检查医师签名及工号书写完整
5
总 分

100

CT、MR检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、检查日期
1.25
2、报告日期
1.25
3、CT号或MR号
1.25
4、姓名
1.25
5、性别
1.25
6、年龄
1.25
7、科别、床号
1.25
8、病历号或门诊号
1.25

报告单正文
1、描述完整、专业术语准确
10
2、检查部位
10
3、扫描方法
10
4、阳性情况须描写病变的影像学特征：部位、数目、大小、
形态、密度特征、信号特征
等影像学特征，与周边重要
器官及血管的关系，
治疗后的病例如有旧片须与治疗前
之照片对比 ,描述病变变化情况
30
5、描述扫描范围内有鉴别意义的阴性所见
10
6、结论:
(1)即印象、意见或评论
(2)能判断的病变做出合理的判断
(3)对疑难或不能诊断的病例经过分析，提出合理的意见（可能性大、可疑、不排除）或鉴别诊断意见
20
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总 分

100

]

检验单报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、姓名
1.42
2、性别
1.43
3、年龄
1.43
4、科别、病区、床号
1.43
5、住院号或/和门诊号
1.43
6、检查日期
1.43
7、报告日期
1.43

报告单正文
1、认真分析各项检测项目
40
2、对各项检验结果作出认真审核才发报告
40
检查者签名
有实验者审核者签名（签章）
5
总 分

100

病理检查报告书写质量评分标准

项 目
检 查 内 容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5

自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号
1.25
6、病理号
1.25
7、标本接收日期
1.25
8、报告日期
1.25

报告单正文
1、部位/器官/组织
10
2、具体描述大体病理特点
10
3、具体描述镜下病理特点
10
4、按申请单上要求逐份标本报告结果（淋巴结各占
阴性、阳性数量，切缘、残端情况）
10
5、如施行特染/免疫组化结果应同时报告
10
6、诊断：部位/器官/组织，病变性质及其分型、分类，
分化程度，分级
30
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总 分

100